左主干病变的介入治疗ppt课件.ppt

左主干病左主干病变的介入治的介入治疗 首都医科大学附属北京安贞医院吕树铮 教授1.学学习要点要点p明确左主干病明确左主干病变介入治介入治疗的适的适应症和禁忌症；症和禁忌症；p掌握左主干病掌握左主干病变的的评价方法；价方法；p学学习左主干病左主干病变介入治介入治疗的技巧。的技巧。2.LM病病变的概念的概念p左主干病左主干病变是指左冠状是指左冠状动脉主干的病脉主干的病变，通常由，通常由动脉粥脉粥样硬化、硬化、多多发大大动脉炎、脉炎、纵隔放隔放疗或医源性所致。或医源性所致。3.LMLM病病变的特点的特点p更多的更多的纤维组织 ；p更大的更大的弹性回性回缩力。力。4.LM病病变分分类p按部位分按部位分为：开口；开口；干段干段/体部；体部；末段。末段。p按按侧支情况分支情况分为：有保有保护主干病主干病变：指以前：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通干的通畅血管血管桥或自身存在右向左的良好或自身存在右向左的良好侧支循支循环；无保无保护左主干病左主干病变：指不存在上述的移植血管：指不存在上述的移植血管桥和自身的和自身的侧支支循循环。5.分分类按部位按部位6.分分类按按侧枝枝7.有保有保护左主干病左主干病变8.无保无保护左主干病左主干病变9.无保无保护左主干（左主干（ULMCAULMCA）病）病变的特点的特点 p无保无保护左主干血流被阻断，后果左主干血流被阻断，后果严重，将易出重，将易出现严重的心肌缺重的心肌缺血并血并发症，如室症，如室颤、心、心脏骤停或心源性休克；停或心源性休克；p主干开口病主干开口病变斑斑块多延多延续至主至主动脉壁，具脉壁，具备所有开口病所有开口病变的特的特点，富含点，富含弹性性纤维；p左主干左主干远端病端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变，具具备所有分叉病所有分叉病变的特点；的特点；p左主干病左主干病变具有血管腔径具有血管腔径较大、病大、病变长度度较短及短及较少扭曲的特少扭曲的特征；征；p开口病开口病变及分叉病及分叉病变比例比例较高。高。10.ULMCAULMCA不同治不同治疗方法的方法的临床床疗效效评价价 11.冠状冠状动脉旁路移植脉旁路移植术（CABGCABG）p八十年代初，冠脉搭八十年代初，冠脉搭桥术以其以其显著改善病人的生存率而成著改善病人的生存率而成为ULMCAULMCA病人的首病人的首选治治疗手段；手段；p与与药物治物治疗相比，明相比，明显降低无保降低无保护左主干病左主干病变病人的死亡率。病人的死亡率。12.单纯球囊成形球囊成形术 （PTCAPTCA）p一般一般认为，ULMCAULMCA病病变以其管腔大、短病以其管腔大、短病变及少扭曲等特征及少扭曲等特征应是是PTCAPTCA术的良好适的良好适应症；症；p研究研究结果表明果表明单纯球囊成形球囊成形术早期死亡率高、操作并早期死亡率高、操作并发症症较多、多、远期期预后后较差；差；p美国心美国心脏学会将无保学会将无保护左主干病左主干病变指定指定为球囊成形球囊成形术的的绝对禁禁忌症。忌症。13.单纯球囊成形球囊成形术 （PTCAPTCA）pKeefeKeefe等于等于19891989年年报道道127127例例ULMCAULMCA病人的近期和病人的近期和远期期疗效，其中效，其中3333例例择期的期的ULMCAULMCA病人病人术中死亡率中死亡率为9.1%9.1%，随，随访2020个月的死亡率个月的死亡率达达65%65%，表明其早期死亡率高、操作并，表明其早期死亡率高、操作并发症症较多、多、远期期预后后较差。差。14.冠脉内支架冠脉内支架术 p无保无保护左主干病左主干病变选择性支架性支架术可以减少球囊可以减少球囊扩张后血管急性后血管急性闭塞的危塞的危险性、增加性、增加术后即刻后即刻获得管径且降低再狭窄率；得管径且降低再狭窄率；p研究研究显示介入治示介入治疗在多数情况下可达到在多数情况下可达到CABGCABG同同样的效果，的效果，药物物洗脱支架的出洗脱支架的出现明明显的降低了介入的降低了介入术后再狭窄率和靶血管重建后再狭窄率和靶血管重建率；率；p多多项研究研究结果表明，外科搭果表明，外科搭桥高高风险病人的支架病人的支架术后死亡率明后死亡率明显高于外科低高于外科低风险病人。外科高病人。外科高风险病人：年病人：年龄7575岁；LVEF40%LVEF40%；肾功能衰竭；阻塞性肺病。功能衰竭；阻塞性肺病。15.左主干病左主干病变PCIPCI：PTCAPTCA、BMSBMS与与DESDES评价价pPTCA 左主干病左主干病变为PTCAPTCA的禁忌的禁忌证；pBMS 适合适合CABGCABG的的严重左主干病重左主干病变为PCIPCI的的类适适应证；pDES 左主干病左主干病变仍仍应首首选CABGCABG，高危无保，高危无保护左主干只有在没有其左主干只有在没有其他治他治疗选项时才能才能选择DESDES（a/Ca/C）。）。16.左主干病左主干病变PCIPCI：ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC指南指南指南指南临床床/重建方式重建方式适适应证/证据据2001 ACC/AHA PCI2001 ACC/AHA PCI指南指南SAPSAPUA/NSTEMIUA/NSTEMIIII/BIII/B2002 ACC/AHA UA/NSTEMI2002 ACC/AHA UA/NSTEMI适合适合CABGCABG者者不适合不适合CABGCABG者者III/BIII/BIIb/CIIb/C2002 ACC/AHA Stable-CAD2002 ACC/AHA Stable-CAD不适合不适合CABGCABG者者适合适合CABGCABG者者IIb/CIIb/CIII/BIII/B2004 ACC/AHA STEMI2004 ACC/AHA STEMI急急诊CABGCABG年年龄大于大于7575岁者者年年龄小于小于7575岁者者心梗后心梗后择期期CABGCABGIIa/BIIa/BI/BI/BI/AI/A2005 ESC PCI2005 ESC PCI不适合不适合CABGCABG者者置入置入DESDESIIb/CIIb/CIIa/CIIa/C17.实践践DES in LM Registries作者作者ParkChieffoValgimigli例数1028595(12例心源性休克)入选标准适合的解剖适合的解剖&CABG禁忌与外科医生协商排除标准EF40%；AMIAMI连续入选择期/急诊择期择期择期&急诊EF(%)60.451.141无保护比例(%)10010084开口&体部/分叉(%)29/7119/8135/65院内事件心源性死亡(%)0010.5 支架血栓(%)0-0 QMI(%)004长期随访时间1年6月16月 心源性死亡(%)03.510.5 MI(%)014 TLR(%)214.16(均为分叉病变）无事件生存率(%)9875.37618.实践践ACC-NCDRP0.0001P0.00012002至2004年美国无保护LM；N=32562 Catheter Cardiovasc Interv.2006;68:867-87219.实践SYNTAXEur J Cardiothorac Surg.2006;29:486-491104个中心04年3个月中3VD&LM；N=12072 20.LM PCI所面所面临的的问题p缺乏缺乏RCT研究；研究；p缺乏缺乏长期随期随访结果；果；pLM分叉病分叉病变PCI效果不效果不满意（意（LCX开口再狭窄率高）；开口再狭窄率高）；p器材受限（大直径的支架）；器材受限（大直径的支架）；p21.左主干病左主干病变介入治介入治疗的的适适应症和禁忌症症和禁忌症 22.有保有保护左主干病左主干病变 p有保有保护左主干病左主干病变由于存在由于存在桥血管或血管或侧支血管的保支血管的保护，其介入，其介入治治疗适适应症和禁忌症等同于其它非左主干病症和禁忌症等同于其它非左主干病变。23.无保无保护左主干病左主干病变适适应症症p左心功能好且左主干病左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架解剖位置适合支架术者，如开口和干者，如开口和干段病段病变；p左心功能好，病左心功能好，病变累累积左主干左主干远端（分叉病端（分叉病变），但其中一支），但其中一支发育育细小或小或闭塞；塞；p急急诊临床情况如急性左主干床情况如急性左主干闭塞；塞；p由于由于进展性慢性阻塞性肺疾病或展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能功能严重衰竭而不能耐受外重衰竭而不能耐受外科手科手术或外科手或外科手术高危病人；高危病人；p合并左主干的多支血管弥漫病合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植而解剖部位不适合移植桥吻合吻合的病人。的病人。24.无保无保护左主干病左主干病变相相对禁忌症禁忌症p左心功能差（左心功能差（LVEF40%LVEF40%）；）；p合并多支血管弥漫病合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心功能且左心功能差；差；p右冠脉右冠脉闭塞；塞；p血管血管严重重钙化的左主干病化的左主干病变；p左主干短（左主干短（8mm40%LVEF40%，分叉病，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范且其中一支血管粗大、供血范围广。广。25.左主干病左主干病变理想的暴露体位理想的暴露体位 26.左主干开口左主干开口 27.左主干开口左主干开口p通常在通常在头位位显示更清楚，根据在左示更清楚，根据在左窦内开口位置内开口位置选择左右前斜左右前斜和正位投照，尤其是短和正位投照，尤其是短LMLM；pLMLM开口病开口病变是最危是最危险的病的病变，也是最容易被忽，也是最容易被忽视的病的病变；p在左冠脉造影在左冠脉造影时应首先首先观察察该部位情况，如部位情况，如发现病病变更更应轻柔柔操作并尽快操作并尽快结束造影。束造影。28.LMLM体部体部/干段干段29.LMLM体部体部/干段干段p根据根据动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块负荷情况和冠状荷情况和冠状动脉走形在脉走形在头位和足位位和足位均可清楚暴露均可清楚暴露该部位病部位病变；p相相对左主干开口，体部病左主干开口，体部病变是是较容易容易显示和示和发现的。的。30.LMLM末端末端31.LMLM末端末端p左主干末端病左主干末端病变往往累及前降支和回旋支开口，通常在足位会往往累及前降支和回旋支开口，通常在足位会显示更加清楚；示更加清楚；p蜘蛛位蜘蛛位仅能清楚能清楚显示主干末端三分叉部位，而前降支和回旋支示主干末端三分叉部位，而前降支和回旋支近段在此位置上是短近段在此位置上是短缩的，如上述位置均受累，在右前斜足位的，如上述位置均受累，在右前斜足位应该能充分能充分显示整个病示整个病变情况。情况。32.器械器械选择及手及手术技巧技巧 33.手手术路径路径与与选择的器械大小及病的器械大小及病变特点有关特点有关 p尽量采用股尽量采用股动脉路径：脉路径：操作操作简单、迅速，血管、迅速，血管较少少痉挛、变异，可保异，可保证手手术顺利、利、快速完成；快速完成；一旦需要更一旦需要更换特殊器械可不受特殊器械可不受导管和路径的限制。管和路径的限制。p如股如股动脉入路困脉入路困难也可也可选则桡动脉或肱脉或肱动脉入路。但当病脉入路。但当病变累累及左主干分叉及左主干分叉时，桡动脉入路将会使介入手脉入路将会使介入手术受到很大限制。受到很大限制。34.导引引导管管 不影响冠脉灌注、避免不影响冠脉灌注、避免损伤血管血管为原原则p左主干开口、干段病左主干开口、干段病变：需：需较好支持力、不影响血管好支持力、不影响血管远端灌注端灌注的的导引引导管，我管，我们的的经验是常是常规选择短短头的的导引引导管。如管。如JL STJL ST。大腔的大腔的6F6F导管管虽然可不阻塞左主干开口，但更容易深插、然可不阻塞左主干开口，但更容易深插、损伤开口斑开口斑块，还有有遗漏开口狭窄的可能；而且漏开口狭窄的可能；而且较软，当，当导管撤离管撤离时提供的支持力差。不要使用易深插的提供的支持力差。不要使用易深插的AmplatzAmplatz左左导引引导管，避管，避免免损伤血管；血管；p左主干分叉病左主干分叉病变：常需双球囊：常需双球囊对吻技吻技术，或斑，或斑块旋切旋切术的的应用，用，因此推荐使用因此推荐使用7F7F导引引导管，以减少由于腔径勉管，以减少由于腔径勉强通通过双球囊或双球囊或旋切器械，而造成手旋切器械，而造成手术当中操作的当中操作的风险。多。多选用支持力好的用支持力好的VodaVoda、XB XB、EBUEBU等等导引引导管。管。35.导引引导丝良好地支持良好地支持p一般不十分重要，但尽量使用尖端柔一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的的导丝以避免以避免损伤主干主干斑斑块，尤其是易，尤其是易损斑斑块；如；如BMWBMW、ATWATW、Stablizer SupersoftStablizer Supersoft等；等；p对于开口病于开口病变，由于操作中常需将，由于操作中常需将导管撤离左冠脉开口，一般管撤离左冠脉开口，一般选择支持力支持力较高的高的导引引钢丝；p如如为旋磨后旋磨后拟植入支架，需更植入支架，需更换支持力好的支持力好的导引引导丝。36.球囊球囊充分充分预扩张 p一般不推荐直接支架一般不推荐直接支架术，除非病，除非病变经仔仔细观察除外察除外钙化。省略化。省略预扩张可能增加支架不能充分可能增加支架不能充分释放的手放的手术风险，影响支架，影响支架术后后的即刻最小腔径，造成支架的即刻最小腔径，造成支架贴壁不良；壁不良；p预扩张均均选用直径用直径为2.5mm2.5mm的半的半顺应性球囊，性球囊，扩张的的时间1010秒，秒，压力力6atm-8atm6atm-8atm；不宜高；不宜高压，防止造成内膜撕裂等急性缺血并，防止造成内膜撕裂等急性缺血并发症；症；p如果病如果病变为严重重钙化，可先旋磨，再化，可先旋磨，再扩张，再植入支架，以减，再植入支架，以减少少术后后亚急性血栓的急性血栓的发生。生。37.支架支架良好的支撑良好的支撑p植入支架的植入支架的时间10s7575岁；p左心功能不全，左心功能不全，LVEF40%LVEF40%；p严重重钙化；化；p左主干分叉病左主干分叉病变；p术者者经验。45.术前、前、术后后处理理 46.术前前术后后处理理p阿司匹林和阿司匹林和氯吡格雷血小板治吡格雷血小板治疗；p监测血小板聚集率；血小板聚集率；p定期随定期随诊；p6 6个月复个月复查造影。造影。47.病例及病例病例及病例讨论 48.病例病例1 1 p男性，男性，5454岁，快步行走，快步行走10001000米胸痛、胸米胸痛、胸闷1 1月入院。既往月入院。既往HBPHBP病病史史1010年，口服年，口服药物治物治疗。吸烟。吸烟1 1包包/日。日。实验室室检查:TRIG:TRIG 275mg/dl;TCHO 308mg/dl275mg/dl;TCHO 308mg/dl。LVEF65LVEF65。49.病例病例1 1 LMLM体部局限病体部局限病变，狭窄，狭窄9090 50.病例病例1 16F JL4STSupersoftBX Sonic 4.08mm 51.病例病例1 1手手术技巧提示技巧提示p选择短短头导引引导管是管是为了避免了避免导引引导管插入管插入过深，造成嵌深，造成嵌顿或或左主干左主干夹层；pLMLM支架支架应选择支撑力好的管状雕刻支架，而不支撑力好的管状雕刻支架，而不应选择柔柔软支撑支撑力差的力差的缠绕支架；支架；pLMLM体部支架定位以不影响体部支架定位以不影响LMLM远端三分叉和端三分叉和LMLM开口并完全覆盖病开口并完全覆盖病变为宜；宜；p支架支架释放放应采取短采取短暂高高压力力释放。放。释放放时应同同时推注造影推注造影剂，判断支架判断支架释放直径与参考血管直径是否相匹配。如小于参考血放直径与参考血管直径是否相匹配。如小于参考血管直径，管直径，应增大增大压力直至两者相匹配；力直至两者相匹配；p压力力泵内造影内造影剂应经过1:11:1（造影（造影剂:水）的稀水）的稀释，使，使扩张后后球囊能球囊能够迅速回迅速回缩，减少，减少对血流的影响；血流的影响；p必要必要时可可应用用IVUSIVUS指指导支架支架释放，放，务必使支架必使支架贴壁良好。壁良好。52.病例病例2 2p女性，女性，6666岁。步行。步行500500米或上米或上3 34 4层楼后胸骨后楼后胸骨后紧缩样痛，伴胸痛，伴胸 闷、憋气、憋气5 5月，休息月，休息2 2分分钟缓解。近解。近1 1周症状周症状发作作频繁，多于安静繁，多于安静状状态下下发病，程度加重，硝酸甘油病，程度加重，硝酸甘油2020分分钟缓解。既往解。既往HBPHBP病史病史2020年，年，间断断药物治物治疗。实验室室检查正常。正常。LVEF63LVEF63。53.病例病例2 2LMLM开口开口9090狭窄，狭窄，LCXLCX远段段6060狭窄狭窄 54.病例病例2 26F JL4ST6F JL4STSupersoft Supersoft Larus 2.010mmLarus 2.010mm 55.病例病例2 2Cypher 3.013 mmCypher 3.013 mm 56.病例病例2 2手手术技巧提示技巧提示p造影造影发现LMLM开口病开口病变后后应在清楚暴露病在清楚暴露病变的前提下尽快的前提下尽快结束造影；束造影；p术前前应先将球囊和支架先将球囊和支架选好好备用；用；p应尽量使用短尽量使用短头带侧孔的孔的导引引导管，或将管，或将导引引导管置入管置入LMLM开口外，开口外，导丝悬空空进入左冠内（要求入左冠内（要求较高的手高的手术技巧）；技巧）；p球囊定位球囊定位应突出突出LMLM开口开口1-2mm1-2mm；p支架定位支架定位应选择LMLM开口的切开口的切线位。支架到位后，支架近端位。支架到位后，支架近端“markmark”应距离距离导引引导管管头端端2-3mm2-3mm，锁死死“Y Y”接接头，使支架和，使支架和导引引导管同管同步运步运动，回撤，回撤导引引导管将支架定位于突出管将支架定位于突出LMLM开口开口1-2mm1-2mm的位置上，高的位置上，高压力短力短暂释放；放；p支架支架释放同放同时推注造影推注造影剂，如有造影，如有造影剂进入支架球囊和入支架球囊和LMLM血管壁之血管壁之间的的缝隙，隙，则应增大增大扩张压力，或稍稍回撤球囊力，或稍稍回撤球囊进行高行高压后后扩张；p由于支架突出于由于支架突出于LMLM开口，支架开口，支架释放后放后导引引导管很管很难再次到位。支架再次到位。支架释放后先将支架囊留于冠脉内，借支架囊放后先将支架囊留于冠脉内，借支架囊“坐坐”好好导引引导管后，再管后，再将支架囊退出，将支架囊退出，进行造影明确行造影明确术后效果；后效果；p如果如果LMLM开口病开口病变合并合并LADLAD和和/或或LCXLCX的复的复杂病病变，手，手术风险大，大，应尽量尽量选则搭搭桥。57.病例病例3 3：患者男性，患者男性，7272岁，不，不稳定心定心绞痛；既痛；既往无高血往无高血压和糖尿病史。和糖尿病史。冠脉造影冠脉造影结果：左主干果：左主干远端狭窄端狭窄90%90%，累及左前降，累及左前降支和左回旋支开口；前降支和左回旋支开口；前降支开口狭窄支开口狭窄95%95%，近中段，近中段弥漫弥漫长病病变伴重度伴重度钙化，化，最狭窄最狭窄处达达90%90%；回旋支；回旋支开口狭窄开口狭窄80%80%，回旋支中，回旋支中段狭窄段狭窄60%60%58.病例病例3 3旋磨旋磨头在在LADLAD内高内高频旋磨旋磨 Maverick 1.5mm20 mmMaverick 1.5mm20 mm和和Hayate Hayate 2.5mm20 mm2.5mm20 mm球囊逐段球囊逐段扩张前降支前降支 59.病例病例3 3于前降支中段和于前降支中段和远段分段分别植入植入TAXUS 2.5mm24 mmTAXUS 2.5mm24 mm和和TAXUS TAXUS 2.75mm24 mm2.75mm24 mm支架支架 用用Crushing Crushing 技技术，于回旋支近端植入，于回旋支近端植入TAXUS 3.0mm12 mmTAXUS 3.0mm12 mm支架，于左主干支架，于左主干远端植入端植入TAXUS 3.5mm24 mmTAXUS 3.5mm24 mm支架支架 60.病例病例3 3左主干左主干远端端TAXUS 3.5mm24 mmTAXUS 3.5mm24 mm支架支架扩张 PCIPCI后最后最终造影造影结果果 61.目前的目前的问题及建及建议 p对于存在冠脉旁路移植于存在冠脉旁路移植术禁忌症、拒禁忌症、拒绝外科治外科治疗或或经严格格选择的左心功能正常的无保的左心功能正常的无保护左主干狭窄的病人，冠脉支架植入左主干狭窄的病人，冠脉支架植入术是一种有是一种有较理想理想结果的治果的治疗方案。方案。p在在药物洗脱支架出物洗脱支架出现以前以前,左主干病左主干病变被被认为是介入治是介入治疗的禁忌的禁忌,而将冠脉搭而将冠脉搭桥术作作为这类病人的首病人的首选。但自从。但自从药物洗脱支架广物洗脱支架广泛泛应用以来用以来,对于无保于无保护左主干病左主干病变,介入治介入治疗也取得了一定治也取得了一定治疗效果。效果。现在左主干病在左主干病变不再是介入治不再是介入治疗的禁忌的禁忌证，但是，但是选择左主干病左主干病变置入支架一定要慎重。置入支架一定要慎重。p处理左主干病理左主干病变,对介入医介入医师的技的技术要求比要求比较高高,不是所有的介不是所有的介入医入医师都可以都可以进行左主干病行左主干病变的支架治的支架治疗。所以。所以,选择合适的病合适的病例很重要例很重要,同同时还要有外科支持。要有外科支持。62.箴言箴言p地上本没有路，走的人多了，也便有了路；地上本没有路，走的人多了，也便有了路；p股市有股市有风险，投，投资需需谨慎。慎。63.Thank youThank you64.郑州电机维修 http:/ 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