第46章-胰腺疾病ppt课件.ppt

胰腺疾病教学大纲重点内容1.急性胰腺炎的临床表现、临床分型、临床分期、局部并发症和治疗；2.胰腺假性囊肿的治疗；3.胰腺癌的临床表现、诊断和治疗。4慢性胰腺炎的诊断和治疗；5.胰腺内分泌肿瘤的分型及诊断。第一节急性胰腺炎定义 急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，在不同的病理阶段，可不同程度地波及邻近组织和其它脏器系统。n胆道结石n酒精n高脂血症n高钙血症n感染n创伤外伤手术ERCPn胆、胰管梗阻胆道蛔虫肿瘤胰腺分裂畸形十二指肠乳头狭窄n药物n缺血休克心肺血循环短路动脉性栓子血管炎n遗传性n混合型-两个以上的致病因素存在n特发性-原因尚未确定胆道疾病：共同通道学说解剖78%其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸急性胰腺炎的致病病因学说胆道疾病：共同通道学说解剖78%其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸急性胰腺炎的致病病因学说酒精直接直接：损伤胰腺间接间接：胰腺分泌致压力增高括约肌痉挛致压力增高蛋白栓子二者均致胰管破裂胰蛋白酶进入组织，酶原被胶原酶激活，引起一系列酶的激活,产生自体消化。酒精致病学说发病机制提前激活酶损害胰腺酶局部损害坏死、脓肿出血、穿孔全身脏器损害死亡死亡+细胞因子多器官功能障碍（胰蛋白酶）（胰脂肪酶）（弹力蛋白酶）（磷脂酶A2）（激肽）致病因素休克休克病理分型水肿型出血坏死型间质水肿型胰腺炎坏死型胰腺炎无菌性坏死感染性坏死急性期后胰腺假性囊肿胰腺脓肿临临 床床 表表 现现 腹痛、腹胀、恶心呕吐腹膜炎体征消化道出血、休克、黄疸、发热Gray-TurnerGray-Turner征、征、CullenCullen征征 Gray-TurnerGray-Turner征征发生率约发生率约3%3%，为重症急性胰，为重症急性胰腺炎的表现腺炎的表现严重腹胀严重腹胀-腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症诊断诊断 临床表现临床表现(症状与体征）症状与体征）n腹痛n腹胀n恶心、呕吐n发热n腹部及腰部体征n黄疸n休克表现实验室检查血淀粉酶尿淀粉酶血淀粉酶同工酶淀粉酶/肌苷清除率血象增高血钙降低血糖增高严重程度诊断淀粉酶的变化规律 血淀粉酶 312小时始升高，2448小时达高峰，25天后正常尿淀粉酶 1224小时始升高，持续12周。淀粉酶的高低并不一定反应疾病的严重度。血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。可引起血和尿淀粉酶升高的各种原因可引起血和尿淀粉酶升高的各种原因一、胰腺疾病 1.胰腺炎 4.巨淀粉酶血症 (1)急性胰腺炎 5.烧伤、电击伤 (2)慢性胰腺炎、胰管堵塞 6.糖尿病酮症酸中毒 (3)胰腺炎的并发症 7.妊娠 胰腺假性囊肿 8.肾移植 胰源性腹水 9.脑外伤 胰腺脓肿 10.药物影响 2.胰腺外伤 3.胰腺癌 三、其他腹部疾病二、非胰腺疾病 1.胆道疾病 1.肾功能不全 胆囊炎 2.腮腺病变 胆石症 腮腺炎 2.消化性溃疡穿孔 腮腺结石，腮腺管梗阻 3.肠梗阻 放射性涎腺炎 4.异位妊娠破裂 颌面部手术后 5.腹膜炎 3.肿瘤性高淀粉酶血症 6.动脉瘤 肺癌 7.慢性肝病 食管癌 8.手术后高淀粉酶血症 乳腺癌和卵巢癌 诊断性穿刺方法意义1排除其它急腹症：胆汁或胃肠内容物2诊断：血性（红葡萄酒色或咖啡色）淀粉酶涂片查细菌、细胞影像学诊断腹部x片超声诊断CTMRI正常胰腺与其他比邻器官的平面解剖图正常胰腺与其他比邻器官的平面解剖图正常胰腺的正常胰腺的CTCT图像图像急性胰腺炎的急性胰腺炎的CTCT图像图像急性胰腺炎的急性胰腺炎的CTCT图像图像急性胰腺炎后胰周脓肿形成急性胰腺炎后胰周脓肿形成治疗非手术治疗手术治疗非手术治疗非手术治疗是治疗的主要手段，几乎所有的轻型和70%80%重型可以用非手术治疗治愈。非手术治疗措施包括西医和中医的综合性治疗措施。监护胰腺“休息”的措施禁食、禁水、胃肠减压水、电解质平衡防治胰周感染营养支持腹腔灌洗对症处理中医汤药（柴芩承气汤等）胃管注入或灌肠中药静脉制剂（生脉注射液等）外敷药物（如六合丹等）西医中医手术指征1.非手术治疗，病情恶化。2.胰腺和胰周组织继发感染或形成胰腺脓肿。3.出现了需要外科处理的并发症，如消化道瘘、腹腔或大出血等。4.出现间隔室综合症。5.暴发性胰腺炎。6.不能排除其它急腹症时。手术方式1.规则性胰腺切除术（已少用）2.坏死组织清除、胰周引流术（1）网膜囊引流术（2）开放引流术（3）后上腰腹膜后引流术3.并发症的手术：肠造瘘术假性囊肿内、外引流术 网膜囊引流术开放引流术 经后上腰腹膜后引流术经后上腰腹膜后引流术第二节第二节慢性胰腺炎慢性胰腺炎 其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。病因慢性胰腺炎最常见原因为过多饮酒，特别是在西方国家。在我国胆道疾病为主要病因之一。病理胰腺缩小变硬呈管状，胰管狭窄伴节段性扩张，其内可有胰石形成，也可有囊肿形成。组织学表现为胰腺组织的不可逆破坏，如腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙化和导管狭窄。临床表现腹痛：反复发作伴血清淀粉酶和脂肪酶升高体重下降后期可能出现内分泌功能不足（糖尿病）和外分泌功能不足（脂肪泻）诊断CT:可见胰腺实质钙化，结节状，密度不均，假囊肿形成或胰管扩张等。ERCP:可见胰管扩张，平时见不到的、级小分支也显影，显示主胰管多处狭窄伴窄后扩张，结石影，也可见假囊肿形成。慢性胰腺炎的临床症状慢性胰腺炎的临床症状-特征性疼痛-消化不良症状（服用消化酶可以改善临床症状）-血浆胰蛋白酶或粪便弹力蛋白酶水平异常筛选试验筛选试验腐部X光平片、腹部B超腹部CT（+ERCP）功能试验 慢慢性性胰胰腺腺炎炎功能低下功能低下 临床再评估（临床再评估（3 36 6月）月）其他问题其他问题？CT显示胰腺导管扩张和结石治疗镇痛饮食疗法糖尿病者，应用饮食控制，控制血糖营养支持 主要目的在于控制腹痛，处理内分泌和外分泌不足。非手术治疗包括：外科手术目的是缓解疼痛和去除并发症如胆道梗阻等，主要有引流术和切除术引流术胰管纵行切开减压胰肠侧侧吻合术胰十二指肠切除术保留十二指肠的胰头切除术胰体尾或胰尾切除术切除术胰管切开减压和取石、胰肠吻合术胰管切开减压和取石、胰肠吻合术保留十二指肠的胰头切除术保留十二指肠的胰头切除术胰腺假性囊肿PancreaticPseudocyst概况胰腺假性囊肿是急慢性胰腺炎的并发症。胰腺假性囊肿是急慢性胰腺炎的并发症。少数是由外伤或其他原因所引起。少数是由外伤或其他原因所引起。胰胰腺腺假假性性囊囊肿肿的的形形成成是是由由于于胰胰管管破破裂裂，胰胰液液流流出出积积聚聚在在网网膜膜囊囊内内，刺刺激激周周围围组组织织及及器器官官的的腹腹膜膜形形成成纤纤维维包包膜膜，但但无无上上皮细胞，故称为假性囊肿。皮细胞，故称为假性囊肿。多位于胰体尾部。多位于胰体尾部。压迫症状。压迫症状。临床表现和诊断多继发于胰腺炎或上腹部外伤后。多继发于胰腺炎或上腹部外伤后。上上腹腹逐逐渐渐膨膨隆隆，腹腹胀胀，压压迫迫胃胃、十十二二指指肠肠引引起起恶恶心、呕吐，影响进食。心、呕吐，影响进食。在在上上腹腹部部触触及及半半球球形形、光光滑滑、不不移移动动的的肿肿物物，有有囊性感和波动。囊性感和波动。合并感染时有发热和触痛。合并感染时有发热和触痛。血清淀粉酶可升高。血清淀粉酶可升高。B超、超、CT检查可确定囊肿的部位、大小。检查可确定囊肿的部位、大小。x线钡餐检查发现胃、十二指肠、结肠受压移位。线钡餐检查发现胃、十二指肠、结肠受压移位。治 疗早期早期(6 6周周），其壁较薄或较小，一般不作手术治疗。），其壁较薄或较小，一般不作手术治疗。手术治疗指征：手术治疗指征：持续腹痛不能忍受。持续腹痛不能忍受。囊肿增大囊肿增大(6cm6cm)出现压迫症状。出现压迫症状。囊肿合并感染或出血等并发症。囊肿合并感染或出血等并发症。手术方法：手术方法：内引流术内引流术外引流术外引流术胰体尾切除术胰体尾切除术第三节胰腺癌胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤。40岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡。5年生存率仅1%3%。胰腺癌概念胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等，90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，另外还有黏液癌和腺鳞癌。最常见的部位是胰头部，称为胰头癌。发病情况胰腺癌发病率有逐年增多的趋势男性比女性多见好发部位胰头多见致病因素与年龄增长有关与富含脂肪和蛋白质饮食有关与吸烟饮酒有关与糖尿病有关与慢性胰腺炎有关组织分类胰管癌胰管上皮细胞癌，约占90腺泡细胞癌胰岛细胞癌转移和扩散途径淋巴转移癌浸润门静脉、肠系膜上静脉胰内转移跳跃式转移、多灶癌腹腔内播散性转移血行转移肝、肺、骨临床表现（不典型）腹痛上腹痛和上腹饱胀不适。黄疸黄疸出现的早晚和癌肿在胰头的部位有关。消瘦患病初期即有消瘦、乏力，体重下降。诊断实验室检查实验室检查血尿淀粉酶、肝脏功能、胰腺外分泌肿瘤标记物，如CEA、CA19-9，CA125影像诊断影像诊断BUS、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET细胞学检查细胞学检查胰液、FNA胰头癌的胰头癌的CTCT图像图像胰头癌的胰头癌的MRIMRI图像图像显示胆道和胰管梗阻显示胆道和胰管梗阻早期诊断和鉴别诊断早期诊断重视相关症状影像学和血清标志物的应用被误作下列疾病:肝炎、胰腺炎、胆石症、胃病、胃癌、肝癌治疗胰腺癌的治疗原则，仍应该提倡早期发现、早期诊断和早期手术治疗。手术切除是胰腺癌治疗的有效方法，放化疗和生物治疗是治疗的辅助方法。治疗外科手术治疗根治性切除术姑息性手术非手术治化疗和介入化疗（5-Fu,MMC,健择（氟胞苷）放疗生物治疗外科手术治疗根治性胰十二指肠切除胰头癌根治性胰体尾切除胰体尾癌姑息性胆肠短路手术、胃肠短路手术等图示保留幽门的胰十二指肠手术图示保留幽门的胰十二指肠手术图示保留幽门的胰十二指肠手术图示保留幽门的胰十二指肠手术胰十二指肠手术胰十二指肠手术胰十二指肠手术胰十二指肠手术胰十二指肠手术胰十二指肠手术胰十二指肠手术胰十二指肠手术胰十二指肠手术胰十二指肠手术现状与展望现状现状转移早、发现晚手术切除率低，根治切除率更低五年生存率018之间展望展望早期发现高危人群普查肿瘤标记物、B超、CT提高手术的根治性胰腺内分泌瘤概况胰腺内分泌来自于胰岛细胞。胰腺内分泌来自于胰岛细胞。胰岛由多种功能不同的细胞组成。胰岛由多种功能不同的细胞组成。因不同的细胞分泌不同的肽类激素而表现因不同的细胞分泌不同的肽类激素而表现不同的临床综合征。不同的临床综合征。功能性内分泌瘤根据其产生的主要激素而功能性内分泌瘤根据其产生的主要激素而命名。命名。血清激素水平正常又无临床症状的肿瘤称血清激素水平正常又无临床症状的肿瘤称为无功能性胰岛细胞瘤。为无功能性胰岛细胞瘤。概况所有胰岛内分泌瘤的光镜下表现是相似的。所有胰岛内分泌瘤的光镜下表现是相似的。常常规规组组织织学学检检查查难难于于判判定定其其生生物物学学行行为为或或内分泌的表现。内分泌的表现。免免疫疫荧荧光光技技术术和和过过氧氧化化酶酶抗抗过过氧氧化化酶酶技技术能显示肿瘤细胞内的特殊激素。术能显示肿瘤细胞内的特殊激素。根根据据局局部部浸浸润润，区区域域淋淋巴巴结结，肝肝或或远远隔隔转转移而确定其为恶性。移而确定其为恶性。胰岛素瘤Insulinoma概况胰岛素瘤是一种罕见的肿瘤。胰岛素瘤是一种罕见的肿瘤。在胰腺内分泌瘤中最常见。在胰腺内分泌瘤中最常见。95为良性。为良性。男：女约为男：女约为2：1。单发肿瘤约占单发肿瘤约占92，少数为多发。，少数为多发。分布于胰头、体、尾。分布于胰头、体、尾。肿瘤直径多在肿瘤直径多在1.02.5cm之间。之间。临床症状由胰岛细胞增生所致。临床症状由胰岛细胞增生所致。临床表现Whipple三联症三联症禁食后发生低血糖症状。禁食后发生低血糖症状。血糖水平低于血糖水平低于2.8mmol/L。给予口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解。给予口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解。临床症状临床症状 低血糖诱发儿茶酚胺释放症低血糖诱发儿茶酚胺释放症 神经性低血糖症：神经性低血糖症：常被误诊为精神病常被误诊为精神病 实验室检查反反复复测测定定空空腹腹血血糖糖可可低低至至2.2 2.2 mmol/L(40 mmol/L(40 mg/L)mg/L)以以下。下。葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验可呈低平曲线。可呈低平曲线。禁禁食食后后发发生生的的症症状状性性低低血血糖糖常常伴伴有有血血清清胰胰岛岛素素水水平升高，大于平升高，大于25 U25 Uml(ml(正常值正常值24 U/ml24 U/ml）。）。病病人人经经一一夜夜禁禁食食，胰胰岛岛素素(U(Um1)m1)血血糖糖(mg(mgd1)d1)比比值值(胰岛素释放指数胰岛素释放指数)大于大于0.4(0.4(正常值正常值0.30.3）。）。影像学检查术前术前定位诊断：定位诊断：B B超超增强增强CTCT扫描扫描MRIMRI腹腹腔腔动动脉脉造造影影：可可发发现现直直径径lcmlcm的的肿肿瘤瘤，阳阳性率为性率为7575。经经皮皮经经肝肝门门静静脉脉插插管管(PTPC)(PTPC)，分分段段取取脾脾静静脉脉血血，测测定定胰胰岛岛素素水水平平，进进行行肿肿瘤瘤定定位位诊诊断断，准准确确率率可达可达9090。术中术中B B超：简单，无创，术中定位准确。超：简单，无创，术中定位准确。治 疗胰岛素瘤一经确诊，应行手术切除肿瘤。胰岛素瘤一经确诊，应行手术切除肿瘤。术术后后残残余余肿肿瘤瘤伴伴症症状状性性低低血血糖糖不不能能控控制制时时，二二氮氮嗪嗪(diazoxide)(diazoxide)能够改善低血糖症状。能够改善低血糖症状。不不能能切切除除的的病病变变用用链链佐佐霉霉素素(strcptozotocin)(strcptozotocin)及及奥曲肽奥曲肽(octreotide)(octreotide)治疗有一定效果。治疗有一定效果。胃泌素瘤Gastrinoma概况胃胃泌泌素素瘤瘤又又称称卓卓艾艾氏氏综综合合征征(Zo11inger-Zo11inger-Ellison syndromeEllison syndrome)。是一种较常见的胰岛细胞瘤。是一种较常见的胰岛细胞瘤。约约7575的的病病人人为为单单发发肿肿瘤瘤，2525的的病病人人合合并并多多发发内内分分泌泌肿肿瘤瘤I I型型 (MENl)(MENl)(包包括括甲甲旁旁亢，胰腺内分泌瘤和垂体瘤亢，胰腺内分泌瘤和垂体瘤)。部部分分肿肿瘤瘤位位于于胰胰腺腺外外，位位于于十十二二指指肠肠粘粘膜膜下并非少见。下并非少见。超超过过6060的的病病人人因因有有转转移移而而被被诊诊断断为为恶恶性性肿瘤肿瘤。临床表现临床表现临床表现上消化道溃疡的症状上消化道溃疡的症状腹痛腹痛下述情况应疑为胃泌素瘤而需进一步检查确诊：下述情况应疑为胃泌素瘤而需进一步检查确诊：溃疡病手术后复发溃疡病手术后复发溃疡病伴腹泻并大量胃酸分泌溃疡病伴腹泻并大量胃酸分泌溃疡病伴高钙血症溃疡病伴高钙血症多发溃疡或远端十二指肠、近端空肠溃疡多发溃疡或远端十二指肠、近端空肠溃疡MENlMENl病人及有多发性内分泌肿瘤家族史等病人及有多发性内分泌肿瘤家族史等实验室检查胃胃酸酸分分析析在在无无胃胃手手术术史史者者，BAOBAO超超过过15mmol/h15mmol/h，溃溃疡疡病病胃胃大大部部切切除除术术后后病病人人BAOBAO超超过过5mmol/h 5mmol/h，BAO/AMOBAO/AMO0.60.6时支持本病诊断。时支持本病诊断。促促胃胃液液素素水水平平测测定定，当当病病人人有有高高胃胃酸酸分分泌泌或或溃溃疡疡病病，其其空空腹腹血血清清胃胃泌泌素素超超过过1000pg1000pgml(ml(正正常常值值100-200Pg100-200Pgm1)m1)可可确确定定诊诊断断。大大多多数数病病人人血血清清胃胃泌素为泌素为200-1000pg200-1000pgmlml。促促胰胰液液素素刺刺激激试试验验，当当胃胃泌泌素素水水平平超超过过试试验验前前水水平，增高平，增高200pg200pgmlml可确诊本病。可确诊本病。定位诊断术前：术前：内镜超声内镜超声可发现十二指肠粘膜下肿瘤。可发现十二指肠粘膜下肿瘤。术中：术中：应应用用相相机机放放射射性性核核素素标标记记生生长长抑抑素素(123I(123IOctreotide)Octreotide)术术中中定定位位，可可100100阳性，但此方法复杂，费用高。阳性，但此方法复杂，费用高。术中术中B B超超对发现胰腺内病变效果好。对发现胰腺内病变效果好。治 疗药物治疗药物治疗 H2受体阻滞剂受体阻滞剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂手术治疗手术治疗术术中中探探查查整整个个胰胰腺腺。切切除除胰胰腺腺周周围围的的淋淋巴巴结结，送送冰冰冻冻切切片片检检查查。术术中中B B超超扫扫描有助于寻找肿瘤。描有助于寻找肿瘤。手术方法：与胰岛素瘤基本相同。手术方法：与胰岛素瘤基本相同。治 疗对对肿肿瘤瘤不不能能切切除除或或已已有有转转移移者者，缺缺乏乏有有效效治疗方法。治疗方法。合并合并MENlMENl病人应小心处理。病人应小心处理。应用奥美拉唑控制胃酸分泌。应用奥美拉唑控制胃酸分泌。甲甲状状旁旁腺腺功功能能亢亢进进者者应应首首先先进进行行手手术术治治疗。疗。常常有有多多发发的的胰胰腺腺和和(或或)十十二二指指肠肠粘粘膜膜下下肿瘤，定位诊断十分重要。肿瘤，定位诊断十分重要。少数病人可经手术治愈。少数病人可经手术治愈。ENDEND结结结结 束束束束