儿科SIRS和Sepsis的新概念和临床研究进展PPT课件.ppt

儿科SIRS与Sepsis的新概念及临床研究进展汕头大学医学院第二附属医院汕头大学医学院第二附属医院林广裕林广裕1-全全 身身 炎炎 症症 反反 应应 综综 合合 症症（systemic inflamatory response syndrome SIRS）是是1991年年美美国国胸胸科科医医师师协协会会与与危危重重病病医医学学会会（ACCP/SCCM）在在芝芝加加哥哥会会议议上上联联合合提提出出，主主要要是是指指机机体体遭遭受受严严惩惩打打击击时时出出现现的的全全身身性性炎炎症症反反应应。其其病病理理生生理理变变化化是是高高代代谢谢状状态态，大大量量炎炎症症介介质质释释放放造造成成组组织织细细胞胞损损伤伤，临临床床表表现现为为器器 官官 功功 能能 不不 全全 综综 合合 征征（Mutiple Organ Disfunction Syndrome MODS），严严重重者者可可发发展展为为多多器器官官功功能能衰衰竭竭（Mutiple Organ failure MOF）。这这一一概概念念一一经经提提出出即即获获广广泛泛认认同同，对对临临床床疾疾病病的的发发生生、发发展展以以及及诊诊断断和和治治疗方面的认识有积极意义。疗方面的认识有积极意义。2-感染感染 SIRSSepsis胰腺炎胰腺炎烧伤烧伤创伤创伤细菌细菌重症重症Sepsis感染性休克感染性休克其它其它真菌真菌病毒病毒其它其它3-器官功能障碍指标器官功能障碍指标心血管功能障碍：1h1h内静脉输入等张液体内静脉输入等张液体40ml/kg40ml/kg仍有：仍有：血压下降且血压下降且 该年龄组第该年龄组第5 5百分位或收缩压百分位或收缩压 5ug/kg min5ug/kg min或任何剂量的多巴酚丁胺、肾或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素上腺素、去甲肾上腺素 具备下列中两条具备下列中两条 不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失5.0mEq/L5.0mEq/L 动脉血乳酸增加动脉血乳酸增加:为正常上限的两倍为正常上限的两倍 无尿无尿:尿量尿量0.5ml/(kg h)5s:5s 中心与周围温差中心与周围温差334-器官功能障碍指标器官功能障碍指标呼吸:PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg,65torr PaCO265torr或超过基线或超过基线20mmHg20mmHg以上以上 证明需要高氧或证明需要高氧或FiO20.5FiO20.5始能维持氧饱和度始能维持氧饱和度92%92%需紧急侵入或非侵入性机械通气需紧急侵入或非侵入性机械通气5-器官功能障碍指标器官功能障碍指标神经神经:Glasgow昏迷评分11精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分从基线下降3分6-器官功能障碍指标器官功能障碍指标血液血液:血小板计数2(标准化的PT)7-器官功能障碍指标器官功能障碍指标肾脏肾脏:血清肌酐为各年龄组正常值上限的2倍及以上或较基线增加2倍8-器官功能障碍指标器官功能障碍指标肝脏肝脏:总胆4mg/dl(新生儿不适用)ALT2倍于同年龄正常值上限9-SIRS/Sepsis严重严重Sepsis/感染性休克感染性休克MODS死亡死亡10-据统计，全世界每天约有据统计，全世界每天约有1400人死于人死于脓毒症，在美国脓毒症和继而发生脓毒症，在美国脓毒症和继而发生的多器官功能障碍综合征的多器官功能障碍综合征（MODS）患者每年有）患者每年有75万，其中万，其中超过超过22.5万人因此而死亡万人因此而死亡,欧洲每年欧洲每年有有15万人死于脓毒症万人死于脓毒症,我国估计每年我国估计每年患者超过患者超过300万万,死亡超过死亡超过100万万,脓毒脓毒症的病死率平均高达症的病死率平均高达40%。11-重度脓毒症，美国平均每年死于脓重度脓毒症，美国平均每年死于脓毒症的儿童约毒症的儿童约4400人，消耗资源达人，消耗资源达17亿美元。若以此数推及我国，我亿美元。若以此数推及我国，我国每年死于脓毒症的儿童应达国每年死于脓毒症的儿童应达26000人以上，考虑到我国儿科危人以上，考虑到我国儿科危重症治疗现状和技术水平，实际可重症治疗现状和技术水平，实际可能会更多。能会更多。12-包括包括SARS和人禽流感等重要和人禽流感等重要传染病，其病发机理也与传染病，其病发机理也与SIRS及及Sepsis密切相关。密切相关。13-关于Sepsis的中文翻译1、败血症、败血症2、脓毒症、脓毒症3、脓毒病、脓毒病 4、感染中毒症、感染中毒症14-病因病因1、感感染染：感感染染是是儿儿科科SIRS的的主主要要病病因因。各种病原微生物的感染均可引发各种病原微生物的感染均可引发SIRS。一一些些患患者者尽尽管管临临床床上上有有典典型型的的全全身身感感染染表表现现，但但无无客客观观感感染染依依据据，既既找找不不到到感感染染病病灶灶，也也找找不不到到致致病病菌菌。近近年年，有有学学者者针针对对此此种种情情况况，提提出出“临临床床感感染染综综合合征征”（Clinical Sepsis Syndrome）的的概概念念。这这一一概概念念的的提提出对确定治疗原则有积极意义。出对确定治疗原则有积极意义。引起引起SIRS的病因主要有两大类：严重创伤和感染。的病因主要有两大类：严重创伤和感染。15-病因病因2、创创伤伤：包包括括多多发发伤伤、骨骨折折、大大面面积积烧烧伤伤、大大手手术术合合并并大大量量失失血血、低低血血容容量量性性休休克克或或延延迟迟复复苏苏。机机体体受受创创后后坏坏死死组组织织或或损损伤伤组组织织激激活活机机体体的的应应答答机机制制，大大量量炎炎症症介介质质释释放放导导致致全全身身炎炎症症反反应应。临临床床表表现现与与全全身身感感染染相相似似，但但血血中中找找不到细菌和毒素。不到细菌和毒素。16-发病机理发病机理感感染染、内内毒毒素素血血症症、组组织织创创伤伤、坏坏死死组组织织（焦焦痂痂坏坏疽疽）、缺缺血血再再灌灌注注损损伤伤等等可可引引起起SIRS。当当SIRS较较轻轻，机机体体的的防防御御保保护护机机制制可可起起保保护护作作用用，减减轻轻或或修修复复损损伤伤，但但中中、重重度度SIRS时时，病病理理生生理理变变化化可可逐逐级级放放大，反复加重组织损伤。大，反复加重组织损伤。17-1、参与炎症反应的主要炎症介质、参与炎症反应的主要炎症介质主要有下列几类：主要有下列几类：细胞因子：主要是肿瘤坏死因子（细胞因子：主要是肿瘤坏死因子（TNF）、）、白细胞介素（白细胞介素（IL）；）；INF集落刺激因子、生长因子集落刺激因子、生长因子等等 花生四烯酸代谢产物包括白三烯、前列腺素花生四烯酸代谢产物包括白三烯、前列腺素 组织胺如组织胺如5-羟色胺羟色胺 氧自由基（氧自由基（FR）包括）包括O-、H2O2、OH-发病机理发病机理18-血小板激活因子及凝血酶原血小板激活因子及凝血酶原 溶酶体酶溶酶体酶 内毒素内毒素 补体补体另另外外一一些些生生物物活活性性物物质质也也参参与与炎炎症症过过程程。如如整整 合合素素、选选择择素素和和细细胞胞内内粘粘附附分分子子等等起起炎炎症症细细胞胞协协同同作用。作用。发病机理发病机理 19-参与参与SIRS的主要促炎介质及其主要作用的主要促炎介质及其主要作用促炎介质促炎介质促炎介质促炎介质 来来来来 源源源源 主主主主 要要要要 作作作作 用用用用TNFa TNFa 巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞 活化内皮细胞、中性粒细胞及巨噬细胞、发活化内皮细胞、中性粒细胞及巨噬细胞、发活化内皮细胞、中性粒细胞及巨噬细胞、发活化内皮细胞、中性粒细胞及巨噬细胞、发热热热热IL-1 IL-1 巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞 活化内皮细胞、活化巨噬细胞、发热活化内皮细胞、活化巨噬细胞、发热活化内皮细胞、活化巨噬细胞、发热活化内皮细胞、活化巨噬细胞、发热IL-2 IL-2 淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞 活化活化活化活化T T淋巴细胞、活化巨噬细胞淋巴细胞、活化巨噬细胞淋巴细胞、活化巨噬细胞淋巴细胞、活化巨噬细胞IL-6 IL-6 巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞 活化内皮细胞、活化巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨噬细胞IL-8 IL-8 巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞 中性粒细胞趋化、释放整合素中性粒细胞趋化、释放整合素中性粒细胞趋化、释放整合素中性粒细胞趋化、释放整合素IFN IFN 巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞 活化巨噬细胞、抗病原微生物活化巨噬细胞、抗病原微生物活化巨噬细胞、抗病原微生物活化巨噬细胞、抗病原微生物LTBLTB4 4 中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞 中性粒细胞趋化中性粒细胞趋化中性粒细胞趋化中性粒细胞趋化LTCLTC4 4DD4 4E E4 4 中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞 平滑肌收缩平滑肌收缩平滑肌收缩平滑肌收缩PAF PAF 白细胞、血小板、白细胞、血小板、白细胞、血小板、白细胞、血小板、活化血小板、中性粒细胞、活化血小板、中性粒细胞、活化血小板、中性粒细胞、活化血小板、中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞巨噬细胞、内皮细胞巨噬细胞、内皮细胞巨噬细胞、内皮细胞 巨噬细胞、内皮细胞巨噬细胞、内皮细胞巨噬细胞、内皮细胞巨噬细胞、内皮细胞 AMAMS S 白细胞、内皮细胞、血小板白细胞、内皮细胞、血小板白细胞、内皮细胞、血小板白细胞、内皮细胞、血小板 促进白细胞、血小板与内皮细胞粘附促进白细胞、血小板与内皮细胞粘附促进白细胞、血小板与内皮细胞粘附促进白细胞、血小板与内皮细胞粘附活性氧活性氧活性氧活性氧 内皮细胞、中性粒细胞、吞噬细胞内皮细胞、中性粒细胞、吞噬细胞内皮细胞、中性粒细胞、吞噬细胞内皮细胞、中性粒细胞、吞噬细胞 损伤血管内皮细胞、杀灭病原微生物损伤血管内皮细胞、杀灭病原微生物损伤血管内皮细胞、杀灭病原微生物损伤血管内皮细胞、杀灭病原微生物溶酶体酶溶酶体酶溶酶体酶溶酶体酶 中性粒细胞、巨噬细胞中性粒细胞、巨噬细胞中性粒细胞、巨噬细胞中性粒细胞、巨噬细胞 损伤弹性纤维、胶原纤维损伤弹性纤维、胶原纤维损伤弹性纤维、胶原纤维损伤弹性纤维、胶原纤维TF TF 内皮细胞、单核细胞、吞噬细胞内皮细胞、单核细胞、吞噬细胞内皮细胞、单核细胞、吞噬细胞内皮细胞、单核细胞、吞噬细胞 促进凝血促进凝血促进凝血促进凝血TAXTAX2 2 血小板、巨噬细胞血小板、巨噬细胞血小板、巨噬细胞血小板、巨噬细胞 血小板聚集和活化、血管收缩血小板聚集和活化、血管收缩血小板聚集和活化、血管收缩血小板聚集和活化、血管收缩血浆源介质血浆源介质血浆源介质血浆源介质 XII XII活化血浆前体物质活化血浆前体物质活化血浆前体物质活化血浆前体物质 促进凝血、纤溶、激肽、补体活化促进凝血、纤溶、激肽、补体活化促进凝血、纤溶、激肽、补体活化促进凝血、纤溶、激肽、补体活化 20-2、炎症反应的机理、炎症反应的机理炎症反应的机理主要是严重应激状态和感染等原因造成大量的炎症介质失控释放，导致机体组织细胞的损伤发生MODS，进一步发展可发生MOF。炎症反应是一个复杂的病理生理过程。有许多问题尚待进一步研究，就目前认识而言主要有以下几方面：发病机理发病机理 21-组组织织灌灌注注不不足足，微微循循环环障障碍碍和和再再灌灌注注损损伤伤：创创伤伤、失失血血引引起起微微循循环环以以及及复复苏苏后后的的再再灌灌注注引引起起组组织织细细胞胞的的缺缺氧氧及及酸酸中中毒毒性性损损伤伤和和大大量量氧氧自自由由基基，磷磷酯酯酶酶A2激激活活产产生生的的代代谢谢产产物物花花生生四四烯烯酸酸及及其其衍衍生生物物和和吞吞噬噬细细胞胞产产生生的的TNF以以及及血血小小板板激激活活因因子子对对中中性性粒粒细细胞胞发发生生趋趋化化作作用用，使使之之游游走走至至缺缺血血部部位位粘粘附附于于血血管管内内皮皮。中中性性粒粒细细胞胞与与血血管管内内皮皮相相互互作作用用引引起起内内皮皮细细胞胞损损伤伤，微微血血栓栓形形成成及及出出血血水水肿肿并并逐逐级级放放大大引引发发广广泛泛性性炎炎症症激激活活从而引起组织损伤。从而引起组织损伤。发病机理发病机理 22-感感染染组组织织坏坏死死引引发发炎炎症症损损伤伤：全全身身性性感感染染、内内毒毒素素、组组织织创创伤伤发发炎炎和和坏坏死死组组织织（焦焦痂痂）引引发发体体内内TNF、血血小小板板激激活活因因子子等等上上述述的的炎炎症症介介质质大大量量释释放放。在在TNF的的启启动动下下，细细胞胞因因子子对对炎炎性性细细胞胞起起趋趋化化作作用用导导致致大大量量的的炎炎性性细细胞胞聚聚集集，并并与与血血管管内内皮皮相相互互作作用用，进进一一步步加加重重组组织织的的炎炎性性反反应应，使组织细胞严重损伤。使组织细胞严重损伤。发病机理发病机理 23-发病机理发病机理 单单核核吞吞噬噬细细胞胞系系统统激激活活引引起起炎炎症症反反应应：单单核核吞吞噬噬细细胞胞包包括括循循环环中中和和组组织织中中固固定定的的单单核核细细胞胞，如如肝肝脏脏枯枯否否氏氏细细胞胞、肺肺组组织织中中的的大大单单核核细细胞胞；肠肠、脾脾、淋淋巴巴结结、骨骨髓髓和和结结缔缔组组织织中中的的巨巨噬噬细细胞胞。全全身身感感染染组组织织损损伤伤等等因因素素引引起起巨巨噬噬细细胞胞激激活活，表表达达和和释释放放大大量量炎炎症症介介质质，引引发发炎炎症症反反应应，使使组织损伤。组织损伤。24-肠肠道道细细菌菌移移位位和和肠肠源源性性感感染染：当当机机体体在在创创伤伤、烧烧伤伤、休休克克、大大手手术术等等严严重重应应激激状状态态下下或或机机体体发发生生严严重重疾疾病病，全全身身机机能能状状态态较较差差的的情情况况下下，肠肠粘粘膜膜屏屏障障功功能能受受损损，肠肠内内细细菌菌通通过过受受损损的的肠肠粘粘膜膜入入侵侵肠肠外外组组织织或或进进入入血血循循环环带带往往远远处处组组织织称称为为肠肠道道细细菌菌移移位位，又又称称肠肠源源性性感感染染。肠肠内内细细菌菌产产生生内内毒毒素素亦亦可可通通过过同同样样机机理理进进入入血血流流引引起起肠肠源源性性内内毒毒素素血血症症，发发生生MODS，进进而而发发展展为为MOF。肠肠粘粘膜膜屏屏障障损损害害的的主主要要原原因因是是：肠肠缺缺血血缺缺氧氧，再再灌灌注注损损伤伤和和病病情情严严重重时时禁禁食食导导致致肠肠粘粘膜膜萎萎缩缩，屏障功能减弱。屏障功能减弱。发病机理发病机理 25-上上述述机机理理引引起起SIRS导导致致大大量量炎炎症症介介质质释释放放的的现现象象被被称称为为“炎炎症症介介质质瀑瀑布布”细细胞胞内内线线粒粒体体代代谢谢呈呈现现超超高高水水平平状状态态称称为为“呼呼吸吸爆爆发发”。因因此此，SIRS的的主主要要病病理理生生理理变变化化特特点点是是全全身身高高代代谢谢状状态态，高高动动力力循循环环，以以细细胞胞因因子子为为代代表表的的多多种种炎炎症症介介质质失失控控释释放放引引起起MODS和和MOF，而而中中性性粒粒细细胞胞内内皮皮细细胞胞相相互互作作用用导导致致组组织织损损伤伤是是SIRS引起引起MODS的共同途径。的共同途径。发病机理发病机理 26-全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)：至少出现下列四项标准的两项至少出现下列四项标准的两项至少出现下列四项标准的两项至少出现下列四项标准的两项,其中一项必须包括体温其中一项必须包括体温其中一项必须包括体温其中一项必须包括体温或白细胞计数异常或白细胞计数异常或白细胞计数异常或白细胞计数异常:n n中心温度中心温度中心温度中心温度38.538.50 0C C或或或或36 同年龄组正常值同年龄组正常值同年龄组正常值同年龄组正常值2 2个标准差以上（无外个标准差以上（无外个标准差以上（无外个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激）界刺激、慢性药物或疼痛刺激）界刺激、慢性药物或疼痛刺激）界刺激、慢性药物或疼痛刺激）或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过0.54.0h0.54.0h。或小于或小于或小于或小于1 1岁出现心动过缓，平均心率岁出现心动过缓，平均心率岁出现心动过缓，平均心率岁出现心动过缓，平均心率 各年龄组正常值各年龄组正常值各年龄组正常值各年龄组正常值2 2个标准差以上；或因急性病个标准差以上；或因急性病个标准差以上；或因急性病个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）n n白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；或未成熟嗜中性粒细胞或未成熟嗜中性粒细胞或未成熟嗜中性粒细胞或未成熟嗜中性粒细胞10%10%27-各年龄组特定生理参数和实验室变量各年龄组特定生理参数和实验室变量 年龄组年龄组 心率（次心率（次心率（次心率（次/分）分）分）分）心动过速心动过速心动过速心动过速 心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓 1 180 180 100 1 180 180 100 1 180 180 90 6 140 NA 140 NA 12 130 NA 130 NA 18 110 NA 110 NA NA NA：不适用：不适用：不适用：不适用28-各年龄组特定生理参数和实验室变量各年龄组特定生理参数和实验室变量 年龄年龄 呼吸频率（次呼吸频率（次/分）分）50 40 34 22 18 1429-各年龄组特定生理参数和实验室变量各年龄组特定生理参数和实验室变量 年龄年龄 白细胞计（白细胞计（*103 3/mm3 3）34 19.5或或5 17.5或或5 15.5或或6 13.5或或4.5 11或或4.530-各年龄组特定生理参数和实验室变量各年龄组特定生理参数和实验室变量 年龄年龄 收缩压收缩压(mmHg)1周周 65 1个月个月 75 1岁岁 94 6岁岁 100 12岁岁 105 18岁岁 11731-炎症反应综合征的诊断指征问题炎症反应综合征的诊断指征问题国国内内不不少少学学者者认认为为诊诊断断标标准准似似乎乎太太宽宽松松，其其实实这这正正是是这这一一诊诊断断标标准准的的意意义义所所在在。因因为为SIRS启启动动以以后后会会发发展展并并逐逐级级放放大大导导致致MODS，再再进进一一步步迅迅速速发发展展为为MOF。早早期期诊诊断断（标标准准宽宽松松）有有利利于于尽尽早早阻阻断断SIRS的的发发展展放放大大，减减少少MODS的的发生，预防发生，预防MOF。32-炎症反应综合征的诊断指征问题炎症反应综合征的诊断指征问题中国医科大学附属第二医院在此基础上又附加了一些项目。如：1 1、意识改变：兴奋、烦躁、嗜睡；、意识改变：兴奋、烦躁、嗜睡；2 2、少尿、少尿0.5mmol/2mmol/L2mmol/L；4 4、低氧血症：不吸氧下、低氧血症：不吸氧下PaOPaO2 26.65kPa6.65kPa或或SaOSaO2 285%6.4mmol/L6.4mmol/L；6 6、CRPCRP升高；升高；7 7、血清酶变化；、血清酶变化；8 8、炎性介质和细胞因子检测。、炎性介质和细胞因子检测。小儿急救医学小儿急救医学20002000年年1111月第月第7 7卷卷16916933-代偿性抗炎症反应综合征 代偿性抗炎症反应综合征代偿性抗炎症反应综合征（Compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS)是是Bone针针对细菌感染、创伤或休克时机体免疫对细菌感染、创伤或休克时机体免疫功能降低和感染易感性增强的内源性功能降低和感染易感性增强的内源性抗炎反应提出的一种概念。抗炎反应提出的一种概念。34-为防止过度的炎症反应对机体的损为防止过度的炎症反应对机体的损害，体内具有复杂的抗炎机制。炎害，体内具有复杂的抗炎机制。炎细胞既能产生促炎介质，也能生成细胞既能产生促炎介质，也能生成抗炎介质（抗炎介质（anti-inflammatory anti-inflammatory mediatorsmediators）。适量的抗炎介质有助）。适量的抗炎介质有助于控制炎症，但抗炎介质产生过量于控制炎症，但抗炎介质产生过量并泛滥入血，可引起代偿性抗炎反并泛滥入血，可引起代偿性抗炎反应综合征，导致免疫功能抑制，增应综合征，导致免疫功能抑制，增加对感染的易感性。加对感染的易感性。35-Sepsis 外伤外伤烧伤烧伤 其它其它SIRSMODSCARS促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质36-参与参与CARS的主要抗炎介质及其主要作用的主要抗炎介质及其主要作用抗炎介质抗炎介质抗炎介质抗炎介质 来来来来 源源源源 主主主主 要要要要 作作作作 用用用用IL-4 IL-4 巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞 抑制巨噬细胞产生细胞因子抑制巨噬细胞产生细胞因子抑制巨噬细胞产生细胞因子抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-10 ThIL-10 Th2 2巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞 抑制巨噬细胞和中性粒细胞抑制巨噬细胞和中性粒细胞抑制巨噬细胞和中性粒细胞抑制巨噬细胞和中性粒细胞 产生细胞因子产生细胞因子产生细胞因子产生细胞因子 IL-13 ThIL-13 Th2 2 抑制巨噬细胞产生细胞因子抑制巨噬细胞产生细胞因子抑制巨噬细胞产生细胞因子抑制巨噬细胞产生细胞因子PGIPGI2 2、PGEPGE2 2 内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞 刺激刺激刺激刺激IL-10IL-10、对抗、对抗、对抗、对抗TXATXA2 2Lipoxin Lipoxin 中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞 抑制抑制抑制抑制TXATXA2 2NO NO 内皮细胞、巨噬细胞内皮细胞、巨噬细胞内皮细胞、巨噬细胞内皮细胞、巨噬细胞 血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张Asnnexin-1 Asnnexin-1 细胞膜细胞膜细胞膜细胞膜 抑制磷脂酶抑制磷脂酶抑制磷脂酶抑制磷脂酶A A2 2活性、活性、活性、活性、抑制巨噬细胞活化抑制巨噬细胞活化抑制巨噬细胞活化抑制巨噬细胞活化sTNFaR sTNFaR 巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞 TNFa TNFa受体解离入血、受体解离入血、受体解离入血、受体解离入血、降低血中的降低血中的降低血中的降低血中的TNFaTNFa水平水平水平水平IL-lra IL-lra 吞噬细胞吞噬细胞吞噬细胞吞噬细胞 与与与与IL-1IL-1同源，无活性，同源，无活性，同源，无活性，同源，无活性，干扰干扰干扰干扰IL-1IL-1的作用的作用的作用的作用37-感染与非感染因子作用于机体既可产生感染与非感染因子作用于机体既可产生促炎介质又可产生抗炎介质。炎症局部促炎介质又可产生抗炎介质。炎症局部促炎介质与抗炎介质一定水平的平衡，促炎介质与抗炎介质一定水平的平衡，有助于控制炎症，维持机体稳态。炎症有助于控制炎症，维持机体稳态。炎症加重时两种介质均可泛滥入血，导致加重时两种介质均可泛滥入血，导致SIRS与与CARS。如。如 SIRS CARS，即，即SIRS占优势时，可导致细胞死亡和器官占优势时，可导致细胞死亡和器官功能障碍。如功能障碍。如CARS SIRS，即，即CARS占优势时，导致免疫功能抑制，增加对占优势时，导致免疫功能抑制，增加对感染的易感性。感染的易感性。38-当当SIRS与与CARS同时并存又相同时并存又相互加强，则会导致炎症反应互加强，则会导致炎症反应和免疫功能更为严重的紊乱，和免疫功能更为严重的紊乱，对机体产生更强的损伤，称对机体产生更强的损伤，称为混合性拮抗反应综合征为混合性拮抗反应综合征（mixed antagonist response syndrome,MARS）39-机体炎症反应和抗炎反应作为矛盾的对机体炎症反应和抗炎反应作为矛盾的对立面，常常是不平衡的，表现在立面，常常是不平衡的，表现在：SIRS CARS：细胞死亡，细胞死亡，器官功能障碍器官功能障碍；SIRS2秒44-目前特别重视补充血容量目前特别重视补充血容量n n需要量、补多少n n24h内血浆200ml/kg？n n5kg患儿24h给血浆1200ml？45-炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗 阻断炎症介质有害作用：阻断炎症介质有害作用：糖糖皮皮质质激激素素：有有较较强强的的抗抗炎炎作作用用。严严重重SIRS时时，激激素素有有阻阻止止逐逐级级放放大大，减减轻轻症症状状的的作作用。常用地塞米松用。常用地塞米松0.10.3mg/kg、ivqd；非非类类固固醇醇类类抗抗炎炎药药：如如布布洛洛芬芬、非非那那根根、前前列腺素列腺素E2等；等；鱼鱼油油中中的的W-3不不饱饱和和脂脂肪肪酸酸可可刺刺激激免免疫疫，改改善细胞介导免疫反应；善细胞介导免疫反应；46-近年来，人们试图从合成多种炎症近年来，人们试图从合成多种炎症介质拮抗剂素治疗介质拮抗剂素治疗SIRS和和MODS，希望促进希望促进SIRS与与CARS平衡，但目平衡，但目前为止，几乎所有的临床试验均已前为止，几乎所有的临床试验均已告失败。告失败。炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗郑海波，中华急诊医学杂志郑海波，中华急诊医学杂志 2004 2004；（；（1212）：）：79779747-炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗 血血液液滤滤过过或或血血浆浆转转换换，用用于于严严重重SIRS病病例例发发生生MODS或或MOF时时，可可消消除除多量炎症介质，临床效果很好；多量炎症介质，临床效果很好；已已酮酮可可可可碱碱：为为甲甲基基黄黄嘌嘌呤呤衍衍生生物物，在在感感染染性性休休克克、出出血血性性休休克克、缺缺血血再再灌灌注损伤等动物实验中能减轻器官损害。注损伤等动物实验中能减轻器官损害。48-炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗 免疫疗法免疫疗法 单克隆抗体：如抗内毒素抗体、抗单克隆抗体：如抗内毒素抗体、抗TNF抗抗体、抗体、抗IL抗体、抗粘附分子抗体、内毒素的酯多糖抗体、抗粘附分子抗体、内毒素的酯多糖（LPS）抗体等。目前临床应用的）抗体等。目前临床应用的“顺尔宁顺尔宁”为炎症为炎症介质白三烯的拮抗剂，有一定临床疗效。介质白三烯的拮抗剂，有一定临床疗效。受体拮抗剂：如受体拮抗剂：如IL-1受体拮抗剂。受体拮抗剂。免疫球蛋白：静脉丙球、新鲜冰冻血浆均免疫球蛋白：静脉丙球、新鲜冰冻血浆均含有大量的各种抗体，有利于抗感染、抗炎症介质含有大量的各种抗体，有利于抗感染、抗炎症介质作用。作用。49-炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗 提高供氧和组织氧利用能力：提高供氧和组织氧利用能力：改改善善供供氧氧：低低流流量量吸吸氧氧，加加强强心心肌肌收缩力药物，保证细胞氧容积收缩力药物，保证细胞氧容积35%。改改善善微微循循环环：尽尽早早改改善善肠肠循循环环状状态态可可减减少少MORS和和MOF的的发发生生。可可用用东东莨莨菪菪碱碱0.10.2mg/kg连连续续多多次次使使用用：适适当当使使用血管扩张剂。用血管扩张剂。50-促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质免疫平衡免疫平衡51-促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质 SIRS MODS52-抗炎介质抗炎介质 CARS MODS促炎介质促炎介质53-核因子B（nuclear factor kappa Bnuclear factor kappa B，NF BNF B）：NF B是控制炎症和免疫的主要核转是控制炎症和免疫的主要核转录因子，被称之为控制跨核膜信号转导录因子，被称之为控制跨核膜信号转导的总开关。当炎症细胞受到炎症介质的的总开关。当炎症细胞受到炎症介质的刺激活化时，刺激活化时，NF B则由胞浆进入核内，则由胞浆进入核内，进而启动自我级联放大，导致炎症细胞进而启动自我级联放大，导致炎症细胞合成和释放更多的炎症介质。合成和释放更多的炎症介质。54-一些用于治疗感Sepsis患者的II或III期随机对照临床试验的免疫治疗药物n n甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙 免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白n n杀菌的渗透性增强蛋白杀菌的渗透性增强蛋白杀菌的渗透性增强蛋白杀菌的渗透性增强蛋白 肿瘤坏死因子抗体肿瘤坏死因子抗体肿瘤坏死因子抗体肿瘤坏死因子抗体n n白细胞介素白细胞介素白细胞介素白细胞介素-1-1受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 布洛芬布洛芬布洛芬布洛芬 n n白小板活化因子拮抗剂白小板活化因子拮抗剂白小板活化因子拮抗剂白小板活化因子拮抗剂 缓激肽拮抗剂缓激肽拮抗剂缓激肽拮抗剂缓激肽拮抗剂n n可溶性肿瘤坏死因子受体抗体可溶性肿瘤坏死因子受体抗体可溶性肿瘤坏死因子受体抗体可溶性肿瘤坏死因子受体抗体 抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶IIIIIIn n活化蛋白活化蛋白活化蛋白活化蛋白C N-C N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸n n半胱氨酸前体半胱氨酸前体半胱氨酸前体半胱氨酸前体 一氧化氮合酶抑制剂一氧化氮合酶抑制剂一氧化氮合酶抑制剂一氧化氮合酶抑制剂 （L-NMMAL-NMMA）55-在ICU中正在实验的其它药物n n短效的镇静剂或止痛药短效的镇静剂或止痛药n n特异性血管活性药物特异性血管活性药物n n在神经外科或心胸外科术后、头部创伤或在神经外科或心胸外科术后、头部创伤或心肺复苏后使用的保护神经的药物心肺复苏后使用的保护神经的药物n n改善气体交换的药物改善气体交换的药物n n具有免疫调节作用抗生素具有免疫调节作用抗生素n n合成代谢激素（有些具有免疫调节作用），合成代谢激素（有些具有免疫调节作用），如能够促进康复的生长因子如能够促进康复的生长因子56-糖皮质激素糖皮质激素 糖皮质激素可阻断糖皮质激素可阻断NF B核移核移位，从而抑制位，从而抑制TNF、IL-1、IL-6、IL-8、LTS、PGS、PAF、AM等细胞因子合成和表达。等细胞因子合成和表达。57-糖皮质激素 既往使用大剂量、短疗程甲基强既往使用大剂量、短疗程甲基强的松龙（的松龙（30mg/kg，24h单次或单次或分次给药）未能改善严重分次给药）未能改善严重SepsisSepsis和感染性休克患者的存活率。近和感染性休克患者的存活率。近年使用小剂量、长疗程年使用小剂量、长疗程HC（200300mg/d，疗程，疗程5d）能显著改善患者预后。能显著改善患者预后。58-n n激素治疗：MP 1mg/kg iv drip Bid X 5d后改为 Pred 1mg/（kg.d），每3-4d减5mg，总疗程3周。n n肝素：6ug/kg 皮下注射q6h X7d 罗如平等罗如平等.Chin J Pediatr.2006.Chin J Pediatr.2006（5 5）：）：342-345342-345中国大陆首例人禽流感中国大陆首例人禽流感59-促炎介质拮抗剂的治疗促炎介质拮抗剂的治疗苯海拉明苯海拉明：拮抗组胺。：拮抗组胺。非巢体类药物（阿司匹林、消炎痛等）非巢体类药物（阿司匹林、消炎痛等）:抑制环氧合酶，减少抑制环氧合酶，减少PG生成，抑制生成，抑制NF-B跨核膜运转。跨核膜运转。纳络酮纳络酮：拮抗内啡呔：拮抗内啡呔别嘌呤醇别嘌呤醇：减少氧自由基对机体的损伤：减少氧自由基对机体的损伤布洛芬布洛芬：可阻断：可阻断TXA2合成合成,减轻减轻SIRS,有有报道静脉或灌肠给药有效。报道静脉或灌肠给药有效。60-下列药物也认为有抗炎作用下列药物也认为有抗炎作用n n肝素n n肾上腺素n n速尿n n开瑞坦n n非那跟61-布洛芬在布洛芬在SIRS中的作用中的作用1 1 通过抑制下丘脑前区前列腺素通过抑制下丘脑前区前列腺素E E生成而实现生成而实现2 2 刺激机体产生内源性的刺激机体产生内源性的“制冷原制冷原”，如，如ADHADH和黑细和黑细胞刺激素胞刺激素3 3 减少前列腺素合成，增加散热过程而退热，对产减少前列腺素合成，增加散热过程而退热，对产热过程无抑制，因此对正常体温无影响热过程无抑制，因此对正常体温无影响4 4 具有抗炎作用，使具有抗炎作用，使SIRSSIRS和和CARSCARS平衡平衡5 5 为环氧化酶抑制剂，可抑制花生四烯酸代谢成前为环氧化酶抑制剂，可抑制花生四烯酸代谢成前列腺列腺E2，又可抑制，又可抑制TNF-aTNF-a等的释放，降低机体代等的释放，降低机体代谢率谢率 楼雁楼雁 实用儿科临床杂志实用儿科临床杂志 2005 2005（1212）12451245页页62-顺尔宁顺尔宁通过拮抗半胱氨酰白三烯，从而减少TH2类细胞因子（IL-3.4.5.13、GM-CSF）与非TH2类细胞因子（NO、Eotaxin、TNF-、Proteases、Superovide radicals）的合成与表达。63-抗生素 -内酰胺类抗生素较其内酰胺类抗生素较其它抗菌药物更易诱导它抗菌药物更易诱导LPS的释放，加重的释放，加重SIRS及及Sepsis的病理生理过的病理生理过程。程。64-抗生素 某些抗生素如多粘菌素某些抗生素如多粘菌素B和氨和氨基糖苷类、基糖苷类、万古霉素万古霉素、替考、替考拉宁等能部分中和拉宁等能部分中和LPS（内（内毒素），减少毒素），减少IL-1、IL-8、TNFa的产生和释放，有助于的产生和释放，有助于减轻减轻SIRS与与Sepsis。65-IVIG IVIG能中和超抗原和细菌毒素，能中和超抗原和细菌毒素，拮抗细胞因子及抗独特型效应，阻拮抗细胞因子及抗独特型效应，阻断断Fc受体，加速内源性致病性自身受体，加速内源性致病性自身抗体的清除，抑制某些补体成分等；抗体的清除，抑制某些补体成分等；还可能抑制单核还可能抑制单核-吞噬细胞的高反吞噬细胞的高反应性，矫正其功能失常而不损伤正应性，矫正其功能失常而不损伤正常细胞免疫。常细胞免疫。66-IVIG 一些多中心随机对照临床研一些多中心随机对照临床研究显示，在究显示，在Sepsis阶段应用可阶段应用可降低病死率，但感染性休克降低病死率，但感染性休克时，病死率无明显下降。时，病死率无明显下降。67-大剂量血浆大剂量血浆n n20ml/kg以上n n重建免疫平衡n n补充血容量68-抗凝治疗抗凝治疗炎症与凝血两者相互作用，相互促炎症与凝血两者相互作用，相互促进，构成了一个恶性循环。现认为进，构成了一个恶性循环。现认为DIC是是SIRS整个过程的一部分，当整个过程的一部分，当发展成发展成SIRS或或MIDS时均可诱发时均可诱发DIC。张渊等张渊等2005，11：66869-肝素肝素n n肝素不仅具有抗凝作用，同时具有一定抗炎、免疫调节及降低气道阻力的作用。n n而超微剂量的肝素应用的理论基础,是以凝血机制为一生物放大过程为依据。若能早期阻断它，只需少量肝素即可。n n以超微剂量肝素5ug/(kg次),4次/天，皮下注射，连用710d。用药过程中定期监测血小板、凝血时间和临床症状（隔日）孙毅，等。临床儿科杂志2005，（9）：66370-肝素肝素其机理可能与以下因素有关：1.肝素可抑制补体系统；2.可激活巨噬细胞对异物和病原体的吞噬作用；3.中和组胺、5-羟色胺、白细胞趋化因子等炎性介质；4.抑制细菌毒素和自体凝集素等；5.促进结合于血管内质细胞（EC）表面的超氧化物歧化酶的释放，可保护EC免受自由基的攻击。71-抗凝治疗抗凝治疗 凝血障碍存在于脓毒性休克的整个过程，应早期发现及时治疗，而不要到了明显的DIC时方开始治疗，早期可给予小剂量肝素510U/kg皮下或静注，每6小时1次。若已明确有DIC时，则按DIC常规治疗。72-感感 染染coagulation抗炎介质抗炎介质NF B 核移位核移位氧氧自自由由基基内内啡啡呔呔coagulation TNFIL-1.2.6.8IL-1.2.6.8 LTTXA2histaminPG炎症介质炎症介质SIRS(Sepsis)、CARS、MARS73-腹内高压症和腹腔间隙综合征腹内高压症和腹腔间隙综合征腹内高压腹内高压（introa-b