房颤抗栓指南解读2017PPT课件.ppt

房颤抗栓治疗房颤抗栓治疗20172017南昌大学第一附属医院心内 聂俊刚AF抗栓治疗的意义抗栓治疗的意义流行病学流行病学：在人群中的发病率约为：在人群中的发病率约为1%2%1%2%，我国，我国3085 3085 岁居民房颤患病率为岁居民房颤患病率为0.770.77，其中，其中80 80 岁以上人岁以上人群患病率达群患病率达3030以上以上流行病学流行病学：非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数，：非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数，缺血性脑卒中的年发生率约缺血性脑卒中的年发生率约5 5，是无房颤患者的，是无房颤患者的27 27 倍倍流行病学流行病学：瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率：瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高，约占最高，约占40%40%，而瓣膜病房颤脑卒中发生率，而瓣膜病房颤脑卒中发生率是无房颤患者的是无房颤患者的1717倍倍AF抗栓治疗的意义抗栓治疗的意义流行病学流行病学：房颤所致脑卒中占所有脑卒中的房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%20%相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生脑卒中风相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生脑卒中风险高于非亚洲人险高于非亚洲人 房颤相关脑卒中，病死率房颤相关脑卒中，病死率2 2倍于非房颤相关的脑卒倍于非房颤相关的脑卒中；医疗费用中；医疗费用1.5 1.5 倍于非房颤相关脑卒中倍于非房颤相关脑卒中 房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略推荐采用推荐采用CHA2DS2-VASC CHA2DS2-VASC 评分系统评分系统瓣膜性房颤瓣膜性房颤房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略瓣膜性房颤：风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣瓣膜性房颤：风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复术后合并的房颤或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复术后合并的房颤瓣膜病房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝瓣膜病房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝适应证，无需再进行栓塞危险因素评分适应证，无需再进行栓塞危险因素评分房颤出血风险评估与抗凝策略房颤出血风险评估与抗凝策略风险因素风险因素:分为可纠正和不可纠正的危险因素分为可纠正和不可纠正的危险因素,出血风出血风险增高者亦常伴栓塞风险增高，纠正出血风险的可逆险增高者亦常伴栓塞风险增高，纠正出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案华法林出血风险：华法林出血风险：规范治疗情况下，颅规范治疗情况下，颅内出血的发生率内出血的发生率0.1%0.6%0.1%0.6%房颤出血风险评估与抗凝策略房颤出血风险评估与抗凝策略华法林华法林VS安慰剂安慰剂脑卒中的相对危险度降低脑卒中的相对危险度降低6464缺血性脑卒中相对危险度降低缺血性脑卒中相对危险度降低67%67%每年所有脑卒中的绝对风险降低每年所有脑卒中的绝对风险降低2.7%2.7%全因死亡率显著降低全因死亡率显著降低2626华法林华法林VS新型口服抗凝药新型口服抗凝药优点：不需常规凝血指标的监测，较少食物和药物相优点：不需常规凝血指标的监测，较少食物和药物相互作用互作用减少脑卒中及体循环栓塞疗效上不劣于华法林（达比减少脑卒中及体循环栓塞疗效上不劣于华法林（达比加群酯加群酯110 mg110 mg，每日，每日2 2 次和利伐沙班）次和利伐沙班）优于华法林（达比加群酯优于华法林（达比加群酯150 mg150 mg，每日，每日2 2 次和阿派沙次和阿派沙班）每年所有脑卒中的绝对风险降低班）每年所有脑卒中的绝对风险降低2.7%2.7%全因死亡率显著降低全因死亡率显著降低2626大出血不多于华法林（达比大出血不多于华法林（达比加群酯加群酯150 mg150 mg，每日，每日2 2 次和利伐沙班）次和利伐沙班）抗凝策略选择抗凝策略选择非瓣膜病房颤患者：华法林或非瓣膜病房颤患者：华法林或NOACs NOACs 均可选用，均可选用，优先推荐优先推荐NOACsNOACs瓣膜病房颤患者：由于瓣膜病房颤患者：由于NOACs NOACs 尚无证据支持用于尚无证据支持用于此类患者，故应选用华法林此类患者，故应选用华法林华法林策略选择华法林策略选择SAMe-TT2R2 SAMe-TT2R2 评分可能预测评分可能预测INRINR控制不佳控制不佳最高分为8 分性别性别、年龄年龄（60 60 岁）岁）病史病史疾病至少两个：高血压、糖尿病、冠状动脉疾病疾病至少两个：高血压、糖尿病、冠状动脉疾病（CADCAD）/心肌梗死（心肌梗死（MIMI）、外周动脉疾病、慢性心）、外周动脉疾病、慢性心力衰竭、脑卒中史、肺病、肝肾疾病）力衰竭、脑卒中史、肺病、肝肾疾病）使用存在相互作用的使用存在相互作用的药物药物（如控制心律用的胺碘酮）（如控制心律用的胺碘酮）各计各计1 1 分分2 2 年内吸烟年内吸烟 、种族（非白人）种族（非白人）各计各计2 2 分用分用预测华法林治疗窗内的时间（预测华法林治疗窗内的时间（time in therapeutic time in therapeutic rangerange，TTRTTR）65%2 2 分时更换为分时更换为NOACsNOACs华法林策略选择华法林策略选择华法林药代学特征华法林药代学特征：口服吸收迅速口服吸收迅速：强水溶性、胃肠道迅速吸收，生物利：强水溶性、胃肠道迅速吸收，生物利用度用度100%100%达峰时间达峰时间：给药后：给药后90 min 90 min 达血药浓度峰值，半衰期达血药浓度峰值，半衰期3642 h3642 h 蛋白结合率高蛋白结合率高：吸收后与血浆蛋白结合率达：吸收后与血浆蛋白结合率达9898 9999，主要在肺、肝、脾和肾中储积，经肝脏细，主要在肺、肝、脾和肾中储积，经肝脏细胞色素胞色素P450 P450 系统代谢，代谢产物由肾脏排泄系统代谢，代谢产物由肾脏排泄 影响因素影响因素：遗传及环境因素：遗传及环境因素华法林作用机制华法林作用机制华法林作用靶点华法林作用靶点1 1、环氧化维生素环氧化维生素K K还原酶（抑制）还原酶（抑制）环氧化维生素环氧化维生素K-K-维生素维生素K K 抑制抑制 维生素维生素K-K-还原型维生素还原型维生素K K2、抑制抗凝蛋白调节素抑制抗凝蛋白调节素S S 和和C C 的羧化作用而具有促凝的羧化作用而具有促凝血作用血作用凝血因子凝血因子IIII、VIIVII、IXIX、X-X-激活活化的凝血因激活活化的凝血因子子 （还原型维生素（还原型维生素K)K)华法林使用方式华法林使用方式华法林药物用法：华法林药物用法：初始剂量：初始剂量：1-3mg 2-41-3mg 2-4周达到目标值周达到目标值 快速抗凝：与肝素或低分子肝素合用快速抗凝：与肝素或低分子肝素合用5d5d以上，达标以上，达标后停用肝素后停用肝素 华法林维持剂量均值华法林维持剂量均值 3mg,3mg,不建议用负荷剂量不建议用负荷剂量 INR 2.03.0 TTR60%INR 2.03.0 TTR60%的疗效最佳的疗效最佳 特殊患者特殊患者INR要求要求华法林监测：华法林监测：老年人：老年人：INR INR 目标值（目标值（2.03.02.03.0）主动脉瓣置换术：主动脉瓣置换术：INRINR目标为目标为2.03.02.03.0 二尖瓣置换术后：二尖瓣置换术后：INR INR 目标为目标为2.53.52.53.5，植入两个，植入两个瓣膜的患者，建议瓣膜的患者，建议INR INR 目标为目标为2.53.52.53.5 INR INR 在在1.52.0 1.52.0 范围时脑卒中风险增加范围时脑卒中风险增加2 2 倍倍暂不宜使用华法林暂不宜使用华法林围术期（含眼科与口腔科手术）或外伤围术期（含眼科与口腔科手术）或外伤明显肝、肾功能损害明显肝、肾功能损害中重度高血压中重度高血压 血压血压 160/100 mmHg160/100 mmHg（1 1 mmHg=0.133 kPammHg=0.133 kPa）凝血功能障碍伴有出血倾向凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡两周之内大面积缺血性脑卒中两周之内大面积缺血性脑卒中妊娠妊娠 其他出血性疾病其他出血性疾病INR升高处理方式升高处理方式INR 5.0-10.0 INR 5.0-10.0 维生素维生素K1 1.02.5 mgK1 1.02.5 mgINR INR 在在10.0 10.0 以上以上 维生素维生素K1 5.0 mgK1 5.0 mg轻微出血轻微出血而而INR INR 在目标范围内在目标范围内:不必立即停药或减量，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测应寻找原因并加强监测与华法林相关的与华法林相关的严重出血严重出血:首先立即停药，输注凝血酶首先立即停药，输注凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，静脉注射维生素原复合物迅速逆转抗凝，静脉注射维生素K1 5.010.0 K1 5.010.0 mgmg。华法林不良反应华法林不良反应出血：出血：INR 23INR 23时严重出血的发生率为每年时严重出血的发生率为每年1.41.4 3.43.4，颅内出血的发生率为每年，颅内出血的发生率为每年0.40.4 0.80.8非出血反应：非出血反应：皮肤坏死和肢体坏疽，还能干扰骨蛋白的皮肤坏死和肢体坏疽，还能干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化（罕见）合成，导致骨质疏松和血管钙化（罕见）NOACs适宜人群适宜人群非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤其他瓣膜性疾病：其他瓣膜性疾病：自体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖自体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并房颤可以使用瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并房颤可以使用瓣膜性房颤：瓣膜性房颤：心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性二心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性二尖瓣狭窄房颤患者尖瓣狭窄房颤患者禁用禁用NOACsNOACs新型口服抗凝药药代学新型口服抗凝药药代学新型口服抗凝药药代学新型口服抗凝药药代学NOACs推荐使用剂量推荐使用剂量达比加群酯达比加群酯 150 mg150 mg，每日，每日2 2 次或次或 110 mg 110 mg，每日，每日2 2 次次利伐沙班利伐沙班 20 mg20 mg，每日，每日1 1 次次阿派沙班阿派沙班 5 mg5 mg，每日，每日2 2 次次艾多沙班艾多沙班 60 mg60 mg，每日，每日1 1 次次NOACs降低剂量降低剂量对高龄（对高龄（80 80 岁），或肌酐清除率岁），或肌酐清除率3049 ml/min3049 ml/min，或，或出血风险高，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕出血风险高，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）者，达比加群酯应使用每次米）者，达比加群酯应使用每次110 mg110 mg，每日，每日2 2 次次对肌酐清除率对肌酐清除率3049 ml/min3049 ml/min，或出血评分高者利伐沙，或出血评分高者利伐沙班应使用每次班应使用每次15 mg15 mg，每日，每日1 1 次次其他出血高危的患者其他出血高危的患者因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者NOACs与华法林桥接与华法林桥接INR2.0INR2.5INR2.5，应监测，应监测INR INR 变化，待变化，待INR2.5 INR2 2 倍），需要立即到医院就倍），需要立即到医院就诊，以便严密观察有无出血发生诊，以便严密观察有无出血发生6 6）服用）服用NOACs NOACs 不需常规进行有关凝血的化验检查。但不需常规进行有关凝血的化验检查。但若发生严重出血，血栓事件，需要急诊手术，肝肾功能若发生严重出血，血栓事件，需要急诊手术，肝肾功能不良，怀疑药物相互作用或过量服用时，可进行相应检不良，怀疑药物相互作用或过量服用时，可进行相应检测。服用达比加群酯者，活化部分凝血活酶时间测。服用达比加群酯者，活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）2 2 倍正常上限，服用利伐沙班者，倍正常上限，服用利伐沙班者，PTPT（需用（需用敏感试剂）敏感试剂）2 2 倍正常上限，说明出血风险增加倍正常上限，说明出血风险增加NOACs监测及注意事项监测及注意事项7 7）服用）服用NOACs NOACs 需对患者进行定期随访，至少每需对患者进行定期随访，至少每3 3 个月个月1 1 次。每次随访应了解是否有血栓栓塞和出血事件，药物次。每次随访应了解是否有血栓栓塞和出血事件，药物不良反应，用药依从性和合并用药不良反应，用药依从性和合并用药8 8）对正常肾功能者每年进行）对正常肾功能者每年进行1 1 次血常规和肝肾功能检次血常规和肝肾功能检查查NOACs出血处理出血处理1 1）如果是小出血，可以延迟或暂停）如果是小出血，可以延迟或暂停1 1 次药物，观察出次药物，观察出血情况，确定以后是否继续服用。注意是否同时应用具血情况，确定以后是否继续服用。注意是否同时应用具有相互作用的药物有相互作用的药物2 2）发生非致命性大出血，应立即采用压迫止血或外科）发生非致命性大出血，应立即采用压迫止血或外科止血，补充血容量，必要时给予补充红细胞，血小板或止血，补充血容量，必要时给予补充红细胞，血小板或新鲜血浆。对达比加群酯还可采用利尿和透析新鲜血浆。对达比加群酯还可采用利尿和透析3 3）发生危及生命的大出血，除上述措施外，可考虑给）发生危及生命的大出血，除上述措施外，可考虑给予凝血酶原复合物浓缩剂，活化因子予凝血酶原复合物浓缩剂，活化因子a a 等药物等药物4 4）可考虑应用）可考虑应用NOACs NOACs 逆转剂逆转剂肾脏疾病的抗凝治疗肾脏疾病的抗凝治疗慢性肾脏疾病合并房颤患者的抗凝治疗：慢性肾脏疾病合并房颤患者的抗凝治疗：CKD CKD 既是既是出血出血危险因素又是危险因素又是血栓事件血栓事件的危险因素的危险因素华法林华法林-可显著降低可显著降低CKD CKD 患者的脑卒中或血栓栓塞患者的脑卒中或血栓栓塞风险，但也显著增加出血风险剂量风险，但也显著增加出血风险剂量 几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物仅几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物仅有微弱抗凝作用，通过肾脏排泄，肾功能不全患者根据有微弱抗凝作用，通过肾脏排泄，肾功能不全患者根据INR INR 调整剂量调整剂量肾脏疾病的抗凝治疗肾脏疾病的抗凝治疗NOACsNOACs：适应证：对非瓣膜病房颤合并轻或中度适应证：对非瓣膜病房颤合并轻或中度CKD CKD 患者，可以选择患者，可以选择NOACsNOACs，达比加群酯不推荐用，达比加群酯不推荐用CrCl30 CrCl1.5 INR1.5 但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量维但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量维生素生素K1K1（12 mg12 mg），如存在较高血栓栓塞风险，建议桥），如存在较高血栓栓塞风险，建议桥接治疗当接治疗当INR INR 下降时，开始全剂量下降时，开始全剂量UFH UFH 或治疗剂量的或治疗剂量的LMWH LMWH 治疗。术前持续静脉应用治疗。术前持续静脉应用UFH UFH 至术前至术前6 h 6 h 停药。停药。皮下注射皮下注射UFH UFH 或或LMWHLMWH，术前，术前24 h 24 h 停用停用围术期患者的抗凝治疗围术期患者的抗凝治疗华法林华法林 手术后：根据手术出血的情况，在术后手术后：根据手术出血的情况，在术后1224 h1224 h重新开始抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到重新开始抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后术后4872 h 4872 h 再重启抗凝治疗，术后起始可用再重启抗凝治疗，术后起始可用UFHUFH或或LMWH LMWH 与华法林重叠。华法林抗凝达标后，停用与华法林重叠。华法林抗凝达标后，停用UFH UFH 或或LMWHLMWH围术期患者的抗凝治疗围术期患者的抗凝治疗服用服用NOACs NOACs 的患者：无需桥接治疗的患者：无需桥接治疗手术前：根据手术前：根据出血出血风险及肾功能状态风险及肾功能状态决定停用的时间。决定停用的时间。当无临床重要出血危险，可以在当无临床重要出血危险，可以在NOACs NOACs 抗凝治疗的抗凝治疗的谷值浓度时进行手术（如最近谷值浓度时进行手术（如最近1 1 次服药次服药12 h 12 h 或或24 h 24 h 之之后，根据每日后，根据每日2 2 次或每日次或每日1 1 次服药而定）。肾功能正常次服药而定）。肾功能正常的患者有轻微出血风险的择期手术，推荐在手术前的患者有轻微出血风险的择期手术，推荐在手术前24 h 24 h 停服停服NOACsNOACs；对有大出血风险的手术，推荐手术前；对有大出血风险的手术，推荐手术前48 h 48 h 停服停服NOACsNOACs。服用利伐沙班且肌酐清除率在。服用利伐沙班且肌酐清除率在1530 1530 ml/min ml/min 的患者，出血风险低危及高危停药时间分别为的患者，出血风险低危及高危停药时间分别为36 h 36 h 或或48 h48 h。服用达比加群酯的患者，主要依据患者。服用达比加群酯的患者，主要依据患者肾功能的情况，术前肾功能的情况，术前2496 h 2496 h 停药。停药。围术期患者的抗凝治疗围术期患者的抗凝治疗服用服用NOACs NOACs 的患者：的患者：手术后：手术后：如果手术后即刻能够完全止血，可在如果手术后即刻能够完全止血，可在68 68 h h 后开始服用后开始服用NOACsNOACs。大多数外科手术后。大多数外科手术后4872 h 4872 h 再重再重启抗凝治疗启抗凝治疗房颤射频消融围术期抗凝房颤射频消融围术期抗凝射频消融术前：射频消融术前：华法林达标或华法林达标或NOACs NOACs 至少至少3 3 周或行周或行经食管超声排除心房内血栓。华法林抗凝达标者经食管超声排除心房内血栓。华法林抗凝达标者术前无需停药，维持术前无需停药，维持INR2.02.5INR2.02.5。NOACs NOACs 可以术前可以术前1224 h 1224 h 停用或不停用）停用或不停用）射频消融术中：射频消融术中：予普通肝素，并维持予普通肝素，并维持ACT ACT 在在300400 s300400 s射频消融术后：射频消融术后：止血充分，无心包积液，鞘管拔出止血充分，无心包积液，鞘管拔出34 34 h h 后恢复使用后恢复使用NOACsNOACs或华法林。消融后应用华法林或或华法林。消融后应用华法林或NOACs NOACs 抗凝治疗至少抗凝治疗至少2 2 个月。此后是否需要长期抗凝取个月。此后是否需要长期抗凝取决于栓塞危险因素决于栓塞危险因素植入器械围术期抗凝植入器械围术期抗凝华法林：华法林：围术期不停用华法林，可减少出血及血栓事件。围术期不停用华法林，可减少出血及血栓事件。NOACs NOACs：术前根据出血风险及肌酐清除术前根据出血风险及肌酐清除率停用率停用NOACs 1248 hNOACs 1248 h，无需桥接治疗，术后数小时，无需桥接治疗，术后数小时至至2 d2 d（根据（根据CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASc 危险评分）重新启用抗危险评分）重新启用抗凝药凝药房颤合并冠心病的抗栓治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗行急诊或择期经皮冠状动脉介入术（行急诊或择期经皮冠状动脉介入术（PCIPCI）华法林：继续使用华法林：继续使用NOACs NOACs：在行：在行PCI PCI 时均建议停用。故目前仍建议择期时均建议停用。故目前仍建议择期PCI PCI 时，应停用时，应停用NOACs NOACs 最好最好24 h 24 h 以上以上房颤合并冠心病的抗栓治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗行急诊或择期经皮冠状动脉介入术（行急诊或择期经皮冠状动脉介入术（PCIPCI）华法林：继续使用华法林：继续使用NOACs NOACs：在行：在行PCI PCI 时均建议停用。故目前仍建议择期时均建议停用。故目前仍建议择期PCI PCI 时，应停用时，应停用NOACs NOACs 最好最好24 h 24 h 以上以上房颤合并冠心病的抗栓治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗合并急性冠状动脉综合征（合并急性冠状动脉综合征（ACSACS）和）和/或或PCI PCI 出血风险高：出血风险高：三联（华法林或三联（华法林或NOACsNOACs、阿司匹林联合氯、阿司匹林联合氯吡格雷）吡格雷）1 1 个月，其后华法林或个月，其后华法林或NOACs NOACs 与与1 1 种抗血小板种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的两联抗栓治疗至药物（阿司匹林或氯吡格雷）的两联抗栓治疗至ACS ACS 和和/或或PCI PCI 术后术后1 1 年年出血风险低：三联出血风险低：三联6 6 个月，其后应用华法林或个月，其后应用华法林或NOACs NOACs 与与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的两联抗栓一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的两联抗栓治疗至治疗至ACS ACS 和和/或或PCI PCI 术后术后1 1 年年房颤合并冠心病的抗栓治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗择期择期PCI PCI 患者联合抗栓治疗建议患者联合抗栓治疗建议出血风险高：三联抗栓治疗出血风险高：三联抗栓治疗1 1 个月，其后应用华法林个月，其后应用华法林或或NOACs NOACs 与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的两联抗栓治疗至的两联抗栓治疗至PCI PCI 术后术后6 6 个月。其后，单用口服抗个月。其后，单用口服抗凝药。凝药。出血风险低：三联抗栓治疗出血风险低：三联抗栓治疗1 1 个月，其后应用华法林个月，其后应用华法林或或NOACs NOACs 与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的两联抗栓治疗至的两联抗栓治疗至PCI PCI 术后术后1 1 年年其他情况其他情况房颤合并稳定性冠心病或动脉粥样硬化：房颤合并稳定性冠心病或动脉粥样硬化：均推荐口服均推荐口服抗抗凝药单药治疗凝药单药治疗，除非患者冠状动脉事件风险非常高，且，除非患者冠状动脉事件风险非常高，且出血风险较低，否则不主张口服抗凝药联合抗血小板治出血风险较低，否则不主张口服抗凝药联合抗血小板治疗疗肥厚型心肌病合并房颤肥厚型心肌病合并房颤：血栓栓塞事件发生率高，无需：血栓栓塞事件发生率高，无需进行进行CHA2DS2-VASC CHA2DS2-VASC 评分，评分，均应抗凝治疗均应抗凝治疗房颤转复的抗凝治疗房颤转复的抗凝治疗房颤持续时间房颤持续时间48 h 48 h 或不明的患者：或不明的患者：使用剂量调整的华使用剂量调整的华法林（法林（INR 2.03.0INR 2.03.0）或）或NOACs NOACs 进行至少进行至少3 3 周的抗栓治周的抗栓治疗。或经食管超声心动图检查无左心房或心耳血栓，在疗。或经食管超声心动图检查无左心房或心耳血栓，在抗凝治疗下，提前进行转律治疗（不必等待抗凝治疗下，提前进行转律治疗（不必等待3 3周的抗凝）周的抗凝）。复律后继续进行。复律后继续进行4 4 周的抗凝治疗。其后，具有栓塞危周的抗凝治疗。其后，具有栓塞危险因素的患者，继续长期抗凝治疗险因素的患者，继续长期抗凝治疗房颤发作房颤发作48 h 48 h48 h且伴血流动力学不稳定（心绞且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）：痛、心肌梗死、休克或肺水肿）：应立即进行心脏复律，尽快启动抗凝治疗。复律后应立即进行心脏复律，尽快启动抗凝治疗。复律后继续抗凝治疗。口服抗凝治疗的持续时间（继续抗凝治疗。口服抗凝治疗的持续时间（4 4 周或长期）周或长期）取决于患者取决于患者卒中患者的抗凝治卒中患者的抗凝治短暂性脑缺血患者短暂性脑缺血患者：第：第1 1天时启用抗凝药天时启用抗凝药轻度脑卒中轻度脑卒中（national institutteof health stroke national institutteof health stroke severity scaleseverity scale，NIHSS8 NIHSS16 NIHSS 16 分）患者：第分）患者：第1212天影像学评估天影像学评估未见出转化时，启用抗凝药。未见出转化时，启用抗凝药。不建议给正在使用抗凝治疗的脑卒中患者进行溶栓治疗。不建议给正在使用抗凝治疗的脑卒中患者进行溶栓治疗。房颤相关脑卒中长期口服抗凝药华法林、房颤相关脑卒中长期口服抗凝药华法林、NOACs NOACs 明确获明确获益。益。NOACs NOACs 在减少颅内出血、出血性脑卒中在减少颅内出血、出血性脑卒中更具优势更具优势谢谢！谢谢！