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NIHSS评分解读评分解读 神经内科神经内科 马红岗马红岗NIHSSNIHSS（National Institute of Health stroke scale）国立卫生研究院卒中量表国立卫生研究院卒中量表v来源：1989年，Thmos等为了急性脑卒中的治疗研究，设计了一个15个项目的神经功能检查量表。v在NIH纳络酮研究中得到完善v在rtPA溶栓试验中得到广泛应用v1994年经过美国认证v是目前被普遍采纳、省时方便、可信有效、内容较全面的综合性脑卒中量表。评分时间评分时间2 2分钟。分钟。优点：简洁、可靠，可由非神经科医生评定。优点：简洁、可靠，可由非神经科医生评定。缺点：敏感度低。缺点：敏感度低。脑卒中临床评定量表的分类脑卒中临床评定量表的分类分类评定层次经典量表对病人临床意义对医生的意义残损（impairment）身体神经系统功能美国国立卫生研究院美国国立卫生研究院脑卒中量表（脑卒中量表（NIHSSNIHSS）+残疾（disability）日常活动能力Bathel指数+残障/生存质量（handicap/QOL）回归社会参与能力改良改良RankinRankin量表量表mRSmRS卒中影响量表（SIS）脑卒中生存质量量表（SSQOL）+v由于脑卒中量表评定的主体及客体均为人，因此是由于脑卒中量表评定的主体及客体均为人，因此是“主观对主观主观对主观”的的评价手段，即用量表这样一把评价手段，即用量表这样一把“软尺子软尺子”来测量脑卒中患者疗效好坏来测量脑卒中患者疗效好坏v加之脑卒中患者（评价客体）可能存在失语，认知功能障碍等症状，加之脑卒中患者（评价客体）可能存在失语，认知功能障碍等症状，又给这把又给这把“软尺子软尺子”加上了更大的加上了更大的“弹性弹性”，这就对量表的规范化评，这就对量表的规范化评定提出了非常高的要求定提出了非常高的要求v规范化使用脑卒中量表是保证临床研究质量的关键问题规范化使用脑卒中量表是保证临床研究质量的关键问题卒中量表规范化评定的意义卒中量表规范化评定的意义五项基本原则五项基本原则1 1最具重现性的反应都是最具重现性的反应都是第一反应第一反应。举例说举例说,在意识水平提问项在意识水平提问项,让患者说出其年龄和当前的月份。患者最初回答错误让患者说出其年龄和当前的月份。患者最初回答错误,但后但后来纠正了，要记为错误反应。来纠正了，要记为错误反应。这一点是关键。因为我们没有办法规范旨在促进患者矫正初这一点是关键。因为我们没有办法规范旨在促进患者矫正初期错误反应的各种言语和非言语的线索。期错误反应的各种言语和非言语的线索。2 2在任何项目上对患者在任何项目上对患者不许辅导不许辅导，除非有特别说明。，除非有特别说明。这与神经病学教学相矛盾这与神经病学教学相矛盾,因为我们一般都对患者的最佳表现感兴趣。因为我们一般都对患者的最佳表现感兴趣。再次强调再次强调,规范规范化的辅导是不可以的化的辅导是不可以的,要观察重现性就必须避免辅导。要观察重现性就必须避免辅导。3 3有些项目只有有些项目只有绝对存在绝对存在时才能打分。时才能打分。举例来说举例来说,偏瘫患者的共济失调记为偏瘫患者的共济失调记为“无无”。因为检查时它并不一定绝对存在。虽然与。因为检查时它并不一定绝对存在。虽然与有些医生的观点相悖，这个项目必须这样打分有些医生的观点相悖，这个项目必须这样打分,以避免歧义以避免歧义,并确保可重现性。并确保可重现性。4 4最重要的是最重要的是,记录记录患者所做患者所做的，而不是你认为患者可以做的，即使结果看起来矛盾。的，而不是你认为患者可以做的，即使结果看起来矛盾。一个合格的检查者对患者的功能水平形成印象，但这种印象一定不能影响打分。一个合格的检查者对患者的功能水平形成印象，但这种印象一定不能影响打分。除感除感觉项目外，打分应当包括以前的缺陷。觉项目外，打分应当包括以前的缺陷。(见说明见说明)5 5患者的分数应当在检查后患者的分数应当在检查后立即记录立即记录,最好每一个项目随着量表的检查而打分。最好每一个项目随着量表的检查而打分。这在基线检查是特别必要的。如果基线结果在患者接受治疗后记录这在基线检查是特别必要的。如果基线结果在患者接受治疗后记录,检查者可能会被患检查者可能会被患者的反应影响。者的反应影响。NIHSSNIHSS评分评定内容评分评定内容1.意识水平1a.意识水平 1b.意识水平提问 1c.意识水平指令 2.凝视3.视野4.面瘫5.上肢运动6.下肢运动7.肢体共济运动8.感觉 9.语言 10.构音障碍 11.忽视 评定指导评定指导v1a1a意识水平（询问是否头痛、哪里不舒服等语言；轻轻拍打、意识水平（询问是否头痛、哪里不舒服等语言；轻轻拍打、摇晃等动作）摇晃等动作）0=清醒，反应敏锐1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应3=仅有反射活动或自发反应，或者完全没反应，软瘫1a的注意事项v即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管损伤、绷带包扎等），检查者也必须选择一个反应v只在病人对有害刺激无反应（不是反射），才记录3分v在语言、压眶、按压胸大肌等多种刺激下，患者才能唤醒，发出声音或者表现痛觉逃避等反应，记录2分v记录3分的时候需要慎重，因为这会影响后面的评分评定指导评定指导v1b1b意识水平提问（年龄、当前的月份）意识水平提问（年龄、当前的月份）0=都正确1=正确回答一个2=两个都不正确或不能说1b的注意事项v如果第一反应回答错误，随后自己纠正，回答正确，仍然记录第一反应v不能够提示患者，如再想一想等v不能说话的患者，可以通过书写记录结果v感觉性失语无法理解提问、昏迷等，记录2分v气管插管、气道损伤、麻醉、非失语导致的严重构音障碍和语言障碍，记录1分v1a项=3分，1b（意识水平提问）记录为2分评定指导评定指导v1c1c意识水平指令（睁眼、闭眼；非瘫痪侧的手进行握拳和意识水平指令（睁眼、闭眼；非瘫痪侧的手进行握拳和伸手等动作）伸手等动作）0=都正确1=正确完成一个2=都不正确v无法用手完成指令动作，可以用伸舌、眼球运动等代替v对无法理解指令动作的患者，可以进行示范v患者有完成指令动作的企图但无法准确完成，按完成记录v只懂得特殊方言的患者可以请家属示范v因理解障碍无法完成任何指令动作的时候，记录2分v对极危重的患者，尽可能给予评分，不能和意识水平下降混淆v1a项=3分，1c（意识水平的指令记录为2分)1C的注意事项评定指导评定指导v2 2凝视（患者通过注视检查者手指的水平移动进行测试）凝视（患者通过注视检查者手指的水平移动进行测试）0=正常1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）2=被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）凝视检查注意事项凝视检查注意事项v只测试眼球的水平运动v如果眼球测试能够被自主或反射性活动纠正，记录1分v孤立性外周神经麻痹（III、IV、VI），记录1分v失语病人，凝视是可测试的v眼球震颤不计分v1a项=3分的时候，应该检查患者头眼反射，根据昏迷患者的凝视能否被头眼反射所纠正进行评分。评定指导评定指导v3 3视野（用手指移动、数手指或者视威胁方法检查上下象视野（用手指移动、数手指或者视威胁方法检查上下象限视野）限视野）0=无视野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）视野检查注意事项n如果病人能够看到侧面的手指，记录正常n患者无法用语言回答，可以用点头、手动等示意n严重的感觉性失语，可以用视威胁法检测n如果单眼盲或者眼球摘除，检查另外一只眼n任何原因的全盲记录3分，同时用视威胁法刺激双眼n病人濒临死亡，记录1分n1a项=3分的时候，通过视威胁方法进行检查，观看患者是否有眨眼等反应；患者仍无法完成此项检查的时候记录3分评定指导评定指导v4 4面瘫（要求病人示齿、扬眉和闭眼）面瘫（要求病人示齿、扬眉和闭眼）0=正常1=最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）2=部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫）3=完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫）面瘫检查注意事项面瘫检查注意事项v对反应差或者不能理解的病人，根据有害刺激（如压眶等）时表情的对称情况评分v有面部创伤、绷带、经口气管插管、胶布等影响面部检查的时候，应尽可能移至可评估状态v1a项=3分的时候，面瘫记录3分评定指导评定指导v5 5上肢运动（坐位上肢运动（坐位9090度、仰卧位度、仰卧位4545度，掌心向下）度，掌心向下）0 于要求位置坚持10秒，无下落1上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物2能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90度或卧位45度，较快下落到床上3不能抵抗重力，上肢快速下落4无运动 9截肢或关节融合 5a.左上肢 5b.右上肢 上肢检查注意事项上肢检查注意事项v先评价患侧肢体，再评价非患侧肢体v检查之前不能够对病人进行训练v对失语患者可以用语言或者动作鼓励v不用有害刺激如痛觉刺激v评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持v1a项=3分的时候，每个上肢记录4分，因为患者不具备主动运动功能评定指导评定指导v6 6下肢运动（下肢卧位抬高下肢运动（下肢卧位抬高3030度）度）0于要求位置坚持5秒，不下落1在5秒末下落，不撞击床25秒内较快下落到床上，但可抗重力3快速落下，不能抗重力4无运动9截肢或关节融合，解释：6a.左下肢 6b.右下肢 下肢检查注意事项下肢检查注意事项v先评价患侧肢体，再评价非患侧肢体v检查之前不能够对病人进行训练v对失语的病人用语言或者动作鼓励，不用有害刺激v评定者可以抬起病人的下肢到要求的位置，鼓励病人坚持v1a项=3分的时候，每个下肢记录4分，因为患者不具备主动运动功能评定指导评定指导v7 7共济失调（双侧指鼻和跟膝胫试验）共济失调（双侧指鼻和跟膝胫试验）0没有共济失调1一个肢体有2两个或以上肢体有9截肢或关节融合 共济失调检查注意事项共济失调检查注意事项v试验的时候双眼睁开v有视野缺损的患者，检查应确保试验在无缺损视野内进行v共济失调与无力明显不成比例时计分v盲人用伸展的上肢摸鼻v病人不能理解或者肢体瘫痪不计分v一个上肢或者下肢有共济失调记录1分；超过1个肢体者记录2分v1a项=3分的时候，记录0分评定指导评定指导v8 8感觉感觉0正常，没有感觉缺失1轻度到中度，患者针刺感不明显或为钝性或仅有触觉2严重到完全感觉缺失，面部、上肢、下肢无触觉感觉检查注意事项感觉检查注意事项v测试身体多处部位：面部、上肢（不包括手）、躯干和下肢v昏睡和失语的病人可记录1分或者0分v脑干卒中双侧感觉缺失记录2分v无反应和四肢瘫痪者记录2分v1a项=3分的时候，记录2分评定指导评定指导v9 9语言（命名、阅读测试）语言（命名、阅读测试）0正常，无失语1轻到中度：流利程度和理解能力有一些缺损，但表达无明显受限2严重失语：交流是通过病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难3哑或完全失语：不能讲或不能理解 图片图片语言检查注意事项语言检查注意事项v要求病人叫出物品的名称、描述画面、读出所列的句子v若视觉缺损干扰测试，通过让病人识别放在手上的物品，判断病人是否存在失语v气管插管者手写回答v给无法合作者（如不回答或者部分回答者）选择一个计分v哑巴或者一点都不执行指令的患者记录3分v1a项=3分的时候，记录3分评定指导评定指导v1010构音障碍（读或者重复附表上的单词）构音障碍（读或者重复附表上的单词）0正常1轻到中度，至少有一些发音不清，虽有困难，但可被理解。2言语不清，不能被理解9气管插管或其它物理障碍 识读检查图 请你读出下列句子知道下楼梯回家做饭在学校复习发表精彩演讲请你读出下列单词妈妈大地飞机飞机丝绸按时开工吃葡萄不吐葡萄皮构音障碍检查注意事项构音障碍检查注意事项v检查前不要告诉病人为什么进行测试v若病人有严重的失语，评估自发语言时发音的清晰度，来间接判断患者的构音问题v病人气管插管或其他物力障碍不能讲话，记录9分，同时注明原因v1a项=3分的时候，记录2分评定指导评定指导v1111忽视症（主要进行空间视觉和触觉忽视检查）忽视症（主要进行空间视觉和触觉忽视检查）0没有忽视症1视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失2严重的偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手，只对一侧空间定位 忽视症检查注意事项忽视症检查注意事项v若病人严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查，皮肤触觉检查正常，记录0分v病人失语，但确实表现为双侧关注，记录0分v1a项=3分的时候，记录2分昏迷患者如何 NIHSS 评分 固定的评分原则固定的评分原则 昏迷固定的评分原则的条件u1a项（意识水平）评为3分的患者即处于我们所说的昏迷状态。当怀疑患者昏迷时，应该掐捏胸大肌或使用疼痛刺激。只有当患者对这些有害刺激没有反应（而不是姿势反射）时才评为3分。u当1a项评为3分时，剩余各项必须按照下列原则评定：检查内容检查内容 赋分赋分 检查内容检查内容 赋分赋分 1a 意识水平36a下肢运动41b 意识水平提问26b下肢运动41c 意识水平指令27、肢体共济失调02、最佳凝视？8、感觉23、视野(视威胁)？9、最佳语言34、面瘫310、构音障碍25a 上肢运动411、忽视25b 上肢运动4合计35+？37.如何检查如何检查u最佳凝视：最佳凝视：根据根据头眼反射头眼反射。若患者的共轭性眼球偏斜能被。若患者的共轭性眼球偏斜能被反射性活动克服，记反射性活动克服，记1 1分。分。u视野：根据视野：根据视威胁视威胁。若能正确地看向有手指活动的那一侧，。若能正确地看向有手指活动的那一侧，记为正常。记为正常。失语患者的NIHSS评分 意识状态1a.意识水平：1b.意识水平提问：不能理解问题的失语者记2分。只能根据初次回答评分。这一项永远不能记为“无法查”。1c.意识水平指令：若患者对指令无反应，检查者要给予演示（打手势），然后根据结果（如：遵从了0个、1个或2个指令）打分。只能给首次尝试打分，并且问题只能问一次。u最佳凝视：对所有失语者，凝视是可以检查的。在失语患者，建立目光接触，绕床走，是有帮助的。这一项是观察首次反应及不能训练原则的例外。如果患者不能主动凝视，头眼动作、眼球注视和追踪检查者的方法可用来提供更强的检查刺激。u面瘫：失语的患者，根据伤害性刺激时表情的对称性评分。u上肢运动：对失语者用声音或手势引导，不用伤害性刺激。如果你先测非偏瘫侧肢体，失语患者可能理解你想测什么。u下肢运动：对失语者用声音或手势引导，不用伤害性刺激。如果你先测非偏瘫侧肢体，失语患者可能理解你想测什么。u肢体共济失调：若患者不能理解，记为0分。如果肢体最初被检查者被动移动，失语患者经常正确完成检查。u感觉：检查失语者对伤害性刺激的躲避，2分，只能在严重或完全的感觉缺失得到明确证实的情况下给予。因此，失语者也有可能被记1或0分。u最佳语言：让患者看图片说话，命名卡片上的物体，读语句表上的句子。轻微失语记1分。用所有提供的材料决定选1分还是2分。估计患者漏掉了超过2/3命名物体和句子或执行了非常少和简单的一步指令者，记2分。u构音障碍：失语患者的打分是根据其自发言语和让他们重复你大声读出的单词。若有严重的失语，根据自发语言中发音的清晰度评分。u消退和不注意（以前为忽视）：若失语，但确实注意到双侧，记分正常。因为只有表现异常时才记录异常，所以此项一定是可测的。评分结果评分结果评分范围在评分范围在0-42分，分数越高表示神经受损越严重。分，分数越高表示神经受损越严重。v0-10-1分：正常或趋于正常分：正常或趋于正常v1-41-4分：轻微中风分：轻微中风v5-155-15分：中度中风分：中度中风v15-2015-20分：中重度中风分：中重度中风v20-4220-42分：重度中风分：重度中风快速记忆快速记忆v首都医科大学附属北京天坛医院神经内科首都医科大学附属北京天坛医院神经内科杜万良杜万良（丁香园（丁香园 IDID：reflexhammerreflexhammer）医生总结的）医生总结的 NIHSS NIHSS 量表诗，量表诗，4 4 句短句短诗，一共诗，一共 28 28 个字，帮助轻松记忆量表内容。个字，帮助轻松记忆量表内容。诗歌全文诗歌全文v唤醒提问命令迟，（唤醒提问命令迟，（3 3 项，项，3+2+2=7 3+2+2=7 分）分）v凝望视野面容知，（凝望视野面容知，（3 3 项，项，2+3+3=8 2+3+3=8 分）分）v上下左右协调动，（上下左右协调动，（5 5 项，项，4+4+4+4+2=18 4+4+4+4+2=18 分）分）v感觉语音不忽视。（感觉语音不忽视。（4 4 项，项，2+3+2+2=9 2+3+2+2=9 分）分）英文记忆法英文记忆法FLEASF：Face面瘫3L：LOC唤醒3、提问2、忽视2、命令2E：Eyes凝视2、视野3A：Arms/Legs运动16、感觉2、共济2S：Speech语言3、构音248.