心理咨询室预约登记表.doc

心理咨询室预约登记表

编号：

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

姓名：
性别：
年龄：　
班级：
班主任：
寝室：
联系电话：
问题简述（描述问题的主要症状和发生的过程）：

咨询目的（说明想通过咨询达到的效果和目的）：

咨询历史（以前有没有做过咨询，得到什么结果）：

心理测试（ 以前有没有做过心理测试，得到什么结果）：

家庭情况（介绍家庭关系和成长经历）：

登记时间：
预约咨询时间：