医院三级创建摸拟评审实施方案.docx

医院三级创建摸拟评审方案 医院三甲创建工作第一次模拟评审工作实施方案 为深入推进医院三甲创建工作，梳理三级评审标准达标情况，查找存在的问题，为进一步制定整改措施，提升创建水平创造有利条件，现围绕国家及XX市卫计委等级医院评审相关要求和我院xxx医院二甲综合医院复评和三甲综合医院创建工作实施方案的部署，拟在今年7月上旬开展第一次院内模拟评审，现制定实施方案如下。 一、指导思想 在医院三甲创建工作领导小组的指挥下，紧密围绕国家及XX市卫计委关于等级医院评审的相关要求，积极借助重庆三峡中心医院对口帮扶我院创建工作的有力平台，对我院当前医院三甲创建工作进行模拟评审，掌握我院创建工作真实水平，对下一步问题整改和工作提升创造有力条件。 二、进度安排 第一次模拟评审总体安排：2015年6月24日-8月30日 具体安排如下： 1.制定及下发第一次模拟评审方案。（2015年6月24日-6月29日） 2.选定院外和院内评审专家库。（2015年6月24日-6 月30日） 3.开展评审专家培训，抽取评审专家，与人事部门及科室衔接工作安排。成立各检查组，明确组长及成员，下发检查要求及相关材料。（2015年7月1日-7月2日） 4.召开第一次院内评审动员会，并邀请院外专家参加。向全院各科室下发第一次院内模拟评审通知。（2015年7月2日） 5.开展第一次模拟评审。（2015年7月6日-7月10日）6.梳理检查结果，完成第一次模拟评审报告。（2015年7月13日-7月17日） 7.召开第一次模拟评审总结会，并对发现的问题进行梳理，明确整改责任人和整改时限，下发整改通知书。（2015年7月20日-7月30日） 8.持续整改，追踪督促，适时邀请院外专家指导。（2015年8月3日-8月30日） 三、选定模拟评审专家库 （一）模拟评审院内专家库人员抽取原则： 1.行政工作骨干和临床业务骨干； 2.院级质控员； 3.科级质控员。 （二）模拟评审院外专家库人员选取程序。结合三峡中心医院对口帮服我院条件优势，医院质控办向三峡中心医院质控部征求意见，请该院质控部推荐评审专家8至10名。我院以正式邀请函的形式请中心医院专家到我院参与模拟 评审工作。 四、抽取评审专家，成立各专业检查组 根据我院实际情况，拟分成六个专业检查组，分别为医疗组、医技组、药剂组、护理院感组、管理组、后勤组。实行交叉检查原则，各检查组成员不检查自己岗位工作。具体检查人员及分组见附件一第一次模拟评审检查组成员一览表及附件二第一次模拟评审参与陪同学习安排一览表。 五、检查方法、依据及资料准备 1.检查方法。追踪检查法、现场提问、查看资料、查看现场操作及演示等。 2.资料准备。三级综合医院评审标准考评办法、医院等级评审表、三年内上级卫计委开展的专项活动文件或新颁布的行业规范、新实施办法、意见征求稿等。 六、条款分解 分解情况，具体看附件三医院等级评审表（另附）。 七、检查结果填写要求 各检查组成员按照等级医院评审表，对相应条款进行逐条检查，填写现场评价等级，同时对被评为a、b、d、e的条款要有简要说明，说明内容： 1.a级、b级评级依据，a级要注明案例，b级要注明未达a级原因； 2.d级要注明未达标内容及改进措施； 3.e级要注明不适用原因。检查工作结束后，各检查组组长要对本组全部评审表进行审核。 八、撰写模拟评审报告，召开总结大会 检查工作结束后，各检查组副组长对本组检查结果进行整理，检查情况录入为等级医院评审表电子版，各组进行汇总分析后，撰写检查分析报告，并以电子版的形式报创建办，创建办对所有检查结果进行汇总梳理，形成模拟评审报告，报医院质量与安全管理委员会，适时召开总结大会，通报自评结果。 九、问题整改及追踪督促 各创建分办根据条款检查情况，对各牵头科室下发整改通知书，明确整改时限和责任人，定期向医院创建领导小组汇报整改进度，创建综合办进行追踪检查及通报。同时，医院制定落实相关激励及处罚措施。 2015月6月25日 附件一第一次模拟评审检查组成员一览表附件二第一次模拟评审参与陪同学习安排一览表附件三等级医院评审表（另附）附件四质量与安全问题整改通知书第4页 共4页