第五章-尿路感染ppt课件.ppt

第五篇 泌尿系统疾病 新医大五附院肾病科 段美晶泌尿系统疾病 第五章 尿 路 感 染(Urinary tract infection)教 学 要 求1、掌握尿路感染常见的致病菌与感染途径、临床表现、诊断标准，即真性细菌尿的定义2、熟悉尿路感染的定位诊断及鉴别诊断、实验室检查、抗菌素的使用原则以及并发症3、了解尿路感染的流行病学及病理解剖。泌尿系统疾病 第五章 尿路感染 尿路感染（尿路感染（Urinary tract infection Urinary tract infection Urinary tract infection Urinary tract infection UTIUTI）:简称尿简称尿感，通常是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染。感，通常是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染。包括肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。发病率包括肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。发病率2%2%，男：女为，男：女为1 1：8-108-10，多发于育龄女性、老年人、免疫力低下及伴有泌尿系统其它疾，多发于育龄女性、老年人、免疫力低下及伴有泌尿系统其它疾病者。病者。概念（概念（definitiondefinition）泌尿系统疾病 第五章 尿路感染革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌 -常见致病菌常见致病菌常见致病菌常见致病菌其中其中大大肠埃希菌埃希菌约9090，其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌。，其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌。特点特点(feature)(feature)：初发、单纯性尿路感染初发、单纯性尿路感染:大肠埃希菌大肠埃希菌尿路结石：尿路结石：变形杆菌，克雷白杆菌变形杆菌，克雷白杆菌尿路道器械检查：尿路道器械检查：绿脓杆菌绿脓杆菌性生活活跃妇女：性生活活跃妇女：凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌病病 因（因（etiologyetiology）泌尿系统疾病 第五章 尿路感染发病机制发病机制 (athogenesis(athogenesis）（一）感染途径（一）感染途径（一）感染途径（一）感染途径(pathway)(pathway)1 1 1 1上行感染上行感染上行感染上行感染:最主要感染途径，最主要感染途径，最主要感染途径，最主要感染途径，常见致病菌常见致病菌常见致病菌常见致病菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌，膀胱膀胱膀胱膀胱输尿管输尿管输尿管输尿管肾盂肾盂肾盂肾盂 占尿感占尿感占尿感占尿感95%95%95%95%。某些因素如性生活、尿路某些因素如性生活、尿路梗阻、医源性操作、生殖器感染、月经期等可导致上行感染梗阻、医源性操作、生殖器感染、月经期等可导致上行感染 2 2 2 2血行感染血行感染血行感染血行感染 金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 3 3 3 3直接感染直接感染直接感染直接感染 4 4 4 4淋巴道感染淋巴道感染淋巴道感染淋巴道感染泌尿系统疾病 第五章 尿路感染发病机制(athogenesis）泌尿系统疾病泌尿系统疾病 第五章第五章 尿路感染尿路感染(二)机体防御机制 尿流不断冲洗尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机酸多、pH低，不利于细菌生长；尿路粘膜杀菌能力。男性排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用。感染后白细胞进入膀胱上皮组织和尿液，清除细菌输尿管、膀胱处活瓣防止尿液、细菌进入输尿管发病机制发病机制 (athogenesis(athogenesis）泌尿系统疾病 第五章 尿路感染（三）易感因素1）尿路梗阻：为主要的易感因素：2）膀胱输尿管反流（又称反流性肾病）：3）女性尿道短而直4）泌尿系统畸形或尿路有复杂情况致尿流不通5）机体免疫力下降6）尿路器械的使用及其他易感因素发病机制发病机制 (athogenesis(athogenesis）泌尿系统疾病 第五章 尿路感染发病机制(athogenesis）11泌尿系统疾病泌尿系统疾病 第五章第五章 尿路感染尿路感染病 理(pathologic)急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润泌尿系统疾病 第五章 尿路感染临床表现(symptom and signs)一、急性肾盂肾炎（Acute nephropyelitis）（一）全身感染症状（一）全身感染症状（一）全身感染症状（一）全身感染症状 发热、寒战、体温多在发热、寒战、体温多在发热、寒战、体温多在发热、寒战、体温多在3838383839393939之间，伴头之间，伴头之间，伴头之间，伴头痛、全身酸痛及恶心、呕吐等消化系统症状痛、全身酸痛及恶心、呕吐等消化系统症状痛、全身酸痛及恶心、呕吐等消化系统症状痛、全身酸痛及恶心、呕吐等消化系统症状（二）泌尿系症状（二）泌尿系症状（二）泌尿系症状（二）泌尿系症状 常有尿频、尿急、尿痛、排尿不畅及下腹部不适常有尿频、尿急、尿痛、排尿不畅及下腹部不适常有尿频、尿急、尿痛、排尿不畅及下腹部不适常有尿频、尿急、尿痛、排尿不畅及下腹部不适等膀胱刺激症状。等膀胱刺激症状。等膀胱刺激症状。等膀胱刺激症状。（三）体格检查（三）体格检查（三）体格检查（三）体格检查 两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩痛。两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩痛。两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩痛。两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩痛。尿液变化：浑浊，脓尿、血尿，少数发热伴中毒尿液变化：浑浊，脓尿、血尿，少数发热伴中毒尿液变化：浑浊，脓尿、血尿，少数发热伴中毒尿液变化：浑浊，脓尿、血尿，少数发热伴中毒症状，在使用抗生素前做血培养阳性率高。症状，在使用抗生素前做血培养阳性率高。症状，在使用抗生素前做血培养阳性率高。症状，在使用抗生素前做血培养阳性率高。并发症：肾乳头坏死、肾周围脓肿并发症：肾乳头坏死、肾周围脓肿并发症：肾乳头坏死、肾周围脓肿并发症：肾乳头坏死、肾周围脓肿泌尿系统疾病 第五章 尿路感染临床表现(symptom and signs)二、慢性肾盂肾炎（Chronic nephropyelitis）一半以上有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不等的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管受损表现。病情持续可发展为慢性肾功能衰竭。1.全身感染症状：急性发作的临床表现类似急性肾盂肾炎 缓解期为间歇性低热、或无自觉症状。2.泌尿系症状：1）膀胱刺激症状；2）慢性间质性肾炎表现；肾盂静脉造影肾盂静脉造影泌尿系统疾病 第五章 尿路感染临床表现(symptom and signs)三、膀胱炎（cystitis）（一）全身感染症状 不明显（二）泌尿系症状 膀胱刺激症状。（三）体格检查 可有膀胱区压痛 尿常规：白细胞尿、脓尿，尿细菌培养阳性，偶有肉眼血尿 致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上泌尿系统疾病 第五章 尿路感染临床表现(symptom and signs)四、无症状细菌尿(asymptomatic bacteriuia)隐匿尿感：指患者有真性细菌尿而无尿路感染症状，可由症状性尿路感染演变而来或无急性尿路感染的病史。致病菌多为大肠埃希菌 尿常规无异常，尿培养有真性细菌。60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%泌尿系统疾病 第五章 尿路感染季季 肋肋 点：第十肋前端，相当于肾盂位置。点：第十肋前端，相当于肾盂位置。上输尿管点：上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘。脐水平线上腹直肌外缘。中输尿管点：中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。相当于输尿管第二狭窄处。肋肋 脊脊 点：点：背部第背部第1212肋与脊柱的交角的顶点肋与脊柱的交角的顶点肋肋 腰腰 点：点：第第1212肋与与腰肌外缘的交角顶点。肋与与腰肌外缘的交角顶点。查体常见压痛点：查体常见压痛点：临床表现临床表现(symptom and signs)(symptom and signs)泌尿系统疾病泌尿系统疾病 第五章第五章 尿路感染尿路感染尿路 刺激征 腰痛 血尿 全身 症状 体征实验室 检查肾盂肾炎 有 有 可有 有 有 血WBC 尿WBC 尿、血培养阳性膀胱炎 有 无30 无 无尿WBC，血培阴性，尿培养阳性 无症状 细菌尿 无无无无 无仅有细菌尿鉴鉴 别别泌尿系统疾病 第五章 尿路感染实验室和其他检查尿液检查 外观浑浊，可有腐败味。1.血尿 可有镜下血尿或肉眼血尿。尿沉渣红细胞数常大于3个/HP 2.白细胞尿 新鲜中段尿沉渣白细胞数5个/HP称为白细胞尿 3.管型尿 肾盂肾炎-白细胞管型 4.蛋白尿 多为微量或轻度蛋白尿(小于2g/24h)。泌尿系统疾病 第五章 尿路感染 尿细菌定量培养：确定有无尿感的重要指标尿感确诊：真性细菌尿1)一次清洁中段尿培养菌落数10 5/ml2)膀胱穿刺尿培养有菌生长3)有尿路感染症状的妇女、有脓尿的男性患者，菌落数102/ml，并为常见致病菌4)对无症状细菌尿患者，两次中段尿培养菌落计数均为10 5个/ml，且为同一菌种，可诊断尿感。实验室和其他检查泌尿系统疾病 第五章 尿路感染细菌定量培养 假阳性中段尿的收集不规范，尿标本被白带污染 尿标本在室温下放置超过l小时才作检验 检验的技术有错误。假阴性：近7天内使用过抗生素；尿液在膀胱内停留时间不足6h；消毒药混入尿标本中；饮水多，尿液被稀释；感染灶排菌呈间歇性实验室和其他检查泌尿系统疾病 第五章 尿路感染确定肾大小以及肾实质的细节，确定肾大小以及肾实质的细节，了了解泌尿系统有无畸形、结石、梗阻解泌尿系统有无畸形、结石、梗阻等尿路复杂情况等尿路复杂情况目的在于找寻有否能用外科手术目的在于找寻有否能用外科手术纠正的易感因素，纠正的易感因素，慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎的确诊的确诊影像检查 KUB+IVP泌尿系 B超检查实验室和其他检查泌尿系统疾病 第五章 尿路感染诊断(Diagnosis)尿感诊断思路：1.确定尿感的存在2.尿感的定位诊断（上下尿路）3.判断急性还是慢性肾盂肾炎4.明确有无合并症泌尿系统疾病 第五章 尿路感染诊断以真性细菌尿为准绳1)一次清洁中段尿培养菌落数10 5/ml2)膀胱穿刺尿培养有菌生长3)有尿路感染症状的妇女、有脓尿的男性患者，菌落数 102/ml，并为大肠杆菌，变形杆菌等常见致病菌4)对无症状细菌尿患者，两次中段尿培养菌落计数均为10 5个/ml，且为同一菌种，可诊断尿感。诊断(Diagnosis)泌尿系统疾病 第五章 尿路感染上下尿路定位诊断有全身感染中毒症状伴腰痛、肾区叩击痛,血白细胞增加者多为肾盂肾炎，否则多为膀胱炎复杂性尿感和致病菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌多为肾盂肾炎治疗6周后再次复发者或单剂抗菌治疗无效者多为肾盂肾炎，否则多为膀胱炎实验室检查:膀胱冲洗后尿培养阳性；尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎；尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿2-MG升高；尿渗透压降低。免疫荧光检查尿中抗体包裹细菌阳性，多为肾盂肾炎 泌尿系统疾病 第五章 尿路感染鉴别诊断(differentiation)1.慢性肾盂肾炎：需与反复再发性尿感鉴别 病史+影像学+肾功能检查（1）肾外形凹凸不平，且双肾大小不等。（2）静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄（3）持续性肾小管功能损害具备上述（1）（2）的任何一项再加(3)可诊断。泌尿系统疾病 第五章 尿路感染2.尿道综合征 常见于妇女，有尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。感染性尿道综合征：由细菌外其它的微生物所致，尿白细胞增多 非感染性尿道综合征：多见于中年妇女，病因不明，可能与焦虑性抑郁症有关，无白细胞尿 鉴别诊断(differentiation)泌尿系统疾病 第五章 尿路感染3、肾结核：结核中毒症状 肾外结核病灶存在 膀胱刺激症状明显 尿沉渣可找到结核杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，结核菌素试验阳，普通细菌培养阴性 一般抗生素治疗无效。IVP发现肾实质虫蚀样缺损有助于诊断肾结核。鉴别诊断(differentiation)泌尿系统疾病 第五章 尿路感染4、慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎出现肾功减退、高血压时需与慢性肾小球肾炎鉴别：少见尿频、排尿不适，细菌学检查阴性 肾小球功能损害较明显；肾脏影像学检查常表现为双肾实质弥漫性病变，或双肾对称性缩小。鉴别诊断(differentiation)泌尿系统疾病 第五章 尿路感染并发症(complication)（一）肾乳头坏死(papilary necrosis)糖尿病，尿路梗阻 高热，剧烈腰痛，血尿（二）肾周围脓肿（renal and perinephric abscess）严重肾盂肾炎直接扩散，致病菌为G（一）易感因素：糖尿病，尿路结石（三）败血症泌尿系统疾病 第五章 尿路感染病情严重程度判断1.伴有糖尿病和（或）复杂因素的肾盂肾炎未及时治疗发生尿路感染是易于并发急性肾乳头坏死、肾周围脓肿。2.尿路感染并发革兰阴性杆菌败血症；3.肾盂肾炎并发感染性结石致肾实质破坏泌尿系统疾病 第五章 尿路感染治疗(treatment)治疗原则：多饮水，促进细菌和炎性分泌物从尿中排出；尽可能纠正梗阻、结石等易患因素；治疗前行尿细菌学检查以证实感染存在，根据药敏指导治疗；单纯性下尿道感染，短期治疗有效，而上尿路感染需要长期治疗；临床症状缓解并不意味着细菌学治愈；治疗方案完成后应进行评估和随访；普通抗生素治疗无效应考虑厌氧菌、L细菌、结核分枝杆菌或支原体、沙眼衣原体及单纯疱疹病毒等感染。泌尿系统疾病 第五章 尿路感染1.一般治疗 多饮水，口服碳酸氢钠片2.抗感染治疗 尿路感染抗生素选用原则：在获得细菌学检查或药敏结果前，选用针对革兰阴性杆菌的抗生素 抗生素在尿和肾脏内的浓度要高 选用对肾脏损害和副作用较小的药物 严重感染、混合感染和治疗无效时应联合用药 不同类型尿感治疗时间不同治疗(treatment)泌尿系统疾病 第五章 尿路感染一、急性膀胱炎：要求抗菌药物尿浓度高便可 （1）单剂量疗法 （2）短程疗法（3天）二、急性肾盂肾炎：是肾实质疾病，除尿外，血浓度亦需高，最好用杀菌药，疗程14日。治疗后评定 见效 治愈 治疗失败见效：治疗后复查细菌尿阴转；治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴、在停止抗菌药后1周和1个月再追踪复查1次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新感染。失败：治疗后仍持续有细菌尿或在追踪期间内复发。治疗(treatment)泌尿系统疾病 第五章 尿路感染三、慢性肾盂肾炎 治疗的关键应积极寻找并及时有效祛除易感因素 慢性肾盂肾炎急性发作期 治疗原则为：两类药物联合使用；适当延长疗程，通常2-4周，如无效将细菌敏感的抗生素分为2-4组，交替使用如无效或再发可用长期抑菌疗法，以保持小便无菌状态。治疗(treatment)泌尿系统疾病 第五章 尿路感染四、再发性尿路感染分为复发和重新感染复发：治疗后症状消失，尿菌阴性后6周内再次出现细菌尿，菌株与上次相同，即由原先的致病菌再次引起尿感，通常在停药1个月内，特别是复杂性肾盂肾炎，在驱除诱因的基础上，应按药敏选择强有力的杀菌抗生素，疗程不少于6周。反复发作者可给予长期低剂量抑菌疗法，通常使用半年。重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药后6周再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，即由新的致病菌侵入尿路引起尿感。治疗方法与首次发作相同。治疗(treatment)泌尿系统疾病 第五章 尿路感染五.特殊类型尿路感染1.妊娠期尿路感染：积极治疗，选用毒性较小的抗生素。急性膀胱炎疗程3-7天，急性肾盂肾炎疗程2周。2.男性尿路感染：50岁以后尿感治疗方法同复杂尿感；50岁以前男性尿感少见，常伴细菌性前列腺炎，用SMZ12-18 W疗程，或环丙沙星0.25 Bid 12-18W，再发者重复上述治疗，或延长疗程低剂量抑菌疗法。3.留置导尿管的尿路感染：若有尿感症状，予强有力的抗生素治疗，及时更换导尿管。若无尿感症状，仅有无症状性细菌尿，暂不宜治疗，直至拔除导尿管后再治疗之。六.无症状性细菌尿 非妊娠妇女，一般不予治疗，有下述情况者给予治疗：妊娠妇女；学龄前儿童；曾出现有症状感染者；肾移植、尿路梗阻、及其他尿路有复杂情况者。老年人不予治疗，因治疗与否与寿命无关；预 防多饮水，勤排尿；(23小时尿1次)注意会阴卫生 尽量避免使用尿路器械 膀胱输尿管反流者，养成二次排尿习惯 与性生活有关的反复发作的尿感，于性 交后即排尿，服一次抗菌药物预防。泌尿系统疾病 第五章 尿路感染小 结 本章我们学习尿路感染，首先了解尿路感染是细菌引起的尿路炎症，常见病菌为大肠杆菌，常见感染途径是上行感染，当人体具有易患因素时，细菌引起炎症。常见尿路感染的临床表现主要是有尿路刺激症、严重时伴有全身感染征象，也有无症状菌尿，需用清洁中段尿培养明确诊断，治疗上以 抗炎为主，但因感染部位不同，抗菌疗程不一。本病应以预防为主。重点：尿路感染的临床表现及诊断难点：尿路感染的诊断及定位诊断泌尿系统疾病 第五章 尿路感染思 考 题1、尿路感染最常见的致病菌、感染途径及临床表现2、真性细菌尿的定义是什么？3、尿路感染如何治疗，膀胱炎与肾盂肾炎治疗方案有何不同?泌尿系统疾病 第五章 尿路感染练 习1尿路感染的常见致病菌是 (A)A大肠杆菌B克霉白杆菌 C厌氧菌D葡萄球菌E绿脓杆菌2尿路感染的感染途径主要是 (B)A血行感染B上行感染 C淋巴道感染D直接感染E母婴传播3尿路感染最重要的易感因素是 （C）A尿路畸形B膀胱输尿管返流C尿路梗阻D导尿E膀胱镜检查4下列哪项提示肾盂肾炎 (E)A血尿 BWBC尿 C蛋白尿 D颗粒管型E白细胞管型练 习5一肾结石患者，经碎石治疗后出现高热，伴镜下血尿、蛋白尿及白细胞尿，目前病情最可能的诊断为（A）A急性肾盂肾炎 B急性肾小球肾炎C急性膀胱炎D肾结核E急性尿道炎6老年糖尿病患者，受凉后出现尿频、尿急、尿痛3天，查尿Rt:Por 1+、RBC3-5个/HP、WBC15-20个/HP白细胞管型+/HP，初步诊断应为（B）A糖尿病合并膀胱炎 B糖尿病合并肾盂肾炎 C糖尿病肾病D糖尿病植物神经功能紊乱 E糖尿病合并急性肾衰7尿路感染与尿道综合征的不同在于（A ）A尿菌培养阳性 B尿频 C尿急D尿痛E白细胞尿练 习 题案例1：27岁女性，尿频、尿急、尿痛1天，无畏发热、腰痛，尿常规有白细胞10-15、红细胞0-3/HP，考虑诊断、治疗方案。案例2：30岁女性，突发尿频、尿急、尿痛，查体：体温：38.60C，左肾区叩痛，尿常规：PRO+、WBC10-15、RBC4-10/HP，此时应给予的诊断、处理、治疗方案。泌尿系统疾病 第五章 尿路感染参考资料钟一红，丁小强，尿路感染的预防何时使用抗生素？摘自“中华医学会肾脏病学分会2007年学术年会专题汇编”郑州：中华医学会肾脏病学分会，2007:165-166http:/ 段美晶