脓毒症诊断治疗ppt课件.pptx

脓毒症的毒症的诊断治断治疗孙来荣主要内容主要内容脓毒症相关定毒症相关定义脓毒症的毒症的诊断断拯救拯救脓毒症运毒症运动指南介指南介绍感染感染 指微生物在体内存在或侵入正常指微生物在体内存在或侵入正常组织，并在体内定植和，并在体内定植和产生炎性病灶生炎性病灶菌血症菌血症 指外界的指外界的细菌菌经由体表的入口或是感染的入口由体表的入口或是感染的入口进入血入血 液系液系统后在人体后在人体 血液内繁殖并随血流在全身播散血液内繁殖并随血流在全身播散 败血症血症 以往泛指血中存在微生物或其毒素。命名不以往泛指血中存在微生物或其毒素。命名不够准确，不宜准确，不宜 再使用再使用这一一 名名词脓毒症相关定毒症相关定义全身炎症反全身炎症反应综合症合症(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应。符合符合以下以下4项条件中两条件中两项以上即可以上即可诊断：断：体温体温38.3或或36 心率心率90次次/分分呼吸呼吸频率率20次次/分或分或PaCO232mmHg白白细胞胞总数数12109/L，或或109/L，或杆状核或杆状核0.10脓毒症毒症（Sepsis）由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征合征 其病原体包括其病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等菌、真菌、寄生虫及病毒等一般一般认为,脓毒症是由于毒症是由于机体机体过度炎症反度炎症反应或炎症失控或炎症失控所致所致,并不是并不是细菌或毒素直接作用的菌或毒素直接作用的结果果脓毒症毒症可以不依可以不依赖细菌和毒素菌和毒素的持的持续存在而存在而发生和生和发展展 细菌和毒素菌和毒素仅起到触起到触发脓毒症的作用毒症的作用,其其发展与否及展与否及轻重重程度程度则完全完全取决于机体的反取决于机体的反应性性脓毒症毒症相关定相关定义严重重脓毒毒症（症（Severe sepsis）严重重感染伴有器官功能不全、低灌注或低感染伴有器官功能不全、低灌注或低血血 压，有有或无乳酸酸中毒，少尿或急性意或无乳酸酸中毒，少尿或急性意识障碍障碍脓毒性休克毒性休克（Septic shock）：严重重感染伴低血感染伴低血压，经液体复液体复苏后仍无法逆后仍无法逆转，可伴有血流灌注异常可伴有血流灌注异常 脓毒症所致毒症所致组织灌注不足灌注不足 定定义为感染引起的低血感染引起的低血压、高乳酸血症或少尿、高乳酸血症或少尿The interrelationship between SIRS,sepsis,and infection.SIRS is a common response to many initiating circumstanceInfection,SIRS and Sepsisseptic shockMOFsevere sepsissepsisSIRS Infection脓毒性休克的全毒性休克的全过程程MODS脓毒症的毒症的发生率生率u Sepsis is a major cause of morbidity and mortality among adult and childrenu The mortality rates 25 to 30%for severe sepsis 40 to 70%for septic shocku 750,000 cases of sepsis a year in the United States u Estimated cost$1.97脓毒症与其它毒症与其它严重病症的比重病症的比较National Center for Health Statistics,2001.American Cancer Society,2001.*American Heart Association.2000.Angus DC et al.Crit Care Med.2001.AIDS*ColonBreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000 脓毒症的毒症的发生率生率脓毒症的病死率毒症的病死率AIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer1750110130300211000215000201229个国个国际组织69位委位委员636篇参考文献篇参考文献200815个国个国际组织55位委位委员341篇参考文献篇参考文献200411个国个国际组织44位委位委员135篇参考文献篇参考文献拯救拯救脓毒症毒症战役役(surviving sepsis campaign)已确已确诊或疑似的感染，具或疑似的感染，具备以下以下临床特点：床特点：一般一般临床特征床特征发热(体温体温 38.3C)低体温低体温(体温体温 90 bpm或超或超过按年按年龄校正的正常校正的正常值的两个的两个标准差准差气促气促神志改神志改变明明显水水肿或液体正平衡或液体正平衡(20 mL/kg/24 hr)无糖尿病史患者出无糖尿病史患者出现高血糖高血糖(140 mg/dL或或7.7mmol/L)脓毒症毒症的的诊断断标准准确确诊或可疑感染，且或可疑感染，且满足部分下列足部分下列标准准炎症炎症指标指标白细胞升高白细胞升高(12 109/L)白细胞白细胞减少减少(10%血浆血浆C反应蛋白升高超过正常值反应蛋白升高超过正常值2倍倍SD血浆降钙素原血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值升高超过正常值2倍倍SD脓毒症毒症的的诊断断标准准确确诊或可疑感染，且或可疑感染，且满足部分下列足部分下列标准准血流动力学指标血流动力学指标 低血压（收缩压低血压（收缩压SBP 90 mmHg，平均动脉压，平均动脉压 40 mmHg或超过年龄校正的正或超过年龄校正的正常值常值2倍倍SD)脓毒症毒症的的诊断断标准准确确诊或可疑感染，且或可疑感染，且满足部分下列足部分下列标准准器官功能不全指器官功能不全指标低氧血症低氧血症(PaO2/FiO2 300)急性少尿急性少尿(给予足予足够液体复液体复苏后，尿量后，尿量 0.5 mg/dL或或44.2mol/L凝血障碍凝血障碍(INR 1.5或或APTT 60 s)肠梗阻梗阻(无无肠鸣音音)血小板缺乏血小板缺乏(4 mg/dl或或70 mol/L）脓毒症毒症的的诊断断标准准液体复液体复苏的晶体和胶体的晶体和胶体选择 严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复苏推推 荐使用晶体液荐使用晶体液(1B)严重全身性感染和感染性休克患者的液体复重全身性感染和感染性休克患者的液体复苏反反对使用使用 羟乙基淀粉乙基淀粉(HES)(1B)如果如果严重全身性感染与感染性休克患者需要大量晶体液重全身性感染与感染性休克患者需要大量晶体液 复复苏时，建，建议使用白蛋白使用白蛋白(2C)如果感染如果感染诱发组织低灌注患者出低灌注患者出现可疑低血容量，推荐可疑低血容量，推荐 初始快速初始快速输液液时输注晶体液注晶体液 30 mL/kg（其中部分可以（其中部分可以 为等量白蛋白）等量白蛋白）(1C)推荐在不延推荐在不延误抗菌抗菌药物治物治疗时机的前提下，要在机的前提下，要在应用用 抗生素前抗生素前应进行合适的行合适的临床病源学培养床病源学培养检查(1C)开始抗生素治开始抗生素治疗前至少采集两前至少采集两组血液血液样本，至少有一本，至少有一 组为经皮穿刺皮穿刺获得，另一得，另一组为经超超过48 小小时的血管内的血管内 置管置管处抽取抽取 血液血液样本本(1C)病源学病源学鉴别诊断涉及侵断涉及侵袭性念珠菌性念珠菌时，采用，采用1,3-D-葡葡 聚糖聚糖检测(2B)、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测(2C)对患者快速患者快速进行影像学行影像学检查，以确定潜在的感染源，以确定潜在的感染源(UG)脓毒症的毒症的诊断断脓毒症的治毒症的治疗抗生素治抗生素治疗1.确确诊为脓毒性休克毒性休克(1B)及及严重重脓毒症尚未出毒症尚未出现脓毒性休克毒性休克(1C)时，应在在 1 小小时内静脉使用有效抗生内静脉使用有效抗生素素进行治行治疗脓毒症的治毒症的治疗2a.早期早期经验性抗感染治性抗感染治疗包括一种或多种包括一种或多种药物，物，这些些药物物可以可以对抗所有的可能病原体抗所有的可能病原体(细菌和菌和/或真菌或病毒或真菌或病毒)，并且，并且要有足要有足够的的药物物浓度可以渗透到可能度可以渗透到可能导致致脓毒症的病灶中毒症的病灶中 2b.抗生素抗生素给药方案方案应每天每天进行行评估估，以逐，以逐渐降低降低药物使用物使用强度度Grade 1B脓毒症的治毒症的治疗3.对无感染无感染证据的据的脓毒症初期患者，如果其体内毒症初期患者，如果其体内原原降降钙素或相素或相似的生物似的生物标志物水平志物水平较低，可考低，可考虑停停止抗生素的止抗生素的经验性治性治疗Grade 2C脓毒症的治毒症的治疗4a.合并中性粒合并中性粒细胞减少胞减少的的严重重脓毒症患者毒症患者 以及合并多重以及合并多重耐耐药菌菌(如不如不动杆菌和假杆菌和假单胞菌胞菌)感染的感染的难治性患者采取治性患者采取经验性性联合用合用药治治疗 对于于合并呼吸衰竭合并呼吸衰竭和和脓毒性休克的毒性休克的严重感染患者，建重感染患者，建议将广将广谱 内内酰胺胺类抗生素与氨基糖苷抗生素与氨基糖苷类抗生素或氟抗生素或氟喹诺酮类抗生抗生素素联用治用治疗绿脓杆菌所致菌血症杆菌所致菌血症 对 肺炎肺炎链球菌菌血症球菌菌血症所致所致脓毒性休克患者，可将毒性休克患者，可将 内内酰胺胺类抗生素和大抗生素和大环内脂内脂类抗生素抗生素联用用 Grade 2B脓毒症的治毒症的治疗4b.经验性性联合用合用药时间不不应超超过 35 天。一旦确定敏感天。一旦确定敏感的病原体，的病原体，应减少抗生素种减少抗生素种类，选择最恰当的最恰当的单一一药物治物治疗 5.抗生素治抗生素治疗疗程一般程一般为 710 天；天；临床反床反应慢、感染灶无慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或免法引流、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或免疫缺陷疫缺陷(包括中性粒包括中性粒细胞缺乏胞缺乏)的患者可能需要适当延的患者可能需要适当延长疗程程Grade 2BGrade 2C脓毒症的治毒症的治疗6.对由病毒感染引起的由病毒感染引起的严重重脓毒症或毒症或脓毒性休克患毒性休克患者，者，应尽早开始抗尽早开始抗病毒治病毒治疗7.已确定由非感染性因素引起已确定由非感染性因素引起严重炎性反重炎性反应状状态的患者，不的患者，不应使用抗生素治使用抗生素治疗(UG)Grade21C脓毒症的治毒症的治疗 感染源控制感染源控制1.对一些需要一些需要紧急急处理的特定解剖部位感染要及理的特定解剖部位感染要及时做出做出诊断，断，尽快尽快寻找病因并找病因并诊断或排除断或排除诊断，如果可行，在确断，如果可行，在确诊后后 12 小小时内采取干内采取干预措施以控制感染源措施以控制感染源2.当确定胰腺周当确定胰腺周围坏死并可能成坏死并可能成为潜在的感染源潜在的感染源时，最好等，最好等到能到能够明确区分有活力明确区分有活力组织和坏死和坏死组织之后，再采取干之后，再采取干预措措施施 Grade 1CGrade 2B脓毒症的治毒症的治疗3.严重重脓毒性休克的患者需要控制感染源毒性休克的患者需要控制感染源时，应采用生理采用生理损伤最小的有效干最小的有效干预措施措施(如如对脓肿进行行经皮引流而非外皮引流而非外科切开引流科切开引流)4.建立其他血管通路后，建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成立即去除那些可能成为严重重脓毒症或毒症或脓毒性休克感染源的血管内毒性休克感染源的血管内器材器材UGUG脓毒症的治毒症的治疗血管升血管升压药 1.血管升血管升压药治治疗的初始目的初始目标是平均是平均动脉脉压(MAP)达到达到 65mm Hg 2.将去甲将去甲肾上腺素作上腺素作为首首选血管升血管升压药 Grade 1CGrade 1B脓毒症的治毒症的治疗 3.当需要使用更多的血管升当需要使用更多的血管升压药来来维持足持足够的血的血压时，应选用用肾上腺素上腺素(加用或替代去甲加用或替代去甲肾上腺素上腺素)4.可在去甲可在去甲肾上腺素上腺素(N E)基基础上加用血管加上加用血管加压素素(0.03 U/min)，以升高，以升高 MAP 或减少或减少 N E 用量用量 Grade 2BUG5.不不应将小将小剂量多巴胺作量多巴胺作为肾脏保保护药物物Grade 1A脓毒症的治毒症的治疗6.仅对特定患者特定患者(有有较低低风险出出现心心动过速、速、绝对或相或相对缓脉脉)建建议可用多巴胺作可用多巴胺作为去甲去甲肾上腺素的替代血管升上腺素的替代血管升压药 7.除外下列情况外，不推荐除外下列情况外，不推荐应用去氧用去氧肾上腺素治上腺素治疗脓毒性休克毒性休克：(a)应用用去甲去甲肾上腺素引起的上腺素引起的严重重心律失常心律失常(b)持持续的高心的高心输出量和出量和低血低血压(c)当正性肌力当正性肌力药/血管升血管升压药与小与小剂量血管加量血管加压素素联合合应用未能用未能达到目达到目标 MAP 时，应用去氧用去氧肾上腺素上腺素进行行抢救治救治疗 Grade 1CGrade 2C脓毒症的治毒症的治疗正正性肌力性肌力药物治物治疗 1.存在下列情况存在下列情况时，以，以 20 g/kg/min 的速度的速度试验性性输注注多巴酚丁胺或已使用血管升多巴酚丁胺或已使用血管升压药时加用多巴酚丁胺加用多巴酚丁胺：(a)心心脏充盈充盈压升高、心升高、心输出量降低提示心肌功能出量降低提示心肌功能障碍障碍(b)尽管已取得了充足的血容量和足尽管已取得了充足的血容量和足够的的 MAP，仍出，仍出现灌注灌注不足不足征象征象 2.反反对使用增加心指数达超常水平的使用增加心指数达超常水平的疗法法 Grade 1CGrade 1B脓毒症的治毒症的治疗皮皮质激素激素 1.对于成人于成人脓毒性休克患者，如果通毒性休克患者，如果通过充分的液体复充分的液体复苏和和血管升血管升压药治治疗能能够使血流使血流动力学恢复力学恢复稳定，定，则不建不建议静脉静脉给予予氢化可的松。如果需使用，我化可的松。如果需使用，我们建建议每天静脉内每天静脉内单一使一使用用氢化可的松化可的松 200mg Grade 2C脓毒症的治毒症的治疗当当不再需要血管升不再需要血管升压药时，逐，逐渐减少患者的减少患者的氢化可的松化可的松 剂量量 对于于无休克的无休克的脓毒症患者，不使用皮毒症患者，不使用皮质类固醇固醇治治疗 当当给予予氢化可的松化可的松时，采用，采用连续静脉静脉输注注Grade 2DGrade 2DGrade 1D脓毒症的治毒症的治疗血液制品血液制品 1.一旦解决了一旦解决了组织灌注不足，且无特殊情况灌注不足，且无特殊情况(如心肌缺血、如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心重低氧血症、急性出血或缺血性心脏病病)，我，我们推荐当血推荐当血红蛋白水平下降至蛋白水平下降至 7.0g/dL 时，输注注红细胞，使成人血胞，使成人血红蛋蛋白水平白水平维持在持在 7.0 9.0g/dL 2.不使用促不使用促红细胞生成素作胞生成素作为严重重脓毒症所致毒症所致贫血的特殊血的特殊 治治疗 Grade 1B Grade 1B 脓毒症的治毒症的治疗3.在在无出血或有无出血或有计划的侵入性操作划的侵入性操作时，如果凝血，如果凝血试验异常，异常，不建不建议使用新使用新鲜冰冰冻血血浆进行行纠正正 4.不使用抗凝血不使用抗凝血酶治治疗严重重脓毒症和毒症和脓毒症毒症休克休克Grade 2DGrade 1B脓毒症的治毒症的治疗5.对于于严重重脓毒症毒症患者患者当当血小板血小板计数数 10,000/mm3(10 x 109/L)且无明且无明显出血出血时，建建议预防性防性输注注血小板血小板如果如果病人病人有有较高高的出血的出血风险，当血小板，当血小板计数数 20,000/mm3(20 x 109/L)时，我，我们建建议进行行预防性血小板防性血小板输血血活活动性性出血、出血、外科手外科手术或侵入性操作需要或侵入性操作需要较高的血小板高的血小板计数数(50,000/mm3 50 x 109/L)Grade 2D脓毒症的治毒症的治疗免疫球蛋白免疫球蛋白 1.对于成人于成人严重重脓毒症或毒症或脓毒性休克患者，不建毒性休克患者，不建议静脉静脉给予免疫球蛋白予免疫球蛋白 Grade 2B脓毒症的治毒症的治疗脓毒症所致急性呼吸窘迫毒症所致急性呼吸窘迫综合征的机械通气合征的机械通气 1.根据根据脓毒症所致急性呼吸窘迫毒症所致急性呼吸窘迫综合征合征(ARDS)患者的患者的预测体重，将潮气量定体重，将潮气量定为 6 mL/kg 2.监测 ARDS 患者的吸气末平台患者的吸气末平台压，并把被，并把被动通气患者的通气患者的最初平台最初平台压高限高限设置置为 30cmH2O Grade 1BGrade 1A保保护性的肺通气策略性的肺通气策略3720406080100Pressure cmH2O102030406050Total Lung Capacity%R=22%R=81%R=100%R=93%CT肺复肺复张是是压力依力依赖性性过程程00R=0%R=59%From Pelosi et alAJRCCM 20011/5 of“Recruitable”Units38PEEP肺复张与肺复张与低氧血症改善低氧血症改善Gattinoni L,al.Am J Respir Crit Care Med,2001,164:1701-1711 肺复肺复张的目的的目的Open the lung and keep the lung open脓毒症的治毒症的治疗Grade 2C 3.建立一定的呼气末正建立一定的呼气末正压通气通气(PEEP)，以防止呼气末肺泡，以防止呼气末肺泡萎陷萎陷 4.对于于脓毒症引起的中度至重度毒症引起的中度至重度ARDS患者，采用患者，采用较高水高水平平 PEEP而非而非较低水平低水平PEEP的治的治疗策略策略 5.对伴有伴有严重的重的顽固性低氧血症的固性低氧血症的脓毒症患者使用肺复毒症患者使用肺复张 疗法法 Grade 1BGrade 2COpen the lung and keep the lung open脓毒症的治毒症的治疗 6.在有在有经验的的单位，位，脓毒症所致毒症所致ARDS的患者，如果的患者，如果 PaO2/FiO2 100 mm Hg 应采取俯卧位采取俯卧位 7.对于机械通于机械通风的的脓毒症患者，毒症患者，应将床将床头保持抬高保持抬高30-45度之度之间，减少，减少误吸吸风险并防止并防止发生生VAP(ventilator-associated pneumonia,VAP)8.可将无可将无创面罩通气用于少数面罩通气用于少数脓毒症所致毒症所致 ARDS 患者，使患者，使用前用前应仔仔细地考地考虑 NIV 对这些患者的益些患者的益处并并权衡其衡其风险 Grade 2BGrade 2BGrade 1B脓毒症的治毒症的治疗 9.制定一套合适的脱机方案，患制定一套合适的脱机方案，患严重重脓毒症的机械通气患毒症的机械通气患者，者，应定期定期进行自主呼吸行自主呼吸试验，评估停止机械通气的可能性，估停止机械通气的可能性，患者患者同同时满足以下条件足以下条件：a)可可唤醒醒b)血流血流动力学力学稳定定(未使用升未使用升压药)c)没有新的潜在没有新的潜在严重重疾病疾病d)只需低通气和只需低通气和低低PEEPe)使用面罩或鼻使用面罩或鼻导管管给氧即可氧即可满足足FiO2要求要求如果如果自行呼吸自行呼吸试验成功，成功，应考考虑拔管拔管Grade 1A脓毒症的治毒症的治疗10.反反对脓毒症所毒症所致致ARDS患者患者常常规使用肺使用肺动脉脉导管管 11.对无无组织低灌注表低灌注表现的的脓毒症所毒症所致致ARDS患者患者，采用保，采用保守液体治守液体治疗策略策略 12.在缺少特定适在缺少特定适应证(如支气管如支气管痉挛)的情况下，反的情况下，反对使使用用 2-受体激受体激动剂治治疗脓毒症所致毒症所致 ARDS Grade 1AGrade 1BGrade 1C脓毒症的治毒症的治疗脓毒症中的毒症中的镇静、静、镇痛和神痛和神经肌肉阻滞肌肉阻滞 1.如果如果脓毒症患者机械通气需要毒症患者机械通气需要镇静，推荐最小量的静，推荐最小量的间歇歇注射或注射或连续点滴点滴镇静达到静达到预定定终点点 2.对无无ARDS的的脓毒症患者毒症患者应避免使用神避免使用神经肌肉阻滞肌肉阻滞剂 (NMBA)3.对早期早期脓毒症所致毒症所致ARDS且且 PaO2/FiO2 18 0mg/dL 时开始使用胰开始使用胰岛素治素治疗。目。目标是是使最高血糖使最高血糖水平水平 180mg/dL，而非目，而非目标血糖水平上限血糖水平上限 110mg/dL 2.每隔每隔 1 到到 2 小小时监测血糖血糖值一次，直到血糖一次，直到血糖值和胰和胰岛素素输注注速率速率稳定，随后再每隔定，随后再每隔 4 小小时监测一一次次 3.我我们推荐用床旁快速推荐用床旁快速检验方法方法监测末梢血糖水平末梢血糖水平时应谨慎慎对待，因待，因为此此类测量可能不能准确估量可能不能准确估计动脉血或血脉血或血浆血糖血糖值Grade 1AUGGrade 1C脓毒症的治毒症的治疗肾替代治替代治疗 1.对严重重脓毒症和急性毒症和急性肾衰竭的患者，衰竭的患者，连续肾替代治替代治疗和和间歇性血液透析是等效的歇性血液透析是等效的 2.对血流血流动力学不力学不稳定的定的脓毒症患者，采取毒症患者，采取连续肾替代治替代治疗以更方便地管理液体平衡以更方便地管理液体平衡 Grade 2BGrade 2D脓毒症的治毒症的治疗碳酸碳酸氢盐治治疗 1.对于低灌注致乳酸血症患者，当于低灌注致乳酸血症患者，当 pH 7.15 时，我，我们反反对使用碳酸使用碳酸氢钠来改善血液来改善血液动力学或用于减少升力学或用于减少升压药的使用的使用 Grade 2B脓毒症的治毒症的治疗预防深静脉血栓形成防深静脉血栓形成 1.严重重脓毒症患者每日接受毒症患者每日接受药物治物治疗静脉血栓静脉血栓(VTE)(1B)每日皮下注射低分子肝素每日皮下注射低分子肝素(LMWH)(使用未分离肝素使用未分离肝素 UFH，每日两次，每日两次，1B；使用；使用UFH，每日三次，每日三次，2C)如果肌如果肌酐清除率清除率 4 mmol/L，应给予晶体液，应给予晶体液30 mL/kg如果初始乳酸水平升高，应重复测定如果初始乳酸水平升高，应重复测定乳酸乳酸脓毒症的治毒症的治疗6 6小时内完成小时内完成应用升压药物维持平均动脉压应用升压药物维持平均动脉压(MAP)65 mmHg（若通过初始液体复（若通过初始液体复苏治疗无法纠正低血压）苏治疗无法纠正低血压）若经过容量复苏治疗后仍持续低血压（感染性休克）或初始乳酸水平若经过容量复苏治疗后仍持续低血压（感染性休克）或初始乳酸水平 4 mmol/L(36 mg/L)测定中心静脉压测定中心静脉压(CVP)*测定中心静脉血氧饱和度测定中心静脉血氧饱和度(ScvO2)*如果初始乳酸水平升高，应重复测定如果初始乳酸水平升高，应重复测定乳酸乳酸*指南中有关复指南中有关复苏治治疗的定量目的定量目标：CVP 8 mmHg，ScvO2 70%，乳酸恢复正常乳酸恢复正常集束化治集束化治疗脓毒症的治毒症的治疗小小结脓毒症的救治是一个系毒症的救治是一个系统的，的，综合的，整体的救治，并不合的，整体的救治，并不是是单个个脏器功能的叠加器功能的叠加救治既要有指南的理救治既要有指南的理论指指导，但非常但非常强调个体化治个体化治疗建建议临床医生床医生应当根据自己的当根据自己的经验和判断，和判断，谨慎慎实施施既往的教既往的教训告告诫我我们，指南并非圣经，很可能存在错误，临床医生不应盲从ICU的整体性治的整体性治疗治治疗策略策略机械通气机械通气液体复苏液体复苏CRRT感染控制感染控制脓毒症预防脓毒症预防凝血病的识别凝血病的识别与治疗与治疗 ALI凝血功能凝血功能异常异常ACS低血低血压休休克克AKI呼吸呼吸循循环其他其他肾脏