胃溃疡病历2.doc

大邑县花水湾镇公立卫生院
住院病历
姓名：李德尧 性别： 男 年龄： 50岁 民族：汉族
职业：农民 婚姻:已婚 籍贯：四川大邑
单位或地址：花水湾千佛9组 入院日期：2012.8.9
病史陈述者：患者本人 可靠程度：较可靠
主诉：反复上腹疼痛不适8年，加重1天。
现病史：病人于入院前 8年前开始，遇饥饿时偶感上腹隐痛不适，进食后缓解。入院前7年开始，上诉症状发作较为频繁且以胀痛、灼痛为主，多以辛辣刺激及不消化饮食为诱因，伴返酸嗳气，春季及秋冬季节交替时易发生，伴夜间痛，每次发作后进食可缓解。未正规诊治，入院前1天，吃冷饮后上腹痛症状再次复发，伴黑便，糊状，共4次，每次约250克左右，渐感头昏心悸，不伴恶心呕血及畏寒发热。今来我院，经查，以“消化性溃疡”收入住院。病后精神差，食欲减退，睡眠差
即往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史，余各系统回顾无重大疾病史。
个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，吸烟15年，1包/天，饮酒20年，约150ml/天，无精神创伤及冶游史。22岁结婚，爱人体健，育有3子，体健。
家族史;否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。 体格检查
T：入院查体：T：37℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：100/70mmHg,
一般情况：发育营养可，步入病房，慢性病容，贫血貌，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤发绀，温湿度适中，弹性尚可，无黄染，无瘀点瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜淡红，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大形圆约0.2cm,光反射灵敏，耳轮廓无畸形，外耳道无溢脓、血、液，乳突区无压痛。鼻分泌物少，无鼻翼煽动，口唇发绀，无龋齿及龈血，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：颈软对称，右颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称无畸形， 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，双肺可听见散在性干、湿啰音，啰音位置不固定，咳嗽后可减少或消失，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见肠型及异常蠕动波，剑突下偏右局限性轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，12次/分，无气过水声及金属音。双肾区无叩击痛。
肛门直肠及外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢出现肢端浮肿，压之凹陷。生理反射存在，病里反射未引出。
辅助检查:血常规：Hb70g/L,WBC:15×/L，X光胸片示肺纹理增多增粗，少许絮状、片状阴影。
诊疗计划： 入院诊断：
内科护理常规 1、消化性溃疡并出血
二级护理 2、失血性贫血
卧床休息
补充血容量
抗感染，保护胃粘膜
完善相关检查。
住院医师: 周元同