个人健康险的核保要素分析.docx

个人健康险的核保要素分析个人健康险的核保要素分析健康保险是指被保险人在保险期间内，因为疾病的发生，而导致医疗上的财务损失时，保险公司负责给付保险金，因此健康保险又称为医疗保险。健康保险的比较科学合理和全面系统的定义应该是“以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因遭受疾病或意外伤害事故所发生的医疗费用损失或导致工作能力丧失所引起的收入损失，以及因为年老、疾病或意外伤害事故导致需要长期护理的损失提供经济补偿的保险”判断一个保险产品是不是健康保险，主要是看它的保险责任，看设计者的目的，看投保人购买的目的，是不是为了保障被保险人的健康。健康保险的责任不仅包括对被保险人医疗费用损失方面的经济补偿，而且还包括被保险人因疾病或伤残而不能工作引起的收入损失的经济补偿，以及生活不能自理时所需要的护理经济补偿。健康保险关注的不仅是被保险人遭受保险事故损失后的事后的经济补偿，而且更加关注被保险人遭受保险事故损失前的预防保健和健康教育，以及被保险人生存期间的健康管理，因此，不论是现在的医疗保险，还是失能保险和护理保险，都应该加上对被保险人遭受损失前的预防保健和健康教育，以及对被保险人生存期间的健康管理，才能称得上真正意义上的健康保险。健康保险的特点保险期限除重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险常为一年期的短期合同。精算技术健康保险产品的定价主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间。健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。此外，等待期、免责期、免赔额、共付比例和给付方式、给付限额也会影响最终的费率。健康保险的给付关于“健康保险是否适用补偿原则”问题，不能一概而论，费用型健康保险适用该原则，是补偿性的给付；而定额给付型健康险则不适用，保险金的给付与实际损失无关。经营风险的特殊性健康保险经营的是伤病发生的风险，其影响因素远较人寿保险复杂，逆选择和道德风险都更严重。此外，健康保险的风险还来源于医疗服务提供者，医疗服务的数量和价格在很大程度上由他们决定，作为支付方的保险公司很难加以控制。成本分摊由于健康保险有风险大、不易控制和难以预测的特性，因此，在健康保险中，保险人对所承担的疾病医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款。合同条款的特殊性健康保险无需指定受益人，且被保险人和受益人常为同一个人。健康保险合同中，除适用一般寿险的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等外，还采用一些特有的条款，如既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。健康保险的除外责任健康保险的除外责任一般包括战争或军事行动，故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废，堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等。健康保险的分类1、疾病保险。以疾病为给付保险金条件的保险（重大疾病保险）。即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可获得保险公司的定额补偿。2、医疗保险。以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险。即被保险人在接受医疗服务发生费用时，由保险公司按照一定比例和限额进行补偿。常见的医疗保险包括普通医疗保险、住院保险、手术保险和综合医疗保险等。3、收入补偿保险。以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。即被保险人因意外伤害、疾病使工作能力丧失或降低时，由保险公司按照约定的标准补偿其收入损失的一种保险个人健康保险产品【产品名称】“医诊无忧”社保补充个人医疗保障计划【产品特色】升级社保住院无忧携手社保强化医疗风险防范功能，化解社保超额部分的高昂住院费用支出风险，让您的医疗费用负担从此一去不复返。重大疾病用药优选罹患31种重大疾病，对于住院治疗超出社保目录的费用，特别给予高额赔付，全力减轻患者家属的负担。生存保障休闲度假保险期间内,被保险人未丧失日常生活能力,无论是否发生住院费用赔付，所交纳保费都将原银奉还，让您调养身心，休闲度假。健管服务专业呵护专业的健康管理服务，通过各种科学有效的措施预防疾病的发生，让您未雨绸缪，提升生命质量。【产品形态】适用人群：已参加投保所在地城镇职工基本医疗保险的个人销售方式：个险保险期间：5年交费方式：一次性缴清续保方式：无投保年龄：18-60周岁等待期：因疾病引起的住院，等待期为30天；因意外伤害引起的住院，无等待期。【保险责任】（保障范围、保险金额）个人负担的部分，扣除400元的年度免赔额后，给付80%扣除400元的年度免赔额后，给付20%超出基本医疗保险支付范围部分，给付80%按保险金额给付护理保险金，保险合同终止无息返还已交纳的保险费，保险合同终止社保补充保险金*享有基本医疗保险期间住院治疗基本医疗保险中断期间住院治疗重疾自费项目保险金*约定的重大疾病入住医院普通病房护理保险金保险期间内丧失日常生活能力身故保障保险期间内身故生存保障保险期间内未丧失日常生活能力并无息返还已交纳的保险费，保险生存合同终止*注：上述保险责任均应符合等待期的规定。【保障利益】护理保障身故保障生存保障18-40周岁10000元201*0元30000元41-60周岁201*0元40000元60000元档次一档二档三档社保补充100000元150000元201*00元重疾自费项目0元50000元100000元【社保参考】个人健康保险的核保要素分析（）年龄分布，对于寿险与健康保险的经营而言，成员的年龄结构对保险费的影响较大，平均年龄较高的人的理赔成本会较高，通常附加管理成本也会增大。（）性别分布，对于寿险而言，女性的寿命一般会长于男性，对于健康险而言，女性在年轻时往往比男性有着更高的患病率，育龄女性产生的医疗支出较高。（3）职业、习惯嗜好及生存环境。首先，疾病、意外伤害和丧失工作能力的概率在很大程度上受所从事的职业的影响。一些职业具有特殊风险，虽不会影响被保险人死亡概率的变化，但却会严重损害被保险人的健康而导致大量医疗费用的支出，如某些职业病。另外，有些职业会增加死亡概率或意外伤害概率，如高空作业工人、井下作业的矿工及接触有毒物质的工作人员等。其次，如果被保险人有吸烟、酗酒等不良嗜好或从事赛车、跳伞、登山、冲浪等业余爱好，核保人可以提高费率承保或列为除外责任，甚至拒绝承保。最后，被保险人的生活环境和工作环境的好坏对其身体健康和寿命长短也有重要影响。如果被保险人居住在某种传染性疾病高发的地区，那么他感染这种传染病的可能性就比其他人大得多；如果被保险人的工作地点与居住地点距离很远，那么他遭受交通事故伤害的可能性也就大许多。（4）个人病史和家族病史。如果被保险人曾患有某种急性或慢性疾病，往往会影响其寿命，所以，在核保中一般除了要求提供自述的病史外，有时还需要医师或医院出具的病情报告。了解家族病史主要是了解家庭成员中有无可能影响后代的遗传性或传染性疾病，如糖尿病、高血压病、精神病、血液病、结核和癌症等。（5）体格及身体情况。体格是遗传所致的先天性体质与后天各种因素的综合表现。体格包括身高、体重等。经验表明，超重会引起生理失调，导致各种疾病的发生。所以，超重使所有年龄的人都会增加死亡率，对中年人和老年人尤甚。为此，保险公司可编制一张按照身高、年龄、性别计算的平均体重分布表。体重偏轻一般关系不大，但核保人员应注意要对近期体重骤减者进行调查，以确定是否由疾病引起。体格以外的身体情况也是核保的重要因素，如神经、消化、心血管、呼吸、泌尿、内分泌系统失常会引起较高的死亡概率。傈险人应收集各种疾病引发死亡的统计资料，在不同时期引起死亡的疾病的排列顺序是不同的，目前癌症和心血管疾病是引起死亡的最主要原因。电销重疾险健康核保指南本指南使用说明：1、本指南仅适用于电销重疾产品。2、使用时请根据具体异常或疾病名称准确选择，不可以相似或可能名称查询。3、对被保险人询问时需要严格按照该指南渐进问题逐一询问，不可漏问或跳问。4、如有2个或2个以上疾病，核保结论以其中对承保影响最大者而定。各核保结论的承保影响由小到大依次为：承保延期拒保。5、如被保险人已有的检查异常、症状或体征未确诊或原因不明，均不能承保。6、如被保险人曾有的疾病告知不明或告知模糊，均不能承保。7、如被保险人曾患有保险条款中“重大疾病释义”中包含的任何疾病其中一种或多种，均拒保。8、如被保险人告知有不在列表中的疾病或异常，则不能承保。如需咨询核保人员，请首先向客户了解以下信息：何时出现症状，做过何种检查，各项检查结果是什么，具体诊断，做过何种治疗，治疗结果及现状如何。循环系统疾病高血压是否测量血压值收缩压从未达150MMHg舒张压从未达95MMHg是承保否心电图检查是否正常否拒保是是否接受过治疗否拒保是治疗后血压是否一直控制在150/95MMHg以内是承保否拒保心跳异常心律失常心房或心室颤动、扑动拒保安装起搏器拒保心动过速房性心动过速是否每年发作未超过10次是承保否拒保室性心动过速拒保窦性心动过速是否发作时脉率超过110次/分是拒保否承保房早承保室早是否为频发室早是拒保否承保病窦综合征拒保窦性心动过缓心率是否超过50次/分是承保否拒保心传导阻滞房室传导阻滞是否为I度传导阻滞是承保否拒保预激综合征是否有房颤史是拒保否承保室内传导阻滞是否诊断为不完全性右束支传导阻滞是承保否拒保血管疾病川崎病拒保主动脉疾病拒保动脉瘤、动脉栓塞拒保静脉曲张或静脉栓塞承保炎性心脏疾病心内膜炎拒保心肌炎是否完全恢复已满1年且无并发症是承保否拒保心包炎是否完全恢复已满2年且无并发症是承保否拒保风湿性心脏病拒保心电图异常电轴左偏或右偏承保长QT间期拒保ST变化或T波异常男性拒保女性不满45周岁承保45周岁以上拒保异常Q波拒保先天性心脏病是否10岁前手术且术后3年复查心彩超正常是承保否拒保心肌病拒保脑血管疾病拒保冠状动脉疾病拒保心功能不全或心力衰竭拒保心绞痛拒保心肌梗塞拒保肺心病拒保肺动脉高压拒保心脏瓣膜和结构异常拒保呼吸系统疾病下呼吸道疾病气道疾病哮喘是否已连续2年未发作且不吸烟是承保否拒保支气管扩张拒保慢性阻塞性肺病拒保肺气肿拒保肺大泡是否为单个肺大泡是承保否拒保肺结核及结核性胸膜炎是否按医嘱坚持抗痨治疗达半年以上否拒保是是否已停用抗痨药物1年以上否延期是是否已完全康复且无复发是承保否拒保慢性支气管炎是否发作时无喘息且不伴有并发症是承保否拒保急性支气管炎承保肺炎承保传染性非典型型肺炎遗留后遗症拒保间质性疾病肺不张拒保过敏性肺炎是否已完全康复满1年且不再暴露于病因条件下是承保否拒保尘肺拒保肺纤维化拒保肺嗜酸细胞增多症拒保良性淋巴肉芽肿病拒保肺水肿拒保肺脓肿已痊愈满1年且不伴有并发症是承保否拒保胸膜疾病胸腔积液，胸膜炎，脓胸是否已完全康复满1年且无任何后遗症是承保否拒保气胸是否为张力性、外伤性或自发性气胸且完全恢复是承保否拒保上呼吸道疾病鼻炎承保鼻息肉，声带息肉承保梗阻性睡眠呼吸暂停综合征拒保喉炎鼻窦炎承保消化系统疾病胃和十二指肠疾病胃炎承保消化性溃疡胃溃疡是否作过胃镜检查及活组织检查否延期是是否确诊为胃溃疡而非恶性溃疡是承保否拒保十二指肠溃疡承保溃疡性结肠炎拒保上消化道出血是否大量饮酒造成是是否仅一次出血是承保否拒保否是否明确病因是参照具体疾病否拒保肝脏疾病肝硬化拒保脂肪肝是否明确病因为嗜酒是拒保否是否无身体不适仅在常规体检时发现，肝脏酶正常是承保否延期肝脓肿是否发病仅1次且已完全康复满两年是承保否拒保肝炎酒精性肝炎拒保药物性肝炎是否已经停止服用该药物否延期是肝功能是否已完全恢复正常是承保否延期病毒性肝炎甲型和戊型肝炎是否已完全康复满3月且肝酶水平正常是承保否延期乙型肝炎或乙肝五项化验结果异常拒保丙型肝炎拒保肝肿大（病因非脂肪肝）拒保门静脉高压拒保暴发性肝炎拒保肝囊肿是否诊断为多囊肝是拒保否医生是否建议进一步治疗是拒保否承保胰腺疾病急性胰腺炎是否仅1次发病否拒保是是否已痊愈满2年是承保否延期慢性胰腺炎拒保胰腺囊肿是否已手术切除6个月以上且复查无异常否延期是承保胆道疾病胆结石，胆囊炎，胆管炎，胆囊息肉承保肠道疾病阑尾炎承保节段性肠炎，溃疡性结肠炎拒保结肠息肉拒保肠粘连是否治愈已满1年无复发是承保否延期肠梗阻是否治愈已满1年无复发是承保否延期肠易激综合征承保疝承保感染性消化系统疾病胃肠炎是否已知病因且已康复是承保否延期腹膜炎是否完全康复，无潜在病因，无后遗症是承保否延期肛门直肠疾病肛门直肠脓肿，肛裂，痔疮，肛瘘承保直肠息肉拒保泌尿生殖系统疾病肾脏疾病囊性肾病多囊肾拒保单纯性肾囊肿是否囊肿数量不超过2个，最大直径不超过5CM且无肾功能损伤是承保否拒保肾小球疾病急性肾小球肾炎是否仅1次发病且治愈满2年无复发是承保否拒保慢性肾小球肾炎拒保肾病综合征拒保肾积水是否为既往病史，且无其他肾脏损伤是承保否拒保肾结石是否发作次数超过3次是拒保否肾功能是否正常否拒保是是否泌尿系B超无异常是承保否拒保肾功能不全或衰竭，肾透析，尿毒症拒保肾间质疾病急性肾盂肾炎是否仅1次发病且治愈满2年无复发是承保否拒保慢性肾盂肾炎拒保泌尿道疾病膀胱结石是否发病超过2次是拒保否是否上次发病至今1年以上且尿液分析结果正常是承保否延期膀胱炎承保尿道炎是否为淋菌性尿道炎是拒保否是否仅一次发作且已治愈是承保否延期女性骨盆器官疾病子宫和宫颈疾病宫颈炎是否曾进行过宫颈刮片检查否延期是是否为重度糜烂是拒保否承保子宫内膜异位症（巧克力囊肿）承保子宫肌瘤是否已切除明确病理为良性是承保否是否存在2年以上无临床症状，体积小是承保否延期宫颈上皮内瘤样病变拒保卵巢囊肿承保子宫内膜息肉是否获得组织学检查结果明确良性是承保否延期子宫肥大承保宫外孕承保功能性子宫出血承保子宫肌腺症承保盆腔炎（附件炎，卵巢炎，输卵管炎）承保男性生殖器官疾病前列腺疾病前列腺结石承保前列腺炎承保前列腺增生是否尿检正常无肾脏损害是承保否延期睾丸疾病鞘膜积液承保精索静脉曲张承保血液和脾脏疾病G6PD缺乏症（蚕豆病）拒保血红蛋白尿拒保贫血是否为缺铁性贫血或失血导致的贫血否拒保是是否已痊愈达半年以上是承保否是否为轻度贫血是承保否延期血友病拒保骨髓增生异常综合征拒保原发性血小板增生症拒保骨髓增生性疾病（骨髓硬化症）拒保淋巴细胞增多症拒保粒细胞缺乏症拒保凝血因子疾病拒保类白血病反应拒保造血干细胞移植术后拒保过敏性紫癜是否痊愈达1年以上否延期是是否最近半年内复查尿常规及肾脏功能均正常是承保否延期特发性血小板减少性紫癜是否仅1次发病且痊愈2年以上是承保否拒保脾脏疾病脾功能亢进是否已手术治疗后痊愈满5年是承保否延期脾大是否明确病因是参考具体病因否是否经全面检查无异常，脾脏体积2年内没有进一步增大是承保否延期神经系统疾病脑出血拒保脑梗塞，脑栓塞，脑血栓拒保脑积水拒保脑动静脉畸形拒保脑瘤，脑血管瘤拒保脑萎缩拒保脑囊肿拒保脑瘫拒保缺血缺氧性脑病拒保脑损伤遗留后遗症拒保阿耳茨海默氏痴呆拒保头部损伤是否已完全康复2年且无任何后遗症是承保否延期癫痫拒保脊髓灰质炎是否自停止治疗不足1年是延期否是否年满10周岁否延期是是否康复无后遗症或仅后遗轻微跛行且无需借助任何外力行动是承保否拒保脑炎，脑膜炎是否自停止治疗不足1年是延期否是否年满10周岁否延期是是否完全康复无任何后遗症是承保否拒保帕金森氏病拒保多发性硬化症（脱髓鞘病）拒保重症肌无力拒保运动神经元疾病拒保肌营养不良症拒保内分泌和代谢性病症肾上腺疾病拒保甲状旁腺疾病拒保脑垂体疾病拒保甲状腺疾病甲状腺肿甲状腺肿大是否持续2年以上没有变化是承保否延期甲状腺功能亢进是否已治愈且甲状腺功能正常半年以上是承保否延期甲状腺功能低下是否在18岁之后确诊，体形和治疗良好否拒保是是否充分治疗甲状腺功能正常且无高血压或心血管疾病是承保否拒保甲状腺炎是否治疗结束6个月以上且甲状腺功能正常是承保否延期糖代谢性疾病糖尿病拒保低血糖是否发生次数少于2次否拒保是承保脂蛋白代谢性疾病高脂血症是否增高在正常值2倍以上是拒保否是否没有其他异常是承保否参照具体疾病高尿酸血症（痛风）是否体检发现无任何临床症状及并发症是承保否拒保肌肉骨骼疾病截肢是否为一个及以上肢体腕关节或踝关节以上缺失或功能丧失是拒保否承保自身免疫性疾病多发性肌炎和皮肌炎拒保系统硬化症拒保干燥综合征拒保系统性红斑狼疮拒保风湿性多发性肌痛拒保骨骼疾病外伤骨疣是否已确诊良性是承保否延期骨折是否发生1年以上且已痊愈否延期是是否没有任何后遗症或仅轻微后遗症不影响日常生活是承保否拒保骨髓炎是否仅1次发病且完全治愈是承保否拒保骨质疏松症承保关节疾病关节炎是否为风湿或类风湿性关节炎是拒保否是否没有任何关节变形也无其他并发症后遗症是承保否拒保腱鞘炎，腱鞘囊肿承保脊柱疾病颈椎病是否上次发病距今1年以上否延期是是否有神经系统并发症是拒保否承保腰椎狭窄（腰椎间盘突出）是否上次发病距今1年以上否延期是是否有神经系统并发症是拒保否承保脊柱弯曲是否为轻度变形且无心肺并发症是承保否拒保强直性脊柱炎拒保皮肤和皮下组织疾病烧伤是否为III度以上烧伤是拒保否是否痊愈达1年以上否延期是是否没有任何后遗症或仅轻微后遗症不影响日常生活是承保否拒保湿疹承保疥或痈承保银屑病（牛皮癣）承保荨麻疹承保五官科疾病中耳炎是否有双耳失聪是拒保否承保美尼尔氏病是否有双耳失聪是拒保否承保结膜炎，沙眼承保屈光不正（远视，近视，老视，散光）矫正视力是否正常是承保否拒保白内障是否已手术并痊愈是承保否是否为老年性白内障且无视力严重受损是承保否拒保角膜炎承保单眼失明拒保单耳聋拒保聋哑拒保咀嚼或语言功能丧失拒保常见肿瘤乳房肿瘤和其他乳房疾病乳腺癌拒保乳腺增生是否已痊愈1年以上无复发是承保否延期乳腺纤维瘤是否已手术切除是承保否延期乳腺炎承保其它肿瘤脂肪瘤是否已手术切除是承保否延期畸胎瘤是否已手术切除且明确病理为良性是承保否拒保癌症，肉瘤，恶性肿瘤拒保精神或智力类疾病拒保感染性疾病麻疹是否已痊愈是承保否延期流行性腮腺炎是否已痊愈是承保否延期人类免疫缺陷病毒感染和获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)拒保吸烟饮酒嗜好吸烟是否按照每日吸烟包数*吸烟年数所的数值大于25包年是拒保否是否有过肺部检查异常或呼吸系统慢性疾病是拒保否承保饮酒是否持续饮酒时间超过1年以上且每日平均饮酒量超过白酒50ML或啤酒500ML是拒保否是否有过饮酒导致的并发症或肝功异常否承保是拒保其它药物滥用拒保