远程心电监测技术与临床应用进展PPT课件.ppt

远程心电监测技术与临床应用进展12主要内容一、一般概念二、技术发展及应用轨迹三、各种应用的探讨四、基于区域医疗的心电平台建设五、结语3一、一般概念41、心电监测的词义1.Monitoring的原始词义：看护、观察、检查和警告、指令等。Monitoring:屏幕 把心电信号连续地、实时地显示在屏幕上 心电监测。2.CCU(Cardiac Care Unit):监护室怎么来的？由上世纪60年代以实时的心电监测为主要手段发展起来的AMI处理单元。仅仅因为这个进展，AMI的住院死亡率降低了1/3。为什么？因为及时发现了致命心律失常，所以能及时予以处理。主要方法是电除颤。3.当时的心电监测包含了监护或治疗的成分。现在也还是。4.当时的模式：床旁心电监测。52、远程的词义1.本质：借助一定手段实现心电信息能远距离传输。2.远程是多远？应该在医疗单位业务范围以外，借助的手段是应该是社会化的，否则叫”遥测”。注：技术领域，”遥测”转换成”远程”是没有任何障碍的。3.现有的手段：有线电话、无线电话、互联网、或几种手段的结合。63、远程心电监测()定义定义：是远程医疗的一部分。借助社会化的现代通讯、计算机技术、互联网或心电网络管理技术，进行的远距离(医疗机构在从业场所范围外)，涉及心电监测的医疗活动(不仅仅只是监测本身，还包含随后的治疗)。-远程技术必然是随着通讯、计算机、互联网、心电管理技术的发展而进步的。74、的要素？1.2个基本要素：远程和监护。缺这2个要素，不管什么名称都则名不副实。2.和单纯的监测不同：因为远程的原因，对监测的最终目标环节”疾病或猝死的抢救和治疗”来说，已经很难把控了。3.必然涉及人文、地域、法律、成本问题，并受其限制。4.随着技术的发展，远程心电监测的概念和模式也有所变化和发展。比如：互联网和网络化管理的发展使常规心电图的远距离传输、Holter的全程无线+网络传输都成为可能。原来的”记录”也就具备了”监测”的内涵。8-今天的内容”远程心电监测”的意义窄了一点。-后面的内容会扩宽至”远程心电”的角度讨论。9二、技术发展及应用轨迹10.心电监测出现早，远程则晚很多。1.1903年荷兰莱顿大学生理学家Einthoven首次研制成功人体心电图2.20世纪60年代初开始应用床旁心电监测。3.20世纪80年代初开始应用远程心电监测。11.一些设备12电话传送心电图（TTM）138080年代，年代，美国美国MontanaMontana州立大学的州立大学的MurariMurari等教授率先研制成功等教授率先研制成功个个人与医院之间的电话传输人与医院之间的电话传输心电图远距离监测设备（简称心电图远距离监测设备（简称TTMTTM）美国美国“心脏之王心脏之王”电话心律失常监护器电话心律失常监护器(King of hearts express，arrhythmia monitor)14 同期日本、以色列、澳大利亚、德国等都开始研制。日本日本 CG-2100CG-2100型电话传送心电图仪型电话传送心电图仪“心博士”远程心电监测设备系列用在中国远程心电血压监测中心现在的心电记录器已经整合了无线通讯功能1516华生康产品十二导记录盒(似Holter)二导记录盒1.多导联：二导、十二导系列化产品；2.多用途：Holter用；片段心电监测用。3.多种数据传输方式：GPRS移动网发送、USB接口回放、Internet上传。4.全中文操作菜单，人性化设计，操作方便17安吉产品HSG-301 动态心电记录器HSG-301工作站1.1.操作简单：只需轻按记录盒上一操作简单：只需轻按记录盒上一个按钮，即可记录下当时的波形。个按钮，即可记录下当时的波形。2.2.LCDLCD显示屏可清楚看到记录到的波显示屏可清楚看到记录到的波形。形。3 3.电脑回放数据，可电脑回放数据，可STST段分析段分析18美敦力：便携式心律遥测系统在国人中预实验。仅仅一个贴片，带蓝牙发送。正在测试。很容易改进成远程心电监测系统19一些特别产品1.1.英国伦敦英国伦敦2006年9月4日报道，开发内嵌不锈钢细丝的新型“智智能能”衬衫衬衫，能够记录ECG，并通过配备的一台小型信号发射机经移动电话网络系统将其传送至有关监测中心。结果显示其可靠性完全不亚于通常在医院中所使用的心电图仪。2.德国VITA公司：2001年推出一种特制手机，具备全球卫星定位系统，从而使心脏病患者一旦产生心脏突发事件，得到及时的救助。3.德国TMS公司：2003年开发SM-100SM-100型型程心电检测仪(37g)，悬挂在颈部。当有症状时，按在胸部，即能记录当时ECG，以后通过电话将该心电信息发送到医院心电信号接受中心，心电信号的满意率为90%。4.中卫莱康：把记录盒中整合了无线通讯系统，可以无线电话实时电话联系。20.国外应用情况21美国临床应用1.经济评估：Jenny等分析：用电话，比用Holter节省（平均303$）。2.分诊研究：Peter等对202例少儿，比较电话和Holter。结论：二技术均有用。有症状者，宜用电话，无症状宜用Holter。3.运作有效性研究：Kouidi E等研究“电话对监测慢性心脏病患者在公共场所锻炼身体是否安全有效”。得91例280次事件，成功99.3%，结论：结论：电话有效。4.方法学比较研究：Senatore G等通过电话研究了“房颤患者在接受房颤患者在接受射频消融术后无症状心房颤动的再发率射频消融术后无症状心房颤动的再发率”，并与标准ECG与Holter比较。共72例同时在术后30-120天每天或在有症状时做电话。结结果：果：监测了5，585条片段(77.5条/例)。有20例房颤复发(占27.8%)，而ECG和Holter仅记录到10位患者复发(占13.9%)。10%完全无症状复发。结论：结论：评估射频消融术后房颤复发，优于标准ECG和Holter。5.疾病规律研究：Klemm HU等通过研究心房消融术后症状和潜在节律心房消融术后症状和潜在节律的相关性的相关性。80名术后患者，在6个月内通过电话，记录日志或有症状事件。共分析6，835条片段，20.5%为房颤，其中46.2%事件有症状。结论：结论：评价房颤消融术的成功率不能以无症状来衡量，因为相当多的心脏事件都表现为无症状。22欧洲的应用1.监测技术评估：意大利Molinar 等介绍“心脏遥测监护中心”和700多个周围诊所，进行106 942例次心脏病人监护信息分析。通过遥测心电监护后，指导诊所对病人进行处理。其中61 908例次是正常心电图（57.88%），27947 例次指导他们进行药物剂量调整(26.13%)，对11 503例次患者，告诉他们应到心脏科专家处进一步诊治(10.76%)，另有5584例次患者，劝告其需要住医院(5.22%)。结论：结论：心电遥测监护对诊所医生非常有用。2.社区药物疗效观察：德国沙利太医院的Baumann教授在诊所内对40 000个病人进行研究，对急性心律失常的早期诊断，药物应用疗效观察和不良反应的检测有重要意义。3.家庭保健：以色列是世界上应用电话传送心电图技术最为普及的国家。大多数家庭已配置了电话传送心电图装置。可以随时在家中进行心电监护。成为家庭医疗保健的重要组成内容。23日本的应用1.心脏康复和运动俱乐部形式：1986年Card Guard株式会社：从事电话心电图为主的心电远程监护设备研究，研制生产CG-6016和CG-2100等型电话传送心电图仪。并在东京采用和组织心脏健康俱乐部方式，进行电话传送心电远程监护工作。2.2.救护车应用形式救护车应用形式：横滨市医疗急救队使用12导联电话心电图，在救护车上对病人进行实时的连续的远程心电监护。在救护车到达医院前，医院急诊室已了解到将要送来急诊病人的心电信息。为抢救病人赢得更多时间。3.教学科研临床应用研究基地：日本大学附属板桥医院建立电话传送心电远程诊疗中心，近十年来对心脏病人和康复保健人群进行院外心电监护，已积累上万例的心电信息资料。是由日本大学医学部小小澤澤友纪雄教授友纪雄教授领导的日本开展心电远程监护的科研，教学和临床应用的主要基地。24.国外应用特点1.社区应用:如德国，社区医师对辖区内的患者的心电监测。轻病人，社区医生处理，有急危重症者转送专科医院。也用于药物疗效和不良反应的监测.-与治疗联系紧密。2.方法学研究：如日本板桥医院远程中心，等。3.统计应用：意大利Molinar 等介绍“心脏远程监护中心”和700多个周围诊所，进行106 942例次心脏病人监护信息分析。其中有心脏病症状的有76498例次（占71.53%），非心脏症状者30444例次（28.47%）4.临床分类作用：以色列的Hadassah大学医院在CCU中设有TTECG的受诊中心，1997年根据同一医院的Merryn S.Gotsman教授认为该系统的应用减少了过度使用救护车来院就诊的人数，节省了医药费用，减少了浪费.5.民企承办：Natali-Private Serrice Provider的组织，为患有心血管疾病患者的家中设置便携式12导联心电图系统，1996年的Natali受信中心接受的95545件心电图中，出动救护车的占14%，其中4%在自家处理即可，需送医院的占全部的10%。据最近的情报（Israel Experience 2000）显示送往医院的减少到8%.25.中国的发展和应用1.80s初90s初：设备进口；应用局限(大城市、保健干部),少于几百人。2.90s中00s中，有线电话传输：已研制出自己的设备；普及部分省市，近百万人次；取得比较重要的科研资料和临床使用研究报告。-这个阶段广东省人民医院也和MSD公司合作在康复病区做，不是很成功。3.3.00s中00s末，进入无线手机和网络：监护对象从大医院应用，扩展到社区基层医疗机构；心脏监护的医疗行为从干部保健深入到百姓家庭和个人的院前院后预防、治疗监测。4.10s-现在：技术呈现交互式发展，运作模式也开始多样化：传输由片段传输向全息及长程传输转变，传输手段呈现无线+互联网结合，数字心电图机及心电网络管理系统的发展，使远程心电监测的定义的范围明显扩大。远程中心运作模式有一定突破(厂家+监测中心+工作站)。26.列举清单11.中国在1979年于上海瑞金医院首先开展电话心电远程监护，至今已有近千所医院开展过电话心电远程监护，取得数十万例的临床经验，抢救了一大批的危重心脏病人，也正在逐步开展保健预防性心脏监护。2.1993年我国自主研制成功电话心电远程监护装置。1993年河北省政府机关门诊部赵登顺先生，开发成功12导联电话传送心电图，并通过河北省科学技术委员会的技术成果鉴定。同年广东珠海市中立电子工程公司也研制成功电话传送心电图产品（主要为YJW-1000型）。一次传输5条图。27.列举清单23.1995年，中国珠海亚洲仿真（华诚）公司开发出心电远程监护系列产品，称为“生命卡”;4.1997年中国辽宁省沈阳市威灵医用电子公司等联合研制成功HN-3型电话心电监护仪;5.2001年中国河北省邢台市仪表研究所研制成功UTW-型电话心电遥测仪;6。2004年中国西安电子科技大学研制成功ZQ-2000型电话输出心电图监护仪;7.2004年上海市闵行区科委开发SXC5-98型数字式心电远程传输装置.8.近年来几个大的监测中心相继建设。如：28三、应用探讨29、探讨前要了解301、国内的现状1.国内似乎远远走在世界的前面；2.国内的厂家、心电工作者也对特别热心。3.开发的系统很多、看起来很繁荣；但主要目的并不清晰、明确；按现有医院流程运作有许多困难。4.实际运用一直都不理想。-为什么？5.存在明显的短板：现在的主要目的不是放在为诊断目的提供线索的基础上；而是放在了已有严重疾病的心电事件寻找、为处理事件提供实时抢救依据，而抢救在远程的情况下，无论在组织结构、流程上都不能满足要求。312、地域限制1.在一个远程的状况下，被监测者可能失去控制能力，而监测人员也无法控制局面。-无法实现实时救助。2.整个环节中，最后的救助体系和救助流程仍然没有建立。行业上、法律上的定位依然不够清晰。3.把更多的资源放在公共救助体系(消防、社会等复苏培训)的做法可能更值得推荐。323、法律限制1.前面已经讲过：监测包含着监护和治疗的意义。2.远程心电监测是否违反了医疗机构业务的地域范围？3.心电专业人员从事远程心电监测是否超越治疗权限？334、成本限制1.现在的一套系统少侧30-50万，多侧上百万。2.很多远程心电监测最初都是为干部保健部门使用，这是不考虑成本的。3.如果全程无线传输的Holter(技术上已经没有问题)。现在的信息量有30-50M，无线传输的成本非常高。4.人力成本很高。现养一个人至少20万/年。一个监测站点至少3个人。5.如果没有政府的投入，远程心电监测的收入不足以维持运作。34、远程心电(监测)的基本模式351.远程心电监测：治疗范畴，实时性要求很强。严格意义讲心电图室的权限也是有疑问的！只适用极小的范围：”遥测”还可；距离稍远，跟进处理就很难到位。即使在一个单位内，如分院，这种模式运作也很困难。在治疗模式下，远程 实时，本身就是一对难以调和矛盾。2.远程心电会诊：发生在2个医疗机构之间。会诊方只提供诊断的参考意见。适用范围、距离远近没关系；只要单位之间规定的流程协调好就行。问题：是否要启动会诊流程？广义的远程心电模式：监测、会诊、诊断3种模式36广义的远程心电模式：监测、诊断、会诊3种模式3.远程常规ECG诊断：诊断范畴，有一定的实时性要求(卫生部要求30min内完成)；主要适用较小范围，最好社区服务中心与受中心行政管辖的各个站点之间。因有实时要求。如距离太远、或结构太松散(信息采集难度大一些)比较适应会诊模式。4.远程动态ECG诊断：诊断范畴，没有明显的实时性要求。既适用于短距离，也适用于长距离；可以是诊断模式，也可以是会诊模式。这种模式受到的限制最少。37、现有的远程心电单位及模式381a、某医大附院1.采用的是远程心电监测模式；2.政府出面部分投入作为一个老干部保健项目；3.曾有个案，通过远程诊断，处理很及时，受到政府宣传和鼓励。4.现病源不多，实际运作成本还是比较高。391b、依附某著名医院的全国性中心1.采用远程心电监测模式；2.有一个服务器管理的全国性的诊断中心；3.下面的工作站，可以独立开展工作(信息是相通的)，也可以作为一个心电信号采集站；4.采纳的收费标准：心电监测电话传输(含电池、电极费用)。5.病人不舒服，按一根按钮，前后30秒的信号就记录了；再按一下按钮，信号通过移动通讯传输至服务器。-我们准备加入这个系统。1.我在申请项目时，曾因名称问题被医院否决了，但还是准备用科研经费开展起来；2.但我的病人选择、主要目的、运作模式、收费考虑等会按我自己的想法做。不会照搬现有的。402、北方某县医院1.采用远程Holter诊断模式；2.政府也有牵头；3.县医院有一个诊断中心，负责下面乡镇医院采集传输的Holter资料，现在每天可以有约20例检查；4.估计能够盈利；某地医师协会也采取此种模式。413、某市一个区1.采用远程常规ECG诊断模式：2.区政府出面组织，作为基层医院建设项目；3.区医院有一个诊断中心，负责对辖区内20+基层医院(行政上不隶属)的心电图采集点传输的常规ECG进行诊断，并发回报告。4.病例多时，一天也有近百份ECG；5.区医院每发一份ECG报告，区政府补助10元；6.诊断中心23人，估计能维持运作。42运作情况1.多数都是政府主导和推动产生；2.运作盈利情况多数不乐观；3.有些定位还不清晰。43四、基于区域医疗的心电技术平台建设-广东省科技计划项目广东省科技计划项目广东省科技计划项目广东省科技计划项目44背景及建设思想1.各个医疗机构发展不平很，解决会诊多的状况。2.符合国家的平台建设战略；3.规避法律和运作风险；4.尽量利用现有的人力和物力开展工作；5.投入不大，利用少量科研经费建立。不会有以后的成本回收压力；6.建立起持续盈利的运作模式和机制，合适就可推广。45参与单位1.大(省级)医院：疑难ECG会诊，心电信息传递基于开放的互联网；2.镇社区服务中心：负责ECG的集中诊断。下辖一定数量(20个）社区服务站，负责ECG的采集。信息传递基于机构内部的局域网。3.网络公司：负责心电信息处理、保存、传输等。-主导：临床和心电专业人员。46目前架构图示大大(省省)医院医院心电会诊站心电会诊站镇社区服务中心镇社区服务中心ECGECG诊断中心诊断中心服务站服务站1 1服务站服务站2 2服务站服务站2020.。会诊模式诊断模式47预留位置添加单位大大(省省)医院医院心电会诊心电会诊中心中心镇社区服务中心镇社区服务中心ECG诊断中心诊断中心服务站服务站1常规常规ECG服务站服务站2常规常规ECG服务站服务站20常规常规ECG.。添加其它添加其它基层医疗机构基层医疗机构添加添加Holter会诊模式诊断模式48特点1、除了没有远程心电监测模式外，所有的其它模式都包含在内；2、所有的流程都是嵌入到现有的流程中，而不改变现有流程；3、不增加现有的工作人员；4、为系统扩展预留了位置；4、投入小，没有运作回本压力49五、结语！1.观念上：心电监测不只关乎心电；2.设备上：已不存在任何技术障碍；3.主要受困点：是法规和流程问题；4.大规模应用：还受限于成本效益；5.适用运作模式：需要更加积极主动地探索。50Ft$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-Ft$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRgQfPeNdMcLaK9J8H7G6F4E3D2B1A0z-y)x(v*u&t$s!r#pZoYnWmVlUjTiShQgPfOdNcMbKaJ9I7H6G5E4D3C1B0A+y-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRz-x)w(v&u%t$r!q#pYoXnWlVkUjSiRhQfPeOdMcLbK9J8I7G6F5E3D2C1A0z+y)x(w*u&t%s!r#qZoYnXmVlUkTiShRgPfOeNcMbLaJ9I8H6G5F4D3C2B0A+z-x)w(v&u%t$r!q#pYoXnWlVkUjSiRhQfPeOdMcLbK9J8I7G6F5E3D2C1A0z+y)x(w*u&t%s!r#qZoYnXmVlUkTiShRgPfOeNcMbLaJ9I8H6G5F4D3C2B0A+z-x)w(v&u%t$r!q#pYoXnWlVkUjSiRhQfPeOdMcLbK9J8I7G6F5E3D2C1A0z+y)x(w*u&t%s!r#qZoYnXmVlUkTiShRgPfOeNcMbLaJ9I8H6G5F4D3C2B0A+z-x)w*v&u%s$r!qZpYoXmWlVkTjSiRz-x)w(v&u%t$r!q#pYoXnWlVkUjSiRhQfP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