肛肠解剖.ppt

千里之行千里之行 始于足下始于足下肛管肛管直肠直肠解剖解剖肛肛 管管l定义解剖学肛管：指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.5cm外科学肛管：指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长4cml平时管腔紧闭成前后纵裂，当粪便通过时，被扩张成管状，管径可达34cml向下向后与直肠成90至100的角度称直肠角（或肛直角)l肛管皮肤上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，表面光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊l l肛柱肛柱肛管直肠内面610条纵行的粘膜皱襞 l l肛瓣肛瓣各肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，612个l l肛窦肛窦肛柱与肛瓣围成的小隐窝，窦口向上，深约35mm，底部有肛腺的开口肛乳头肛乳头l是肛管与肛柱相接区隆起的小圆锥体或三角形的小隆起l乳头多为14个，数目、形态和大小因人而异，存在着个体差异l出现率为1347，部分人没有肛乳头l若肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳头可增生变大，脱出肛门外，形成肛乳头炎或肛乳头肥大。有的可呈乳头瘤状，该乳头瘤为纤维性息肉肛肛 垫垫l肛管上皮下由粘膜下肌、扩张的血管及结缔组织共同构成的较厚的组织板，其特性与海绵体或勃起组织相似，故有人称此部粘膜为“直肠海绵体”或“肛门血管衬垫”（简称肛垫）l肛垫以“Y”形裂沟分为右前、右后和左中3块l正常情况下，肛门关闭时，它像环状气垫一样，可协助括约肌密闭肛管内脏，有维持肛门自制的作用l如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便，则可引起肛垫的部分或全部下移而成痔l原发性内痔的好发部位多呈右前、右后及左中位，是与三分叶状肛垫的位置是一致的（3、7、11点）痔痔混合痔l l外痔l l内痔3点7点11点l肛门缘l括约肌间沟（肛白线,Hilton line）l齿线l肛管直肠线外科学肛管的外科学肛管的4个界限个界限l肛门缘肛门缘（肛门口）：消化道最低的界限l括约肌间沟括约肌间沟（肛白线,Hilton line）：在肛门缘与齿线之间，距肛缘约1cm，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可摸到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间沟l齿线齿线，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约2.5cm有一环锯齿状的线叫齿线l齿线和肛白线之间表面光滑，光泽发亮，叫肛门梳（栉肛门梳（栉膜带）膜带）l栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮，是肛管的正常结构。l栉膜区是肛管的最狭窄地带，先天或后天造成的肛管狭窄症、肛管纤维样变、肛门梳硬结和肛裂等均好发于此区。l栉膜带是60年前麦氏（Miles）作为肛裂的病因学说而提出来的。他设想由于某些慢性炎症对肛管的刺激，致使栉膜区上皮之下结缔组织增生，形成一条环形纤维组织带，束缚着肛门括约肌，使之失去弹性，在外力作用下可形成肛裂。麦氏（Miles）称此纤维组织带为“栉膜带”。目前，实验证明，栉膜带实际上是不存在的，是对痉挛的内括约肌下缘的误解。新近国外出版的教科书上，“栉膜带”这个名词已不复出现l肛管直肠线肛管直肠线：在齿线上方约1.5cm。肛门指诊时所触及的坚硬肌肉环，上缘即是肛管直肠线的位置。肛管直肠肌肉肛管直肠肌肉肛肛管管直直肠肠肌肌肉肉内括约肌外括约肌皮下部浅部深部肛提肌髂骨尾骨肌耻骨尾骨肌耻骨直肠肌耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌)尾骨肌（坐骨尾骨肌）肛门内括约肌肛门内括约肌l为不随意肌不随意肌，受植物神经植物神经支配l平时处于不自主的持续收缩状态，从而关闭肛门避免粪便泄漏l主动闭合肛门时，有补充随意肌功能的作用l肛裂患者大便时可致内括约肌痉挛，产生排便困难和剧痛。切断内括约肌可解除痉挛，切断后不会引起排便失禁联合纵肌联合纵肌l构成：直肠纵肌的延长肛提肌悬带外括约肌顶环的延长l向内侧穿过内括约肌层，分布在肛管内皮形成非常薄的纤维肌束而固定栉膜，也称做Treits韧带韧带l分布在内痔血管丛的纤维也有人称为支持纤维支持纤维l在内外括约肌之间纵行向下，分布在外括肌的皮下部和浅部，形成结缔组织性纤维隔膜，将坐骨直肠窝分隔为坐骨直肠窝间隙和肛门周围间隙l穿过外括约肌皮下部形成终末纤维与肛门周围的皮肤相固定，也叫做肛门皱皮肌肛门皱皮肌，纵肌收缩可使肛门呈放射状态收拢。联合纵肌联合纵肌l固定痔血管丛和肌肉、肛管和皮肤，协助括约功能l沙瑞夫（Sharif）认为其主要作用是缩短和扩张肛管以及外翻肛门口l哈斯（Haas）和福克斯（Fox）认为由其形成的网络可以减少手术分离括约肌后的功能破坏，并作为支撑物阻止痔和直肠脱垂的发生l抑制脓毒症扩散，隔离血栓性外痔联合纵肌的功能联合纵肌的功能肛门外括约肌肛门外括约肌l包括三部分：深部深部：呈U形，控制排便的作用浅部浅部：呈梭形，协助排便皮下部皮下部：呈环形，维持肛门外观都是随意肌，受第14骶神经的肛门神经及会阴神经支配l遇到危及排便节制的情况，诸如腹内压力增加和直肠扩张，肛门外括约肌反射性的或有意的进一步收缩防止粪便外漏l由于肌肉疲劳，肛门外括约肌的最大有意收缩只能维持3060s，之后，自动排便节制机制由静止向紧张形成，由肛门内括约肌保持，反射性肛门外括约肌收缩增强肛提肌肛提肌l髂尾肌l耻尾肌l耻骨直肠肌l前列腺提肌(女性为耻骨阴道肌)耻尾肌髂尾肌耻骨直肠肌前列腺提肌肛管直肠环肛管直肠环l由耻骨直肠肌耻骨直肠肌、内括约肌内括约肌与外括约肌的深部外括约肌的深部和浅部浅部、直肠纵肌直肠纵肌的一部分联合构成l主要的肌肉是耻骨直肠肌耻骨直肠肌和外括约肌深部外括约肌深部l直径约23cml有括约肛门、维持肛门功能的作用l在肛门后方外括约肌借肌纤维附于尾骨，如在后正中将其切断，断端不能缩回，两端不能分离，因而不致造成肛门失禁。在其他部位完全切断，必将引起肛门失禁。Shafik“三肌襻三肌襻”学说学说 l顶环顶环：外括约肌深部和耻骨直肠肌l中间环中间环：外括约肌浅部l底环底环：外括约肌皮下部l当外括约肌收缩时，顶环及底环同时牵拉肛管后壁，中间环向后牵拉肛管前壁，使肛管紧闭l l在排便时三肌环反复收缩，使粪便顺利排出体外l伽氏（Garavoglia）提出在肛门括约机制中横纹肌的作用有三种：来自耻骨尾骨肌的侧面压迫来自深层肛门外括约肌的环形闭合来自耻骨直肠肌的角度形成肛周和直肠周围间隙肛周和直肠周围间隙肛提肌上间隙肛提肌下间隙骨盆直肠周围间隙直肠后间隙直肠粘膜下间隙坐骨肛管周围间隙肛管后间隙肛门皮下间隙中央间隙中央间隙l中央间隙是位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间的环状间隙l由沙菲克（Shafik）于1979年首次提出l间隙内有联合纵肌的中央腱，中央间隙借中央腱的纤维直接或间接地与其它间隙交通。向外通坐骨直肠间隙，向内通粘膜下间隙，向下通皮下间隙，向上通括约肌间间隙并经此间隙与骨盆直肠间隙交通。故中央间隙是各肛周间隙的总汇。动脉供应动脉供应l直肠上动脉l直肠中动脉l直肠下动脉l骶正中动脉l痔区的动脉主要来自直肠下动脉直肠下动脉（70%）和肛门动脉肛门动脉（42%）。痔区的血供单独由直肠下动脉负担，约占人群的10%。直肠上动脉一般不参加，或仅有少数终支（平均5支）可达痔区。l据近代学者的研究报告指出，直肠上动脉分支变异很大，并不像麦氏（Miles）（1919）描述的直肠上动脉3终支与3个肛垫的位置相对应，汤姆森（Thomson）解剖50例，无一例与麦氏（Miles）描述相一致，如格雷（Gray）(1989)、帕娜德（Parnud）(1976)等权威性解剖学论著对Miles说法也不予支持，所以痔和直肠上动脉的末端无直接关系，应走出以前认识的误区 肛门动脉肛门动脉l克劳斯特（Klosterhalfen）等人通过尸体血管造影，发现正常人两侧肛门动脉的分支，在肛后连合处吻合较好者仅有15%，而85%的人无吻合，该处小血管密度低于前连合和两侧，形成乏血管区。l肛门动脉穿经内括约肌间隔处发出的小支与肌纤维呈垂直方向进入肌内，有可能在肌肉痉挛性收缩压迫血管，加重肛后连合的缺血现象。肛门动脉肛门动脉l朗得（Lund）用组织学方法观察肛管各象限皮肤区及内括约肌区的血管分布，发现齿线上下各1cm的间距中，后方的小动脉数明显低于其它区。l上述解剖学的发现，已经被生理检测和临床试验所证明。l斯兆敦（Schouten）用激光多普勒血流测定仪，检测31例健康成人的肛管皮肤血流，证实肛后连合区血流灌注压明显低于肛管其它部位静脉回流静脉回流l直肠上、中静脉l直肠下静脉：直肠下静脉阴部内静脉髂内静脉直肠上静脉丛l直肠上、下静脉是门静脉 系统与体静脉系统之间的 侧支循环，故门脉高压症 的病人进行痔手术会造成 上消化道大出血的恶果痔不是静脉曲张的解剖学证实痔不是静脉曲张的解剖学证实l痔静脉扩张不同于大隐静脉曲张，静脉壁的组织学是正常的，属生理现象l波氏（Bernstein）在痔的显微镜切片上未发现有静脉曲张l痔的血管是由直肠下动静脉及肛门动静脉（体循环）直接分布，而不是直肠上动静脉（门静脉系）l影像学证实，痔静脉血只流向前方的前列腺静脉丛或阴道静脉丛（体循环），而不流向门静脉系淋巴回流淋巴回流l齿状线以上向上肠系膜下血管根部LN向两侧直肠下血管LN 髂内LN向下坐骨直肠间隙髂内LNl齿状线以下向外腹股沟LN 髂外LN坐骨直肠间隙髂内LNl躯体N阴部N（S2S4）直肠下N（齿状线以下）会阴神经（会阴部）l植物神经交感神经（脊髓腰段）副交感神经（S2S4）组成下腹下神经丛，分布于盆腔脏器和生殖器官神经支配神经支配齿状线上、下结构的区别齿状线上、下结构的区别 齿状线以上齿状线以上齿状线以上齿状线以上齿状线以下齿状线以下齿状线以下齿状线以下上皮上皮上皮上皮复层立方上皮复层立方上皮（粘膜，属内胚层）（粘膜，属内胚层）复层扁平上皮复层扁平上皮（皮肤，属外胚层）（皮肤，属外胚层）a a直肠上、下直肠上、下a a肛门肛门a av v肠系膜下肠系膜下v v（属门（属门v v系系肝脓肿）肝脓肿）阴部内阴部内v v（属下腔（属下腔v v系系 全身扩散）全身扩散）L L引流引流引流引流髂内髂内LNLN、肠系膜下肠系膜下LNLN腹股沟浅腹股沟浅LNLNN N分分分分布布布布内脏内脏N N（痛觉不敏锐）（痛觉不敏锐）躯体躯体N N（痛觉敏锐）（痛觉敏锐）直直 肠肠直直 肠肠l直肠长1215cml在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续l沿骶骨凹面下降l至尾骨尖前方23cm稍下处穿过盆膈l终于肛门概概 述述l矢状面两个弯曲l冠状面三个侧曲l3条直肠横襞（Houston瓣）l缺少结肠带、结肠袋、肠脂垂及完整肠系膜毗毗 邻邻直肠膀胱陷凹直肠子宫陷凹直直肠肠筋筋膜膜l直肠固有筋膜l直肠侧韧带l骶前筋膜l直肠骶骨筋膜直直肠肠固固有有筋筋膜膜直肠侧韧带直肠侧韧带l25有直肠中动脉直肠中动脉的细小分支通过l直肠松动术扯裂侧韧带伴有25%的出血危险性l理论上，蒂结扎术要保留侧面直肠系膜组织，癌手术后这样做可能会限制侧面或直肠系膜边缘的充分性和完整性l手术分离至此易于引起骶前静脉骶前静脉损伤l直肠肿瘤切除术中出血发生率为4.6%7.0%骶前筋膜骶前筋膜Waldeyer筋膜筋膜