外科病人的体液和酸碱平衡失调PPT课件.ppt

外科病人的体液外科病人的体液和酸碱平衡和酸碱平衡失失调调 山山山山东东东东大学附属大学附属大学附属大学附属济济济济南市中心医院南市中心医院南市中心医院南市中心医院 黄国宝黄国宝黄国宝黄国宝 1.第一第一节节 概概 述述2.机体正常代机体正常代谢谢和各器官功能正常和各器官功能正常进进行行 有有赖赖于于 正常体液容量正常体液容量 正常渗透正常渗透压压（血（血浆浆 290-310mmol/L 290-310mmol/L）正常正常电电解解质质含量含量3.概概述述一、体液的构成一、体液的构成体液的主要成分是水和体液的主要成分是水和电电解解质质体液分体液分为细为细胞内液和胞内液和细细胞外液胞外液成年的体液量：（随性成年的体液量：（随性别别、年、年龄龄和肥瘦而异）和肥瘦而异）性性别别：男性：男性约约占体重的占体重的6060 女性女性约约占体重的占体重的50%50%两者均有两者均有15%15%变变化化 年年龄龄-百分比百分比男性降至男性降至5 54 4 女性降至女性降至4 46 6 小儿的体液量所占体重的比例小儿的体液量所占体重的比例较较高高 新生儿（新生儿（8080）；）；1414岁岁后和成人相仿后和成人相仿 4.概概述述5.概概述述 细细胞外液（男女均胞外液（男女均为为体重体重20%20%）功能性功能性细细胞外液：胞外液：迅速地和血管内液体或迅速地和血管内液体或细细胞内液胞内液进进行交行交换换 在在维维持体液平衡上有着很大的作用持体液平衡上有着很大的作用 无功能性无功能性细细胞外液：胞外液：占占组织间组织间液的液的1010 缓缓慢地交慢地交换换和取得平衡的能力和取得平衡的能力 有各自的生理功能，有各自的生理功能，维维持体液平衡作用小持体液平衡作用小 结缔组织结缔组织水和所水和所谓经细谓经细胞水如胞水如脑脑脊液、关脊液、关节节液液 经细经细胞水胞水变变化可引起不同化可引起不同类类型的体液平衡失型的体液平衡失调调 （最常（最常见见是胃是胃肠肠液的大量液的大量丢丢失）失）6.概概述述 细细细细胞外液和胞外液和胞外液和胞外液和细细细细胞内液的渗透胞内液的渗透胞内液的渗透胞内液的渗透压压压压相等，相等，相等，相等，一般一般一般一般为为为为290290290290310mmol/L310mmol/L310mmol/L310mmol/L 细细细细胞内外液的离子分布胞内外液的离子分布胞内外液的离子分布胞内外液的离子分布7.8.概概述述体液平衡及渗透体液平衡及渗透压压的的调节调节机体主要通机体主要通过过神神经经-内分泌系内分泌系统统，作用于，作用于肾肾，来来维维持体液的平衡，保持内持体液的平衡，保持内环环境境稳稳定。定。1 1、下丘、下丘脑脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素系抗利尿激素系统统，恢，恢 复和复和维维持体液的正常渗透持体液的正常渗透压压。2 2、肾肾素素-醛醛固固酮酮系系统统，恢复和，恢复和维维持血容量。持血容量。血容量血容量锐锐减减时时，机体将以，机体将以牺牺牲体液渗透牲体液渗透 压压的的维维持持为为代价，代价，优优先保持和恢复血容先保持和恢复血容 量，保量，保证证重要器官的灌流，重要器官的灌流，维维持生命。持生命。9.概概述述 体内水分体内水分丧丧失失 细细胞外液渗透胞外液渗透压压 刺激下丘刺激下丘脑脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素抗利尿激素 口渴、增加口渴、增加饮饮水水 促使抗利尿激素分泌促使抗利尿激素分泌 远远曲曲肾肾小管和集合管上皮小管和集合管上皮细细胞胞 加加强强水分的再吸收水分的再吸收 尿量尿量 ，保留水分，保留水分，细细胞外液渗透胞外液渗透压压降低降低10.概概述述细细胞外液减少（特胞外液减少（特别别是血容量减少）是血容量减少）血管内血管内压压力力BP和和肾肾小球小球滤过滤过率率全身全身BP压压力感受器力感受器远远曲小管的曲小管的Na量量交感神交感神经兴奋经兴奋刺激刺激肾肾小球旁小球旁细细胞增加胞增加肾肾素的分泌素的分泌催化血管催化血管紧张紧张素原素原转变为转变为血管血管紧张紧张素素醛醛固固酮酮的分泌，促使的分泌，促使远远曲曲肾肾小管小管对对Na的再吸收的再吸收和和K、H的排泌，的排泌，CI和水再吸收增多和水再吸收增多细细胞外液量增加（循胞外液量增加（循环环血量回升和血血量回升和血压压逐逐渐渐回升）回升）11.概概述述酸碱平衡的酸碱平衡的维维持（持（A A）正常人的体液保持一定的正常人的体液保持一定的H H浓浓度即度即pHpH值值，以以维维持正常的生理和代持正常的生理和代谢谢功能功能 动动脉血脉血浆浆的的pHpH值值：7.40 0.057.40 0.05 代代谢谢中既中既产产酸也酸也产产碱，故体液中碱，故体液中H H浓浓度度 体液的体液的缓缓冲系冲系统统，主要通，主要通过过肺的呼吸和肺的呼吸和肾肾的的 排泄排泄调节调节的作用，使血液内的作用，使血液内H H浓浓度度仅仅在小范在小范 围围内内变动变动，保持血液正常的，保持血液正常的pHpH值值12.概概述述酸碱平衡的酸碱平衡的维维持（持（B B）血液的血液的缓缓冲系冲系统统血液中的血液中的HCOHCO3 3-和和H H2 2COCO3 3是最重要的一是最重要的一对缓对缓冲物冲物质质血血浆浆碳酸碳酸浓浓度是由以物理状度是由以物理状态态溶解的溶解的COCO2 2及与水生成及与水生成碳酸的量所决定碳酸的量所决定体液中体液中COCO2 2主要是以物理溶解状主要是以物理溶解状态态存在，存在，H H2 2COCO3 3量很量很微小，可略而不微小，可略而不计计。故。故H H2 2COCO3 3可改用二氧化碳分可改用二氧化碳分压压（PCOPCO2 2）及其溶解系数（）及其溶解系数（0.030.03）算出）算出PCOPCO2 2正常正常值为值为40mmHg40mmHg，H H2 2COCO3 30.030.0340401.21.2 HCO HCO3 3-/H/H2 2COCO3 3=HCO=HCO3 3-/0.03/0.03PCOPCO2 224/1.224/1.220/120/113.只要只要HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3 的比的比值值保持保持为为20/120/1，则则血血 浆浆的的pHpH值值仍能保持仍能保持为为7.407.4014.肺的肺的调节调节：肺的呼吸是排出：肺的呼吸是排出COCO2 2和和调节调节血液中的呼血液中的呼吸性成分，即吸性成分，即调节调节PCOPCO2 2来来调节调节血中的血中的H H2 2COCO3 3。机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸碱平衡紊机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸碱平衡紊乱，又可影响酸碱平衡紊乱的代乱，又可影响酸碱平衡紊乱的代偿偿。15.概概述述肾肾的的调节调节作用：作用：功能：能排出固定酸和功能：能排出固定酸和过过多的碱性的物多的碱性的物质质，维维持持 血血浆浆HCOHCO3 3-浓浓度的度的稳稳定。功能不正常定。功能不正常时时影响影响 酸碱平衡的正常酸碱平衡的正常调节调节，引起酸碱平衡紊乱。，引起酸碱平衡紊乱。肾调节肾调节酸碱平衡的机理：酸碱平衡的机理：H H+NaNa+的交的交换换 HCO HCO3 3-的重吸收的重吸收 分泌分泌NHNH3 3与与H H+结结合成合成NHNH4 4+排出排出 尿的酸化而排出尿的酸化而排出H H+16.概概述述水、水、电电解解质质及酸碱平衡在外科的重要性（及酸碱平衡在外科的重要性（1 1）外科外科临临床中床中经经常会遇到不同性常会遇到不同性质质、不同程度的水、不同程度的水 电电解解质质及酸碱平衡及酸碱平衡问题问题许许多外科急重病症，如大面多外科急重病症，如大面积烧伤积烧伤、消化道瘘、消化道瘘、肠肠梗阻和梗阻和严严重腹膜炎，都可重腹膜炎，都可导导致脱水、血容量减致脱水、血容量减 少、低少、低钾钾血症及酸中毒等血症及酸中毒等严严重内重内环环境紊乱境紊乱现现象象及及时识别时识别并并积积极极纠纠正正这这些异常是治些异常是治疗疗的首要任的首要任务务 之一之一任何一种水、任何一种水、电电解解质质及酸碱平衡失及酸碱平衡失调调的的恶恶化都可化都可 能能导导致病人死亡致病人死亡 17.概概述述水、水、电电解解质质及酸碱平衡在外科的重要性（及酸碱平衡在外科的重要性（2）病人内病人内环环境相境相对稳对稳定是手定是手术术成功的基本保成功的基本保证证术术前如何前如何纠纠正已存在的水、正已存在的水、电电解解质质紊乱和酸紊乱和酸 碱失碱失调调，术术中及中及术术后又如何后又如何维维持其平衡状持其平衡状态态，外科医外科医师师都必都必须须熟熟练练掌握掌握临临床上表床上表现现形式是多种多形式是多种多样样的，可以是只的，可以是只发发 生一种或多种异常，生一种或多种异常，应应予以全面予以全面纠纠正正外科病人伴有内科疾病是很常外科病人伴有内科疾病是很常见见的，如合并的，如合并 存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等18.第二第二节节体液代体液代谢谢的失的失调调19.体体液液代代谢谢的的失失调调 水和水和电电解解质质在人体内在人体内经经常能保持着常能保持着动态动态 平衡，主要是通平衡，主要是通过过机体的内在机体的内在调节调节能力而能力而完成的完成的 如果如果这这种种调节调节功能因疾病、功能因疾病、创伤创伤等各种等各种 因素的影响而受到破坏，水和因素的影响而受到破坏，水和电电解解质质的紊的紊 乱便会形成乱便会形成 体液平衡失体液平衡失调调：容量失容量失调调 浓浓度失度失调调 成分失成分失调调20.体体液液代代谢谢的的失失调调容量失容量失调调：体液量的等渗性减少或增加，体液量的等渗性减少或增加，仅仅引起引起细细胞外液量的胞外液量的改改变变，而，而发发生缺水或水生缺水或水过过多多浓浓度失度失调调：细细胞外液内水分的增加或减少，以致渗透微粒的胞外液内水分的增加或减少，以致渗透微粒的浓浓度度发发生改生改变变（渗透（渗透压压，Na离子占离子占90%）如低如低钠钠血症血症或高或高钠钠血症血症成分失成分失调调：细细胞外液内其他离子的胞外液内其他离子的浓浓度改度改变虽变虽能能产产生各自的生各自的病理生理影响，但因量少而不致明病理生理影响，但因量少而不致明显显改改变细变细胞外液胞外液的渗透的渗透压压，仅仅造成造成成分失成分失调调，如酸或碱中毒、低如酸或碱中毒、低钾钾或高或高钾钾血症、低血症、低钙钙或高或高钙钙血症等血症等21.一、水和一、水和钠钠的代的代谢谢紊乱紊乱水和水和钠钠的关系密切，缺水和失的关系密切，缺水和失钠钠常同常同时时存在存在 引起水和引起水和钠钠的代的代谢谢紊乱的原因不同，在缺水紊乱的原因不同，在缺水 和失和失钠钠的程度上也可有不同的程度上也可有不同 水和水和钠钠既可按比例既可按比例丧丧失，也可缺水多于缺失，也可缺水多于缺钠钠，或缺水少于缺或缺水少于缺钠钠。因而引起的病理生理。因而引起的病理生理变变化化 和一些和一些临临床表床表现现也有不同也有不同22.水水和和钠钠的的代代谢谢紊紊乱乱 分分类类：等渗性缺水等渗性缺水 又称急性缺水或混合性缺水又称急性缺水或混合性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 又称慢性缺水或又称慢性缺水或继发继发性缺水性缺水 高渗性缺水高渗性缺水 又称原又称原发发性缺水性缺水 水水过过多多 又称水中毒或稀又称水中毒或稀释释性低血性低血钠钠 23.（一）等渗性缺水（一）等渗性缺水 外科病人最易外科病人最易发发生生这这种缺水种缺水水和水和钠钠成比例地成比例地丧丧失，血清失，血清钠钠正常，正常，细细胞胞 外液的渗透外液的渗透压压也保持正常也保持正常细细胞外液量（包括循胞外液量（包括循环环血量）的迅速减少血量）的迅速减少丧丧失的液体失的液体为为等渗，不改等渗，不改变细变细胞外液的渗透胞外液的渗透压压，最初，最初细细胞内液的量并不胞内液的量并不发发生生变变化化持持续时间较续时间较久后，久后，细细胞内液逐胞内液逐渐渐外移，随外移，随 同同细细胞外液一起胞外液一起丧丧失，引起失，引起细细胞内缺水胞内缺水24.等等渗渗性性缺缺水水1.代代偿偿机制：机制：等渗性缺水等渗性缺水细细胞外液量（包括循胞外液量（包括循环环血量）的迅速减少血量）的迅速减少肾肾入球小入球小A壁的壁的小球小球滤过滤过率下降致率下降致压压力感受器刺激力感受器刺激远远曲曲肾肾小管液内小管液内Na+肾肾素素醛醛固固酮酮系系统统的的兴奋兴奋，醛醛固固酮酮的分泌增加的分泌增加醛醛固固酮酮促促进远进远曲曲肾肾小管小管对钠对钠的再吸收，随的再吸收，随钠钠一同一同被再吸收的水量也有增加被再吸收的水量也有增加细细胞外液量回升胞外液量回升25.等等渗渗性性缺缺水水2.常常见见病因病因:消化液的急性消化液的急性丧丧失，如大量呕吐，失，如大量呕吐，肠肠瘘等瘘等体液体液丧丧失在感染区或失在感染区或软组织软组织内，如腹腔内内，如腹腔内或腹膜后感染、或腹膜后感染、SAP、肠肠梗阻、梗阻、烧伤烧伤等等这这些些丧丧失的液体有着与失的液体有着与细细胞外液基本相同胞外液基本相同的成分的成分26.等等渗渗性性缺缺水水3.临临床表床表现现:尿少、尿少、厌厌食、食、恶恶心、心、乏力等，但乏力等，但不口渴不口渴 舌干燥，眼球凹陷，皮肤干燥、松舌干燥，眼球凹陷，皮肤干燥、松驰驰体液体液丧丧失达到体重的失达到体重的5 5(丧丧失失细细胞外液的胞外液的2525)病人出病人出现现血容量不足的症状血容量不足的症状体液体液继续丧继续丧失达体重的失达体重的6 6-7 7（相当（相当丧丧失失细细 胞外液的胞外液的3030-35%-35%）休克表）休克表现现更更严严重重,伴伴发发代酸代酸如如丧丧失的体液主要失的体液主要为为胃液，因有胃液，因有CICI-的大量的大量丧丧 失，失，则则可伴可伴发发代碱，出代碱，出现现碱中毒的表碱中毒的表现现27.等等渗渗性性缺缺水水5.诊诊断断:主要依靠病史和主要依靠病史和临临床表床表现现病史病史:有无消化液或其他体液的大量有无消化液或其他体液的大量丧丧失史失史 失液或不能失液或不能进进食已持食已持续续多少多少时间时间 每日的失液量多少，以及失液的性状等每日的失液量多少，以及失液的性状等实验实验室室检查检查:血液血液浓缩浓缩(RBC(RBC、HbHb、HCVHCV）血清血清NaNa+和和CICI-一般无明一般无明显显降低降低 尿比重增高尿比重增高 必要必要时时作血气分析以确定有否酸或碱中毒作血气分析以确定有否酸或碱中毒28.等等渗渗性性缺缺水水6.治治疗疗(A)(1)(1)治治疗疗原原则则：关关键键是去除病因，以减少水和是去除病因，以减少水和钠钠的的丧丧失失 针对细针对细胞外液量的减少，用平衡胞外液量的减少，用平衡盐盐溶液或等溶液或等 渗渗盐盐水尽快水尽快补补充血容量充血容量 有休克症状者有休克症状者,可静脉快速滴注上述溶液可静脉快速滴注上述溶液约约 3000ml(3000ml(按体重按体重60kg60kg计计算算)，以恢复血容量，以恢复血容量 无血无血容容量不足的表量不足的表现时现时，则则可可给给病人上述用量病人上述用量 的的-2/3-2/3，即，即150015002000ml,2000ml,补补充缺水量充缺水量 应应同同时补给时补给日需要量水日需要量水2000ml2000ml和和钠钠4.5g4.5g29.等等渗渗性性缺缺水水6.治治疗疗(B)(2)(2)补补液注意事液注意事项项:单纯输单纯输注不含注不含钠钠的的GSGS溶液易致低溶液易致低钠钠血症血症 快速快速输输注液体必注液体必须监测须监测心率、心率、CVPCVP和肺和肺 动动脉契脉契压压等心等心脏脏功能功能 在在纠纠正缺水后，正缺水后，钾钾的排泄增加，的排泄增加，K K+浓浓 度也会被稀度也会被稀释释而降低，故而降低，故应应注意低注意低钾钾 血症的血症的发发生，在尿量达生，在尿量达40ml/h40ml/h后后补补充充钾钾30.等等渗渗性性缺缺水水6.治治疗疗(C)(3)补补液种液种类类:等渗等渗盐盐水水:NSNS的的CICI-含量比血清的含量比血清的CICI-含量高含量高50mmol/L50mmol/L。在重度缺水或休克状。在重度缺水或休克状态态下，下，肾肾血流血流减少，排减少，排氯氯功能受到影响。功能受到影响。输给输给大量大量NSNS，有引，有引起起高高氯氯性酸中毒性酸中毒的危的危险险平衡平衡盐盐溶液溶液:电电解解质质含量和血含量和血浆浆内含量相仿，用内含量相仿，用来治来治疗疗缺水比缺水比较较理想，可以避免理想，可以避免输输入入过过多的多的CICI-，并，并对对酸中毒的酸中毒的纠纠正有一定帮助正有一定帮助乳酸乳酸钠钠和复方和复方氯氯化化钠钠溶液溶液 （1.861.86NaLNaL溶液和复方溶液和复方NaClNaCl溶液之比溶液之比为为1:21:2）碳酸碳酸氢钠氢钠和等渗水溶液和等渗水溶液 （1.251.25NaHCONaHCO3 3溶液和溶液和NSNS之比之比为为1:21:2）31.（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水 水和水和钠钠同同时时缺失，但缺缺失，但缺钠钠多于缺水多于缺水 血清血清钠钠低于正常范低于正常范围围(135-150mmol/L)(135-150mmol/L)，细细胞外液呈低渗状胞外液呈低渗状态态 细细胞内外液均减少胞内外液均减少,细细胞外液减少更明胞外液减少更明显显 尿中尿中氯氯化化钠钠含量明含量明显显降低降低32.低低渗渗性性缺缺水水1.代代偿偿机制机制:机体减少抗利尿激素的分泌，使水的再吸收减少，机体减少抗利尿激素的分泌，使水的再吸收减少，尿量增多，以提高尿量增多，以提高细细胞外液的渗透胞外液的渗透压压，细细胞外液胞外液量反更减少，量反更减少，组织间组织间液液进进入血液循入血液循环环，虽虽能部分能部分地地补偿补偿血容量，但使血容量，但使组织间组织间液的减少更超液的减少更超过过血血浆浆的减少的减少肾肾素素醛醛固固酮酮系系统兴奋统兴奋，使，使肾肾减少排减少排钠钠，CICI-和和 水的再吸收增加水的再吸收增加血容量下降刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增血容量下降刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增 多，水再吸收增加，多，水再吸收增加，导导致少尿致少尿因大量失因大量失钠钠而致血容量极度减少，上述机体代而致血容量极度减少，上述机体代偿偿 功能不再能功能不再能够维够维持血容量持血容量时时，将出，将出现现休克休克33.低低渗渗性性缺缺水水2.主要病因主要病因：胃胃肠肠道消化液持道消化液持续续性性丧丧失失:反复呕吐、胃反复呕吐、胃肠肠道道长长期吸引或慢性期吸引或慢性肠肠梗阻梗阻大大创创面慢性渗液面慢性渗液；肾肾排出水和排出水和钠过钠过多多:例如例如应应用排用排钠钠利尿利尿剂剂（氯噻酮氯噻酮、利尿酸等）、利尿酸等）时时，未注意未注意补给补给适量的适量的钠盐钠盐，以致体内缺，以致体内缺钠钠相相对对地地 多于缺水多于缺水等渗性脱水治等渗性脱水治疗时补疗时补水水过过多多34.低低渗渗性性缺缺水水3.3.临临床表床表现现（1）常常见见症状症状:轻轻者者:头晕头晕、视觉视觉模糊、模糊、软软弱无力、脉弱无力、脉搏搏细细速、起立速、起立时时容易容易晕晕倒等。倒等。重者重者:出出现现神志不清、肌神志不清、肌痉挛痉挛性疼痛、性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等肌腱反射减弱、昏迷等(当循当循环环血血量明量明显显下降下降时时，肾肾的的滤过滤过量相量相应应减少，减少，以致体内代以致体内代谢产谢产物潴留物潴留)症状随缺症状随缺钠钠程度而不同程度而不同根据缺根据缺钠钠程度，低渗性缺水可分程度，低渗性缺水可分为为三度三度：轻轻度、中度、重度缺度、中度、重度缺钠钠 35.低低渗渗性性缺缺水水3.3.临临床表床表现现（2）(1)(1)轻轻度缺度缺钠钠:疲乏、疲乏、头晕头晕、手足麻木，口渴不明、手足麻木，口渴不明显显 尿尿钠钠 血血钠钠135mmol/L135mmol/L，缺，缺NaClNaCl0.5g/Kg0.5g/Kg(2)(2)中度缺中度缺钠钠:除上述症状外，尚有除上述症状外，尚有恶恶心、呕吐心、呕吐 脉搏脉搏细细速，血速，血压压不不稳稳或下降，脉或下降，脉压变压变小，浅静小，浅静 脉萎陷，脉萎陷，视视力模糊，站立性力模糊，站立性晕晕倒倒 尿量少，尿中几乎不含尿量少，尿中几乎不含NaClNaCl 血血钠钠130 mmol/L130 mmol/L，缺，缺氯氯化化钠钠0.50.50.75g/Kg0.75g/Kg 36.低低渗渗性性缺缺水水3.3.临临床表床表现现（3）(3).(3).重度缺重度缺钠钠:病人神志不清，肌病人神志不清，肌痉挛痉挛性抽痛，肌腱反性抽痛，肌腱反 射减弱或消失射减弱或消失 出出现现木僵，甚至昏迷。常木僵，甚至昏迷。常发发生休克生休克 尿量极少或无尿，尿中不含尿量极少或无尿，尿中不含NaClNaCl 血血钠钠 120 120 mmol/Lmmol/L 缺缺氯氯化化钠钠0.750.751.25 g/Kg1.25 g/Kg37.低低渗渗性性缺缺水水4.诊诊断断 根据相根据相应应病史和病史和临临床表床表现现，可初步作出，可初步作出诊诊断断 实验实验室室检查检查：尿尿NaClNaCl减少。减少。轻轻度缺度缺钠时钠时，血，血钠虽钠虽可尚无明可尚无明 显变显变化，但尿化，但尿NaClNaCl的含量常已减少的含量常已减少 血清血清钠测钠测定可判定缺定可判定缺钠钠的程度的程度,血血钠钠135mmol/L40ml/h40ml/h后后补钾补钾 经过补经过补液治液治疗疗后，后，酸中毒仍未酸中毒仍未纠纠正正时时，可，可补给补给 碳酸碳酸氢钠氢钠溶液溶液49.（四）水（四）水中中毒毒定定义义:机体入水机体入水总总量超量超过过排水量，以致水在体内潴留，排水量，以致水在体内潴留，引起血液渗透引起血液渗透压压下降和循下降和循环环血量增多血量增多较较少少发发生生,仅仅在抗利尿激素分泌在抗利尿激素分泌过过多或多或肾肾功能不全的情功能不全的情况下，机体况下，机体摄摄入水分入水分过过多或接受多或接受过过多的静脉多的静脉输输液，才液，才造成水在体内蓄造成水在体内蓄积积，导导致致水中毒水中毒血清血清钠浓钠浓度降低度降低细细胞内、外液的渗透胞内、外液的渗透压压均降低，容量增大均降低，容量增大增大的增大的细细胞外液量能抑制胞外液量能抑制醛醛固固酮酮的分泌，使的分泌，使远远曲曲肾肾小小管减少管减少对对NaNa+的重吸收，的重吸收，NaNa从尿内排出增多，因而血从尿内排出增多，因而血清清钠浓钠浓度更加降低。度更加降低。50.水水中中毒毒1.病病因因:(1)(1)各种原因引起的抗利尿激素分泌增加各种原因引起的抗利尿激素分泌增加(2)(2)肾肾功能不全功能不全,排尿减少排尿减少(3)(3)机体机体摄摄入水分入水分过过多或多或输输液液过过多多51.水水中中毒毒2.2.临临床表床表现现 可分可分为为两两类类：(1)(1)急性水中毒急性水中毒 发发病急病急 颅颅内内压压增高引起的神增高引起的神经经、精神症状、精神症状:如如头头痛、失痛、失语语、精神、精神错错乱、定向能力失常、嗜乱、定向能力失常、嗜睡、躁睡、躁动动、惊厥、惊厥、谵谵妄、昏迷。可妄、昏迷。可发发生生脑脑疝。疝。(2)(2)慢性水中毒慢性水中毒 可有可有软软弱无力、弱无力、恶恶心、呕吐、嗜睡等，但往往心、呕吐、嗜睡等，但往往被原被原发发疾病的症状所掩盖疾病的症状所掩盖病人的体重明病人的体重明显显增加，皮肤增加，皮肤苍苍白而湿白而湿润润有有时时唾液、泪液增多唾液、泪液增多,一般无凹陷性水一般无凹陷性水肿肿52.水水中中毒毒3.3.诊诊 断断 (1)(1)病史和病史和临临床表床表现现(2)(2)实验实验室室检查检查:红细红细胞胞计计数、血数、血红红蛋白量、蛋白量、红细红细胞胞压积压积 和血和血浆浆蛋白量均降低蛋白量均降低血血浆浆渗透渗透压压降低，以及降低，以及红细红细胞平均容胞平均容积积 增加和增加和红细红细胞平均血胞平均血红红蛋白蛋白浓浓度降低。度降低。表示表示细细胞内、外液均有增加胞内、外液均有增加 53.水水中中毒毒4.4.治治 疗疗 (1)(1)预预防重于治防重于治疗疗。(2)(2)对对容易容易发发生抗利尿激素分泌生抗利尿激素分泌过过多的情况者，多的情况者，应严应严格限制入水量格限制入水量如疼痛、失血、休克、如疼痛、失血、休克、创伤创伤和大手和大手术术等；等；ARFARF和心功能不全的病人和心功能不全的病人(3)(3)应应立即停止水分立即停止水分摄摄入入 在机体排出多余的水分后在机体排出多余的水分后:程度程度较轻较轻者，水中毒即可解除者，水中毒即可解除程度程度较较重重者，除禁水外，利尿者，除禁水外，利尿剂剂或静点或静点5%NaCl5%NaCl，以迅速改善体液的低渗状以迅速改善体液的低渗状态态和减和减轻脑细轻脑细胞胞肿胀肿胀 54.渗透性利尿渗透性利尿剂剂:如如2020甘露醇或甘露醇或2525山梨醇山梨醇 200ml 200ml，2020分分钟钟内静脉快速滴注，以减内静脉快速滴注，以减 轻脑细轻脑细胞水胞水肿肿和增加水分排出。和增加水分排出。静脉注射袢利尿静脉注射袢利尿剂剂，如速尿和利尿酸。，如速尿和利尿酸。55.二、二、钾钾的异常的异常体内体内钾总钾总含量含量9898存在于存在于细细胞内，是胞内，是细细 胞内最主要的胞内最主要的电电解解质质细细胞外液含胞外液含钾钾量量仅仅2 2，但具有重要性，但具有重要性正常血正常血钾浓钾浓度度为为3.53.5-5.5mmol/L5.5mmol/L钾钾有有许许多重要的生理功能：多重要的生理功能：参与、参与、维维持持细细胞的正常代胞的正常代谢谢 维维持持细细胞内液的渗透胞内液的渗透压压和酸碱平衡和酸碱平衡 维维持神持神经经肌肉肌肉组织组织的的兴奋兴奋性性 维维持心肌正常功能等持心肌正常功能等56.(一）低一）低钾钾血症血症 （较较常常见见）定定义义：低于低于3.5mmol/L3.5mmol/L表示有低表示有低钾钾血症血症 常常见见原因：原因：长长期期进进食不足食不足 应应用利尿用利尿剂剂，肾肾小管性酸中毒，以及小管性酸中毒，以及盐盐皮皮质质 激素激素过过多，使多，使钾钾从从肾肾排出排出过过多多 补补液病人液病人长长期接受不含期接受不含钾盐钾盐的液体或的液体或TPNTPN中中 钾盐补钾盐补充不足充不足 钾钾向向细细胞内胞内转转移移:碱中毒或碱中毒或输输注大量的注大量的GSGS 钾钾从从肾肾外途径外途径丧丧失失57.钾钾从从肾肾外途径外途径丧丧失失呕吐、持呕吐、持续续胃胃肠肠减减压压、禁食、禁食肠肠瘘瘘结肠绒结肠绒毛状腺瘤毛状腺瘤输输尿管乙状尿管乙状结肠结肠吻合吻合术术58.低低钾钾血血症症临临床表床表现现(A)(1)(1)肌无力肌无力为为最早表最早表现现 次序次序:四肢肌四肢肌-躯干躯干-呼吸肌呼吸肌 表表现现:可有吞咽困可有吞咽困难难，食物或，食物或饮饮水水呛呛入呼吸道入呼吸道 晚期晚期软瘫软瘫、腱反射减退或消失、腱反射减退或消失,恶恶心呕吐心呕吐 和和肠肠麻痹等胃麻痹等胃肠肠功能症状功能症状(2)(2)心心脏脏受累主要表受累主要表现为传导现为传导和和节节律异常律异常 典型的心典型的心电图电图改改变变:早期出早期出现现T T波降低、波降低、变宽变宽、双相或倒置，随后、双相或倒置，随后现现 ST ST段降低、段降低、QTQT间间期延期延长长和和U U波。波。但低但低钾钾血症病人不一定出血症病人不一定出现现心心电图电图改改变变59.60.低低钾钾血血症症临临床表床表现现(B)(3)(3)应该应该注意注意:病人伴有病人伴有严严重的重的细细胞外液减少胞外液减少时时，低，低钾钾血症表血症表现现有有时时可以很不明可以很不明显显。但在。但在纠纠正缺水后，由于正缺水后，由于钾钾被被稀稀释释，而可出，而可出现现低低钾钾血症的一些症状。血症的一些症状。(4)(4)缺缺钾严钾严重的病人重的病人有有时时会会发发生多尿生多尿(5)(5)血清血清钾过钾过低低时时出出现现碱中毒碱中毒:血血钾过钾过低低,K,K+由由细细胞内移出，与胞内移出，与NaNa+、H H+交交换换 增加，增加，细细胞外液的胞外液的H H+浓浓度降低；度降低；远远曲曲肾肾小管小管 排排K K+减少排减少排H H+增多增多,碱中毒和反常性酸性尿碱中毒和反常性酸性尿61.低低钾钾血血症症治治疗疗 应应尽早治尽早治疗疗病因，以减少或中止病因，以减少或中止钾钾的的继续丧继续丧失失 可参考血清可参考血清钾测钾测定的定的结结果来初步确定果来初步确定补钾补钾量量:提高血清提高血清钾钾1mmol/L:1mmol/L:血清血清钾钾3mmol/L3mmol/L,给给K K200200400mmol400mmol 血清血清钾为钾为3.03.04.54.5mmol/Lmmol/L，补给补给K K100100200mmol200mmol 输输入入氯氯化化钾钾尚有其他用尚有其他用处处:和和钾钾一起一起输输入的入的ClCl-可有助于减可有助于减轻轻碱中毒碱中毒 输给输给KClKCl可增可增强强肾肾的保的保钾钾作用作用 完全完全纠纠正体内缺正体内缺钾钾需需时较长时较长，病人能，病人能够够口服后，口服后，可服可服钾盐钾盐。62.低低钾钾血血症症补钾补钾注意事注意事项项:细细胞外液的胞外液的钾总钾总量量仅为仅为60mmol60mmol，如从静，如从静 脉脉输输入含入含钾钾溶液溶液过过速，血速，血钾钾即可在短即可在短 时间时间内增高很多，引起致命的后果内增高很多，引起致命的后果补钾补钾的速度一般不宜超的速度一般不宜超过过20mmol/h20mmol/h每日每日补钾补钾量量则则不宜超不宜超过过100100200mmol200mmol如病人有休克，如病人有休克，应应先先输给输给晶体或胶体溶晶体或胶体溶 液，以尽快恢复血容量液，以尽快恢复血容量每小每小时时尿量超尿量超过过40ml40ml后才静脉后才静脉补钾补钾补钾补钾的的浓浓度度40mmol/L(3g/L)40mmol/L(3g/L)63.（二）高（二）高钾钾血症血症(hyperkalemia)hyperkalemia)血清血清钾钾超超过过5.5mmol/L5.5mmol/L时时，即称，即称高高钾钾血症血症原因大多和原因大多和肾肾功能减退，不能有效地排功能减退，不能有效地排钾钾有关有关常常见见原因有：原因有：进进入体内或血液内的入体内或血液内的钾钾增多增多，如口服或静脉，如口服或静脉输输入入 氯氯化化钾钾和含和含钾药钾药物，物，组织损伤组织损伤，大量，大量输库输库血血肾肾排泄功能减退排泄功能减退，如，如ARFARF，应应用保用保钾钾利尿利尿剂剂（如安（如安 体舒通、氨苯喋体舒通、氨苯喋啶啶），），盐盐皮皮质质激素不足激素不足经细经细胞的分布异常胞的分布异常，如酸中毒、，如酸中毒、应应用琥珀用琥珀酰酰胆碱，胆碱，以及以及输输注精氨酸注精氨酸 64.高高钾钾血血症症临临床床表表现现 一般无特异性症状一般无特异性症状，有，有时时有有轻轻度神志模度神志模 糊或淡漠、感糊或淡漠、感觉觉异常和四肢异常和四肢软软弱等弱等严严重者出重者出现现微循微循环环障碍的表障碍的表现现，如皮肤，如皮肤 苍苍白、白、发发冷、青紫、低血冷、青紫、低血压压等等常出常出现现心跳心跳缓缓慢或不慢或不齐齐，甚至心搏，甚至心搏骤骤停停血血钾钾超超过过7mmol/L7mmol/L时时，几乎都有，几乎都有ECGECG改改变变。典型典型ECGECG改改变变为为早期早期T T波高而尖波高而尖,QT,QT间间期延期延 长长，随后出，随后出现现QRSQRS增增宽宽，PRPR间间期延期延长长 65.66.高高钾钾血血症症 诊诊 断断 有引起高有引起高钾钾血症的原因的病人出血症的原因的病人出现现 一些一些 不能用原不能用原发发病来解病来解释释的的临临床表床表现时现时，即，即 应应考考虑虑有有高高钾钾血症血症的可能的可能心心电图检查电图检查血清血清钾钾增高增高 67.高高钾钾血血症症 治治 疗疗 1.1.尽快尽快处处理原理原发发疾病和改善疾病和改善肾肾功能功能2.2.停用一切停用一切带带有有钾钾的的药药物或溶液，尽量不物或溶液，尽量不 食含食含钾钾量量较较高的食物高的食物3.3.降低血清降低血清钾浓钾浓度度4.4.对对抗心律失常抗心律失常 10 10葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙溶液溶液(钙钙与与钾钾有有对对抗作用，抗作用，能能缓缓解解K K对对心肌的毒性作用心肌的毒性作用)可重复使用可重复使用;也也缓缓慢静脉推注或静脉滴慢静脉推注或静脉滴注注68.高高钾钾血血症症降低血清降低血清钾浓钾浓度度使使K K暂时转暂时转入入细细胞内：胞内：静注静注5 5NaHCONaHCO3 3 6060100ml100ml后，静滴后，静滴100100200ml200ml 2525GSGS 100 100200ml+200ml+胰胰岛岛素素(5:1)(5:1)，静滴，静滴 肾肾衰衰时时可用可用1010葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙100ml100ml、11.211.2NaLNaL 50ml 50ml、2525GS400ml+RI20uGS400ml+RI20u，静滴，静滴24h24h应应用阳离子交用阳离子交换树换树脂：脂：15g15g，4 4次次/日日,口服口服 同同时时口服山梨醇或甘露醇口服山梨醇或甘露醇导导泻泻 可加可加1010葡萄糖溶液葡萄糖溶液200ml200ml后作保留灌后作保留灌肠肠 透析透析疗疗法：法：腹膜透析腹膜透析 血液透析血液透析69.四、四、钙钙的的异异常常70.钙钙的的异异常常体内的体内的钙钙大部分以大部分以磷酸磷酸钙钙 和和碳酸碳酸钙钙 贮贮存于骨骼存于骨骼中，血中，血钙钙正常正常值值:2.252.25-2.75 mmol/L2.75 mmol/L离子化离子化钙钙(45%):45%):起着起着维维持神持神经经肌肉的肌肉的稳稳定性的作用定性的作用非离子化非离子化钙钙(55%):(55%):与血清蛋白相同与血清蛋白相同结结合合 (50(50)有机酸有机酸结结合合钙钙 (5%)(5%)离子化离子化/非离子化非离子化钙钙 受到受到pHpH值值影响影响,pHpH值值降低降低 使离子化使离子化钙钙增加，增加，pHpH值值上升使离子化上升使离子化钙钙减少减少外科病人一般很少外科病人一般很少发发生生钙钙代代谢谢紊乱紊乱 71.（一）低（一）低钙钙血血症症 (A)1.1.病病 因因:急性胰腺炎急性胰腺炎 坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎 肾肾衰衰 胰及小胰及小肠肠瘘瘘 甲状旁腺受甲状旁腺受损损害的病人害的病人72.（一）低（一）低钙钙血血症症 (B)2.临临 床床 表表 现现(1)(1)主要由神主要由神经经肌肉的肌肉的兴奋兴奋性增性增强强所引起所引起:如易激如易激动动、口周和指（趾）尖麻木及、口周和指（趾）尖麻木及针针刺刺 感、手足抽搐、肌肉和腹部感、手足抽搐、肌肉和腹部绞绞痛、腱反痛、腱反 射亢射亢进进(2)Chvostek(2)Chvostek 征征 和和 Trousseau Trousseau 征征 阳性阳性(3)(3)血血钙钙2 mmol/L2 mmol/L73.（一）低（一）低钙钙血血症症 (C)3.治治 疗疗(1)(1)纠纠治原治原发发疾病疾病(2)(2)补钙补钙:用用1010葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙20ml20ml或或5 5氯氯化化 钙钙10ml10ml作静注作静注,必要必要时时可多次可多次给药给药(3)(3)如有碱中毒，需同如有碱中毒，需同时纠时纠治，以提高血内治，以提高血内 离子化离子化钙钙的的浓浓度度(4)(4)对对需要需要长长期治期治疗疗的病人可服乳酸的病人可服乳酸钙钙，或，或 同同时补时补充充维维生素生素D D74.（二）高（二）高钙钙血血症症 (Hypercalcemia)(A)1.病病因因:甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进进症症 骨骨转转移性癌移性癌 (接受雌激素治接受雌激素治疗疗的骨的骨转转移性乳癌移性乳癌)2.2.临临床表床表现现:(1)(1)早期症状早期症状:疲倦、疲倦、软软弱、乏力、食欲减退、弱、乏力、食欲减退、恶恶心、呕吐和体重下降等心、呕吐和体重下降等(2)(2)严严重者：重者：严严重重头头痛、背部和四肢疼痛、口渴、痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿等多尿等(3)(3)血清血清钙钙增高达增高达4 45 mmol/L5 mmol/L时时，即有生命危，即有生命危险险75.（二）高（二）高钙钙血血症症 (B)3.3.治治 疗疗 (1)病因治病因治疗