关于无偿献血大众化的问题调研问卷表.doc

关于无偿献血大众化的问题调研问卷表
首先十分感谢您对我们工作的支持，我们的目的是为了了解大家对献血的看法，对献血知识的了解，请您花费一点点宝贵的时间认真填写此调查问卷，并提出意见及建议，您的答复对我们十分重要，谢谢！ 请您根据自己的实际情况和个人的亲身体验真实地回答下面每一道题，因为您回答的真实性对于我们研究的准确性十分重要。 Q1. 您的年龄段（单选题）
Q2. 请选择您的性别？（单选题）
Q3. 方便透漏您的情感状况么？（单选题）
Q4. 您曾经参加过无偿献血吗？（单选题）
1---3次
3次以上
目前还没有参加过
Q5. 您是否愿意进行无偿献血（单选题）
非常愿意
无所谓
不愿意
Q6. 您觉得参加献血的最大阻力是（多选题）
别人的讽刺，亲人的阻止
献血不方便
害怕疾病传染
没有时间
觉得献血只能让医院牟利，并不能真正帮助病患觉得自己或家人用血时还是要花费高额费用，心理接受难以接受
其他
Q7. 您是通过什么途径了解到无偿献血的知识的？（多选题）
他人介绍
社区街道宣传
报刊
电视，网络
学校的教育
其他
Q8. 你是否对体检用血和无偿献血的血液流向存在疑惑？（单选题）
是
否
不在乎
Q9. 您是如何参加献血活动的？ （有献血经历填)（多选题）
单位集体组织
个人自愿
其他
Q10. 您是在哪儿献的血？(有献血经历填)（多选题）
中心血站
流动爱心献血屋
爱心献血屋
其他
Q11. 您是否知道成分献血(成份献血是借助血细胞分离机采集某一血液成份(如血小板)，同时将其他血液成份回输给捐献者体内的过程，每次需40-60分钟。)（单选题）
知道
听说过但不清楚
不知道
Q12. 是否对献血前的血液检测（指压血检测）存在专业性质疑？（单选题）
是
否
不了解
不在乎
Q13. 您是否知道无偿献血者可享有的权利（单选题）
知道
不知道
Q14. 您会以什么态度对待你身边的无偿献血的行为（单选题）
穷积极 图表现
好心劝阻
鼓励支持
漠不关心
Q15. 医院临床输血需要费用，您认为这些费用是用做什么的（多选题）
血液的采集分离检验储存等成本
医院工作人员的薪水和奖金
采血机构的收入资金
Q16. 您对采血场所及用品的卫生环境信任么（单选题）
绝对信任
一般
担心疾病传染，怀疑多于信任
一点也不信任
Q17. 献血之后是否有用个人献血证给亲属用血优惠被拒的情况？（单选题）
是
否
没有这样的经历
Q18. 您对加强无偿献血行为和态度有何宝贵的意见和建议？你认为有什么途径可以加深人们对无偿献血的了解?（填空题）
谢谢您的支持，我们本次的问卷已经全部完成。祝您工作顺利，生活愉快！