心包炎病例分享+讲课PPT课件.ppt

病例分享病例分享雅安二院 张亮杰1.病病 史史 患者男性，患者男性，33岁，机械厂工人，未婚，机械厂工人，未婚，因因“突突发胸痛胸痛1+小小时”于晚上于晚上22:00入院，入院，患者自述患者自述1+小小时前无明前无明显诱因睡因睡觉时突突发左前胸部疼痛，左前胸部疼痛，为剧痛，疼痛向左痛，疼痛向左颈部、部、左肩部放射，左左肩部放射，左侧卧位及呼吸卧位及呼吸时疼痛加重，疼痛加重，略感胸略感胸闷、出气不、出气不顺畅，无心慌，无，无心慌，无发热、无无头晕、恶心、呕吐，无腹痛，二便正常。心、呕吐，无腹痛，二便正常。既往史、个人史、家族史等均无特殊。既往史、个人史、家族史等均无特殊。第一印象：第一印象：1.气胸？气胸？2.ACS？3.主主动脉脉夹层？4.肺栓塞？肺栓塞？5.颈肩神肩神经痛痛？6.急性胃炎、胰腺炎急性胃炎、胰腺炎?体格体格检查查体：体：T：P：R：BP：SPO2：步入，神志清楚，步入，神志清楚，查体合作，急性痛苦面体合作，急性痛苦面容，容，头颈未未见异常，异常，颈肩神肩神经压迫迫实验阴性，胸廓无畸形，阴性，胸廓无畸形，触、叩触、叩诊未做未做(),双肺呼吸音清，未双肺呼吸音清，未闻及干湿及干湿罗音、未音、未闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音，及胸膜摩擦音及心包摩擦音，体格体格检查心音清，律心音清，律齐，各瓣膜听，各瓣膜听诊区未区未闻及及异常异常杂音，腹音，腹软无无压痛及反跳痛，痛及反跳痛，脊柱四肢未脊柱四肢未见异常。异常。查体没有体没有给我更多的我更多的线索，索，觉得有点得有点奇怪，追奇怪，追问病史：病史：约5天前曾天前曾经“感感冒冒”，鼻塞、流涕、咳嗽、，鼻塞、流涕、咳嗽、发低低烧，自服自服“感冒感冒药”后症状基本后症状基本缓解，解，ECG第二印象：第二印象：1.ACS?2.肺炎、胸膜炎肺炎、胸膜炎？3.主主动脉脉夹层？4.肺栓塞？肺栓塞？5.气气胸胸刚发生？生？依靠一些依靠一些辅助助检查飞测全套：全套：血常血常规、生化、血凝、生化、血凝胸部胸部CT入院入院诊断断1.胸痛待胸痛待查：急性心包炎？：急性心包炎？心包炎心包炎雅安二院 张亮杰12.心包疾病心包疾病 pericardial disease 心包的心包的结构和功能构和功能结构构:壁壁层、脏层、心包腔，内含少量液体（、心包腔，内含少量液体（30ml）功能功能:固定心固定心脏 减少心减少心脏与周与周围组织的磨檫的磨檫 防止防止邻近器官疾病波及心近器官疾病波及心脏 对血流血流动力学的有利影响：防止力学的有利影响：防止过多多 的血液流入心的血液流入心脏,中介两心室中介两心室压力和容力和容 量的关系量的关系 心包疾病的分心包疾病的分类 急性心包炎急性心包炎:纤维蛋白性、渗出性蛋白性、渗出性 慢性心包慢性心包积液液 粘粘连性心包炎性心包炎 亚急性渗出性急性渗出性缩窄性心包炎窄性心包炎 慢性慢性缩窄性心包炎窄性心包炎 急性心包炎的病理急性心包炎的病理-1 早期：早期：纤维蛋白性蛋白性液体量增加液体量增加,渗出性渗出性 急性心包炎的病理急性心包炎的病理-2纤维蛋白性蛋白性 渗出性渗出性 浆液液纤维蛋白性蛋白性 脓性性 血性血性 急性心包炎急性心包炎一、定一、定义：为心包心包脏层和壁和壁层的急性炎症。的急性炎症。二、病因：二、病因：1.感染：病毒、感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立菌、真菌、寄生虫、立 克次体，我国尤以克次体，我国尤以结核杆菌核杆菌最常最常见。2.急性非特异性急性非特异性3.自身免疫：自身免疫：风湿湿热及其他及其他结缔组织疾病，疾病，如如SLE、结节性多性多动脉炎、脉炎、类风湿关湿关节 炎；炎；MI后后综合征、心包切开后合征、心包切开后综合征合征 及及药物性如物性如肼屈屈嗪、普普卡因胺等、普普卡因胺等 4.肿瘤：原瘤：原发性、性、继发性性5.代代谢疾病：尿毒症、痛疾病：尿毒症、痛风6.物理因素：外物理因素：外伤、放射性、放射性7.邻近器官疾病：近器官疾病：AMI、胸膜炎、主、胸膜炎、主 动脉脉夹层、肺梗死、心包切开后、肺梗死、心包切开后 综合征及合征及药物性如物性如肼屈屈嗪、普普卡、普普卡 因胺等因胺等三、病理：三、病理：正常正常时：心包由壁：心包由壁层、脏层构成，构成，两两层之之间为心包腔，内含有少量液体，心包腔，内含有少量液体，约50ml，起，起润滑作用。滑作用。急性心包炎分急性心包炎分为纤维蛋白性和渗出性二蛋白性和渗出性二种急性炎症反种急性炎症反应时：有渗出物（由：有渗出物（由纤维蛋白、白蛋白、白细胞、少量内皮胞、少量内皮细胞胞组成），成），早期早期以以纤维蛋白蛋白为主，主，称称为急性急性纤维蛋蛋白性心包炎白性心包炎；当水分增加当水分增加时，以，以浆液液纤维蛋白蛋白为主，主，液量液量100ml至至2-3L不等，性不等，性质与病与病因有关，因有关，称称为渗出性心包炎渗出性心包炎；数周；数周数月后，渗液吸收、痊愈。也可数月后，渗液吸收、痊愈。也可发生心包壁生心包壁层、脏层粘粘连，演，演变成成慢性心包病慢性心包病变。四、病理生理四、病理生理：正正常常时：心心包包腔腔内内为负压，低低于于心心房房压和和心心室室舒舒张压。心心包包有有炎炎性性渗渗出出时早早期期以以纤维蛋蛋白白为主主脏层、壁壁层产生摩擦生摩擦胸痛胸痛。此。此时积液少可不影响血液液少可不影响血液动力学。力学。大量渗液大量渗液时脏层、壁、壁层摩擦消失摩擦消失胸痛消失胸痛消失 心包内心包内压血液回流至右心受阻血液回流至右心受阻周周围V压 左室舒左室舒张受限受限左室舒左室舒张末期容量末期容量COBp心心心心脏压脏压塞表塞表塞表塞表现现五、五、临床表床表现：1、纤维蛋白性心包炎：蛋白性心包炎：症状：症状：心前区疼痛心前区疼痛为主要症状。疼痛特点如下：主要症状。疼痛特点如下：部位：心前区或胸骨后部位：心前区或胸骨后 可放射至左肩、左臂、可放射至左肩、左臂、颈部部 性性质：针刺刺样、闷痛，程度不一痛，程度不一 诱因：吸气、咳嗽、因：吸气、咳嗽、转换体位、体位、吞咽吞咽时出出现或加重或加重体征：体征：心包摩擦音心包摩擦音为其典型体征，其听其典型体征，其听诊特点特点为：部位：多位于心前区，以胸骨部位：多位于心前区，以胸骨 左左缘第第3、4肋肋间最明最明显 性性质：粗糙：粗糙坐位前坐位前倾、深吸气或听、深吸气或听诊器胸件加器胸件加 压更易听更易听呈三相性，即心房收呈三相性，即心房收缩、心室收、心室收缩 和心室舒和心室舒张早期三个成分，但常呈早期三个成分，但常呈 现心室收心室收缩和舒和舒张早期的双相性早期的双相性 持持续时间：数小：数小时数天数周。数天数周。一旦渗液一旦渗液，心包摩擦音消失，心包摩擦音消失 2、渗出性心包炎：、渗出性心包炎：症状：症状：呼吸困呼吸困难为主。可有干咳、主。可有干咳、声音嘶声音嘶哑及吞咽困及吞咽困难。心前区。心前区 或上腹部或上腹部闷胀、乏力。、乏力。体征：体征：心心浊音界向两音界向两侧增大增大 心尖博心尖博动减弱减弱 2024/1/29 周一周一27.心音遥心音遥远Ewart征征：即即背背部部左左肩肩胛胛下下角角出出现肺肺实变体体征征(浊音音、语音音增增强及及支支气气管呼吸音管呼吸音)颈静脉怒静脉怒张、肝大、下肢水、肝大、下肢水肿、腹、腹 水等水等3.心心脏压塞塞(cardiac tamponade)大量大量积液体征的基液体征的基础上出上出现急性循急性循环 衰竭、休克等表衰竭、休克等表现:(1)颈静脉怒静脉怒张,静脉静脉压显著上升著上升，可达，可达 300mmH2O以上；以上；(2)SBp,DBp不不变，脉，脉压(pp)可出可出 现休克休克 (3)奇脉奇脉(pulsus paradoxus):为吸气吸气时脉搏减弱或消失或脉搏减弱或消失或 SBp1.3kpa(10mmHg)，呼气，呼气 时复原。复原。（4）大量心包大量心包积液体征：出液体征：出现Beck三三 联征征(血血压突然下降、突然下降、颈静脉怒静脉怒 张、心音低弱、心音低弱)。六六辅助助检查-胸胸部部X线纤维蛋白性心包炎：蛋白性心包炎：变化不大化不大 渗出性心包炎：渗出性心包炎：心影向两心影向两侧增大增大 烧瓶形心瓶形心心尖四腔心切面示心尖四腔心切面示:心心脏被大量心包腔被大量心包腔内液性暗区所包内液性暗区所包绕 辅助助检查-心心脏超声超声 AVR外外所所有有常常规导联中中，ST段段弓弓背背向向下下抬抬高高辅助助检查-心心电图 QRS低低电压 常伴心常伴心动过速速 无病理性无病理性Q波波 辅助助检查-心心电图 心包活心包活检：有助于明确病因：有助于明确病因 实验室室检查：白：白细胞升高，血沉升高等胞升高，血沉升高等 辅助助检查-其他其他七、急性心包炎的主要病因七、急性心包炎的主要病因类型型 1.结核性心包炎核性心包炎 2.急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎 3.肿瘤性心包炎瘤性心包炎 4.心心脏损伤后后综合征合征 5.化化脓性心包炎性心包炎1.结核性心包炎：核性心包炎：由由纵膈或肺、胸膜膈或肺、胸膜结核直接蔓延而来；核直接蔓延而来；有有结核中毒症状：核中毒症状：发热、乏力、盗汗、乏力、盗汗、ESR；心包渗液体征，而胸痛和心包摩擦音心包渗液体征，而胸痛和心包摩擦音 较少；少；心包心包积液液为浆液液纤维蛋白性，亦可呈蛋白性，亦可呈 血性，一般血性，一般为中等或大量；中等或大量；抗抗结核治核治疗有效，早期有效，早期诊断、治断、治疗对 防止防止转变为缩窄性心包炎尤窄性心包炎尤为重要。重要。主要病因分型主要病因分型2.急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎：病因不明，可能与病毒感染或病因不明，可能与病毒感染或过 敏、自身免疫反敏、自身免疫反应有关有关;是一种是一种浆液液纤维蛋白性心包炎；蛋白性心包炎；心前区疼痛明心前区疼痛明显，可有，可有发热、呼、呼 吸困吸困难；心包摩擦音多心包摩擦音多见；心包渗液少，很少心包渗液少，很少发生心生心脏压塞；塞；激素治激素治疗有效，本病可自愈，但有效，本病可自愈，但 可反复可反复发作作.3.肿瘤性心包炎瘤性心包炎转移性移性肿瘤多瘤多见，主要源于支气管或，主要源于支气管或 乳腺的乳腺的恶性性肿瘤；瘤；可出可出现心包摩擦音、心包心包摩擦音、心包积液等体征；液等体征；通常无明通常无明显胸痛；胸痛；易出易出现心心脏压塞；塞；心包心包积液呈血性液呈血性,积液抽出后又迅速液抽出后又迅速 产生；生；心包穿刺于心包穿刺于积液中液中查到到肿瘤瘤细胞可确胞可确诊。4.心心脏损伤后后综合征合征 可可发生于心生于心脏术后、后、AMI后后 (Dressler综合征合征)、心、心脏创伤后；后；症状常在心症状常在心脏创伤后后2周或数月出周或数月出 现，可反复可反复发作；作；临床表床表现：发热、有急性心包炎、有急性心包炎、胸膜炎或肺部炎症的征象，伴有胸膜炎或肺部炎症的征象，伴有 WBC、ESR等；等；心包炎可以是心包炎可以是纤维蛋白性，蛋白性，也可也可为渗出性；渗出性；有自限性有自限性 治治疗：休息、：休息、对症、激素治症、激素治疗有效有效5.化化脓性心包炎性心包炎常常见致病菌致病菌为葡萄球菌、革葡萄球菌、革兰阴性杆阴性杆 菌和肺炎球菌菌和肺炎球菌.原原发感染以肺炎、感染以肺炎、脓胸、胸、纵膈炎、膈炎、败血症血症为多多见；心包心包积液初起液初起时为纤维蛋白性蛋白性,然后然后转 为脓性；性；临床征象：高床征象：高热、毒血症，可有心、毒血症，可有心脏 压塞；塞；心包穿刺是心包穿刺是诊断本病的主要手段；断本病的主要手段；治治疗：有效抗生素、做心包切开引流：有效抗生素、做心包切开引流术。八、八、八、八、诊诊断与断与断与断与鉴别诊鉴别诊断断断断1 1、诊诊断断断断：根据根据根据根据临临床表床表床表床表现现、X X线线、心、心、心、心电图电图及超声心及超声心及超声心及超声心 动图检查动图检查可作出心包炎的可作出心包炎的可作出心包炎的可作出心包炎的诊诊断。断。断。断。心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音 纤维纤维蛋白性心包炎蛋白性心包炎蛋白性心包炎蛋白性心包炎 超声心超声心超声心超声心动图动图渗液性心包炎渗液性心包炎渗液性心包炎渗液性心包炎 心包穿刺心包穿刺心包穿刺心包穿刺明确病因明确病因明确病因明确病因 结结合不同病因性心包炎的特征合不同病因性心包炎的特征合不同病因性心包炎的特征合不同病因性心包炎的特征及心包及心包及心包及心包 穿刺、活穿刺、活穿刺、活穿刺、活组织检查组织检查等等等等对对病因学作病因学作病因学作病因学作诊诊断断断断2、鉴别诊断断：1）急性）急性纤维蛋白性心包炎：当胸痛明蛋白性心包炎：当胸痛明显而心包而心包 摩擦音不明摩擦音不明显，且有心，且有心电图改改变时，应与与 AMI相相鉴别。鉴别要点要点：.AMI发病年病年龄较大，有心大，有心绞痛病史痛病史 .AMI心心电图：异常：异常Q波，波，ST段呈弓背向上段呈弓背向上 .AMI伴有血清伴有血清酶学的改学的改变2）渗液性心包炎：）渗液性心包炎：应于心于心脏扩大的心肌病大的心肌病(如如 扩张性心肌病性心肌病)鉴别，后者心衰，后者心衰时可有心包可有心包 积液液(多多为漏出液漏出液)。鉴别要点要点：主要依靠超声心：主要依靠超声心动图，后者心腔，后者心腔 扩大。大。九、治疗：1.病因治病因治疗：抗炎、抗：抗炎、抗结核核2.对症治症治疗：止痛：止痛3.心包穿刺：解除心心包穿刺：解除心脏压塞塞4.心包切开引流：主要用于化心包切开引流：主要用于化脓性心包炎性心包炎5.心包切除心包切除术：主要指征：主要指征为急性非特异性急性非特异性 心包炎有反复心包炎有反复发作以至作以至长期病残者期病残者十、预后：取决于病因。取决于病因。如：如：结核性心包炎如不核性心包炎如不积极治极治疗可演可演 变为慢性慢性缩窄性心包炎窄性心包炎 缩窄性心包炎窄性心包炎（一）定（一）定义：是指心是指心脏被致密厚被致密厚实的的纤维化化 心包所包心包所包围，使之在心，使之在心脏舒舒张 时不能充分不能充分扩张，致使心室舒，致使心室舒 张期充盈受限而期充盈受限而产生一系列循生一系列循 环障碍的病征。障碍的病征。（二）病因：（二）病因：1.结核性，最常核性，最常见。2.化化脓性心包炎或外性心包炎或外伤性。性。3.心包心包肿瘤，急性非特异性心瘤，急性非特异性心 包炎及放射性心包炎。包炎及放射性心包炎。（三）病理（三）病理：心包透明：心包透明样变性、性、结核性核性 肉芽肉芽肿或干酪或干酪样病病变。（四）病理生理：（四）病理生理：1、心室舒、心室舒张期充盈受限期充盈受限心室舒心室舒张 期充盈期充盈 SV心率心率。2、上、下腔、上、下腔V回流受限回流受限静脉静脉压 出出现颈静脉怒静脉怒张，肝大，腹水、，肝大，腹水、下肢浮下肢浮肿;可可见 Kussmaul征。征。（五）（五）临床表床表现:症状：呼吸困症状：呼吸困难，疲乏，食欲不振，上腹，疲乏，食欲不振，上腹 胀满或疼痛。或疼痛。体征体征:静脉静脉压颈静脉怒静脉怒张，肝大，肝大，腹水，下肢浮腹水，下肢浮肿;可可见Kussmaul 征。征。心尖搏心尖搏动不明不明显、心率增快，心、心率增快，心 包叩包叩击音。可有房音。可有房颤。低血低血压、脉、脉压下降。下降。（六）（六）实验室室检查：1.X线：心影大小正常，左右心：心影大小正常，左右心缘变直，直，主主动脉弓小，脉弓小，钙化影。化影。2.ECG：低：低电压，T 波低平或倒置。波低平或倒置。3.超声心超声心动图：心包增厚，心室运：心包增厚，心室运动减低。减低。4.心心导管管检查：压力增高。力增高。5.心包活心包活检（七）（七）诊断：断：临床症状，体征及床症状，体征及辅助助检查。（八）（八）鉴别诊断：断：肝硬化，充血性心力衰肝硬化，充血性心力衰 竭，竭，结核性腹膜炎，限核性腹膜炎，限 制性心肌病制性心肌病。（九）治（九）治疗：心包切除心包切除术2024/1/29 周一周一52.