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乳痈急性乳腺炎诊疗方案

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2020年4月19日
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乳痈（急性乳腺炎）诊疗方案
【中、西医病名】
中医病名：乳痈 TCD 编码：BWR020
西医病名：急性乳腺炎 ICD-10 编码：N61 01
【诊断标准】
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94） 、参考《现代中医乳房病学》（林毅、唐汉钧主编，人民卫生出版社， ）。
（1）初期乳房内有疼痛性肿块，皮肤不红或微红，排乳不畅，可有乳头破裂糜烂。化脓时乳房肿痛加重，肿块变软，有应指感，溃破或切开引流后，肿痛减轻。如脓液流出不畅，肿痛不消，可有“传囊”之变。溃后不收口，渗流乳汁或脓液，可形成乳漏。
（2）多有恶寒发热，头痛，周身不适等症。
（3）患侧腋下可有臖核肿大疼痛。
（4）患者多数为哺乳妇女，尤以未满月的初产妇为多见。
2.西医诊断标准：参照《黄家驷外科学》（第7版）（吴孟超、吴在德主编，人民卫生出版社， ）、《克氏外科学》（中文版第15版）（DavidC. Sabiston主编，王德炳译，人民卫生出版社， ）。
（1）多发生在初产妇的哺乳期，特别是产后第三或第四周。
（2）初期乳房肿胀、疼痛、结块，皮肤不红或微红，乳汁分泌不畅，或伴有高热、寒颤。
（3）中期肿块变硬，有压痛，皮肤发红，常在短期内软化，形成脓肿。
（4）患侧乳房肿大，局部红、肿、热、痛，有搏动性疼痛，在哺乳时更剧。
（5）患侧腋下淋巴结肿大。
（6）白细胞及中性粒细胞计数增多。
（7）多为金黄色葡萄球菌感染，链球菌少见。
（8）病程往往延时甚久，严重的可并发全身化脓性感染。
（二）疾病分期
1.郁滞期：初起常有乳头皲裂，哺乳时感觉乳头刺痛，伴有乳汁郁积不畅或结块，有时可有一二个乳管阻塞不通。继而乳房局部肿胀疼痛，结块或有或无，伴压痛，皮色微红或不红，皮肤不热或微热。全身症状不明显或伴有全身感觉不适，恶寒发热，头痛胸闷，心烦易怒，食纳不佳，大便干结。舌淡红或红，苔薄黄微腻，脉弦或浮数。
2.成脓期：患乳肿块不消或逐渐增大，皮肤红肿焮热，局部疼痛明显加重，如鸡啄样或搏动性疼痛，患处拒按。伴高热不退，头痛，口苦咽干，恶心厌食，溲赤便秘，同侧腋淋巴结肿大压痛，舌红或红绛，苔黄或腻，脉弦滑数。此时肿块中央渐软，按之有波动应指感，查血象白细胞计数明显增高，局部穿刺抽吸有脓。
3.溃后期：急性脓肿成熟时，可自行破溃出脓，或手术切开排脓。若溃后脓出通畅，局部肿消痛减，寒热渐退，疮口逐渐愈合。若脓腔部位较深，或有多个脓腔，溃后脓出不畅，肿势不消，疼痛不减，身热不退，而形成袋脓或传囊乳痈。若久治不愈，乳汁夹杂有清稀脓液自疮口溢出，则成乳漏，收口缓慢，至断奶后方能收口。
（三）证候诊断
1.气滞热壅证：乳汁淤积结块，皮色不变或微红，肿胀疼痛。伴有恶寒发热，头痛，周身酸楚，口渴，便秘。苔黄，脉数。
2.热毒炽盛证：壮热，乳房肿痛，皮肤焮红灼热，肿块变软，有应指感。或切开排脓后引流不畅，红肿热痛不消，有“传囊”现象。舌质红，苔黄腻，脉洪数。
3.正虚毒恋证：溃脓后乳房肿痛虽轻，但疮口脓水不断，脓汁清稀，愈合缓慢或形成乳漏。全身乏力，面色少华，或低热不退，饮食减少。舌质淡，苔薄，脉弱无力。
【治疗方案】
一、中医治疗方法
（一）内治法
1.辨证论治：
（1）气滞热壅（郁滞期）
治法：疏肝清胃，通乳消肿。
方药：瓜蒌牛蒡汤加减。
组成：全瓜蒌15g、牛蒡子12g、柴胡12g、赤芍12g、蒲公英15g、橘叶15g、青皮10g、丝瓜络10g、鹿角霜15g。
加减用药：乳汁壅滞结块明显者加漏芦、留行子、路路通；乳汁过多需回乳者加生山楂、生麦芽；热甚者加生石膏、生地；气郁者加金铃子、合欢皮、炒枳壳；新产妇瘀露未净者加当归，川芎、益母草。
（2）热毒炽盛（成脓期）
治法：清热解毒，托里透脓。
方药：瓜蒌牛蒡汤合透脓散加减。
组成：全瓜蒌15g、炮山甲（先煎）15g、皂角刺12g、赤芍12g、当归12g、黄芪12g、牛蒡子10g、连翘10g、蒲公英15g、丝瓜络10g、柴胡10g、甘草9g。
（3）正虚毒恋（溃后期）
治法：补益气血，托毒生肌。
方药：托里消毒散加减。
组成：黄芪15g、党参12g、白术12g、茯苓12g、当归12g、炮山甲（先煎）10g、皂角刺10g、蒲公英12g、白芷10g、甘草10g。
2.常见口服中成药 
（1）炎立消胶囊：每次3片，每日3次。清热解毒，消炎，用于急性乳腺炎等感染性疾病。 
（2）夏枯草口服液：每次10ml，每日2次。清火，明目，散结，消肿。用于乳痈肿痛。 
（3）夏枯草胶囊：每次2粒，每日2—3次。清火，明目，散结，消肿。用于头痛眩晕，甲状腺肿大，淋巴结结核，乳腺增生，乳腺炎等症。 
（4）新癀片：一次2～4片，一日3次。清热解毒，活血化瘀，消肿止痛。
（二）外治法
1.郁滞期：
（1）中药外敷法：金黄散，玉露散或双柏散，用水或鲜菊花叶、鲜蒲公英等捣汁调敷患处；或用仙人掌去刺捣烂外敷。
（2）中药熏洗热敷疗法：根据病情需要选择，用蒲公英煎汤趁热在皮肤或患处进行熏蒸、淋洗的治疗方法（一般先用药汤蒸气熏，待药液温时再洗）；或用蒲公英煎汤沾湿毛巾趁热外敷于乳房或患处等中药塌渍治疗。
2.成脓期： 宜切开排脓。在乳房部切口宜循乳络方向呈放射状，在乳晕部宜在乳晕旁作弧形切口，以免损伤乳络而形成乳漏；切口位置宜取低位，以免袋脓。可用针吸穿刺抽脓术：
脓肿形成时，在中医辨脓法或超声定位后，在波动感及压痛最明显处及时穿刺抽脓，采用注射器针筒抽吸脓液。
3.溃后 药线蘸八二丹或九一丹引流，外敷金黄膏。待脓净仅流黄稠滋水时，改用生肌散，红油膏盖贴。脓腔较大，或切开创口渗血较多时，可用红油膏纱布填塞脓腔，1—2天后改用药线引流。
4.传囊 若红肿疼痛按初起处理。若局部已成脓应指，宜再作一辅助切口或拖线引流。
5.垫棉法 可用于袋脓或乳汁从疮口溢出者。袋脓者垫在脓腔下方；乳汁溢出者宜垫棉加绑缚，束紧患侧乳房。
6.乳头皲裂处理
（1）复方白芷洗药外洗
白芷12g、苦参12g、硼砂9g、石菖蒲12g、双花15g、公英15g、甘草6g
水煎外洗；
（2）麻油、蛋黄油外涂。
二、技术疗法
（一）手法治疗
1.手法1：揉散法治疗急性乳腺炎初期技术
适应症：气滞热壅型乳痈，20至40岁，病程小于7天，哺乳期妇女，伴发热恶寒，体温39°C以下，乳汁排泄不畅，或有乳头破碎，乳房局部结块，肿胀疼痛，可有同侧腋窝淋巴结肿大，局部肿块经诊断尚无成脓。
操作方法：
手法：揉法、散法（抹推、拿捏）。
取穴及部位：肩井、膻中、乳根、灵墟、屋翳、期门、内关、梁丘、足三里、太冲，乳房。
操作：患者取坐位或仰卧位，医者先在患部周围作轻摩，揉法5分钟，再用两手的四指托住乳房，两手的拇指在肿块上交替抹推数次，方向从肿块上方开始，向下到乳头，最后用左手托住乳房，右手拇指和食指捏拿肿块，由上向下到乳头。根据患者忍受程度，渐渐增强捏拿的力量，如此捏拿数遍，尽可能疏通为主，同时可辅以按揉膻中、乳根、灵墟、屋翳、期门、足三里穴，拿肩井，点按内关、合谷、梁丘、太冲穴约5-10分钟。
每次治疗时间20分钟，每日一次，五天一个疗程。
注意事项：严格掌握适应症；操作前后密切观察安全性指标；严格按照操作规程，保证安全性。
2.手法2：直接作用于患处，除宿乳消壅滞。患者取坐位，先在患乳搽以少量润滑剂（如食用油），术者左手托起乳房，右手五指顺着乳络方向，首先轻拿提拉乳头及乳晕部，沿放射状从乳房基底部向乳晕方向按摩3-5分钟，待乳汁郁积于乳晕部时，再以右手拇指与食指夹持患侧乳晕及乳头部，不断轻拉揪提，宿乳即呈喷射状排出，直至结块消失、乳房松软、淤乳排尽、疼痛明显减轻为度。可配合刮痧疗法、真空罐疗法排乳。
注意事项：严格掌握适应症；操作前后密切观察安全性指标；严格按照操作规程，保证安全性。
3.针刺疗法：
治法：疏肝和胃，清热散结。
主穴：肩井、期门、足三里、膻中、内关、乳根、少泽。
配穴：肝郁甚者加太冲；胃热甚者加内庭；发热者加曲池；火毒甚者加厉兑、大敦。
操作：诸穴均针用泻法，留针15分钟，每日1次。
4. 火针疗法
取阿是穴（乳房肿块处），局部酒精常规消毒，选用粗火针，将火针烧红烧透，速刺阿是穴。不留针。深度3-5分。出针后用消毒干棉球重按针孔片刻，每周治疗2-3次，5次为一疗程。
5. 乳头皲裂 乳腺导管开口被上皮覆盖形成“白泡”者，可乳头局部消毒，以无菌探针刺破“白泡”推拿排乳。
6. 灸法
功效：温通活血，化瘀散结，治疗慢性炎性肿块，促使其消散。
取大小合适姜片、或葱白适量洗净后捣如糊膏状，敷于患处，厚约0.2厘米。然后点燃艾条悬灸，每次施灸15～30分钟，每日灸治1～2次，3次为一疗程。
（二）手术疗法
1.手术适应症
急性乳腺炎脓肿形成时，需实施手术切开引流。
2.手术方式
（1）乳腺内脓肿切开引流术：切口呈放射状，并与脓腔基底大小一致，切口位置选择在脓肿稍低的部位，以得到最佳引流而不致袋脓。
（2）乳晕部脓肿切开引流术：沿乳晕与皮肤的交界线、于波动感最明显处作弧形切口，避免伤及乳头下的大导管。
（3）乳腺后脓肿切开引流术：术前应再次穿刺以确定部位和深度，切口应选择疼痛最剧，炎性水肿最明显及脓腔的最低位，一般距乳房下反折部1-2cm处弧形切开后进入脓腔。
三、术后处理
术后换药：
有坏死组织或者脓液较多时应用大黄油纱（自制药）；
有少量坏死组织换药时应用创伤膏（自制药）；
无坏死组织换药时应用生肌玉红膏。
四、术后并发症处理
垫棉法 可用于袋脓或乳汁从疮口溢出者。袋脓者垫在脓腔下方；乳汁溢出者宜垫棉加绑缚，束紧患侧乳房。
五、护理调摄
1.常规护理：负责入院介绍、入院评估、健康宣教。
2.心理护理：应有针对性地进行疏导、解释，以消除患者忧虑和恐惧，保持乐观的情绪。
3.饮食护理：饮食宜清淡、低脂食品，多食新鲜蔬菜，忌食辛辣油腻食物，保持大便通畅。
4.外治疗法护理：患乳外敷中药时，应注意观察有无皮肤过敏、浸渍等，保持皮肤清洁、干燥。
5.健康教育：妊娠后期常见温水清洗乳头，并及早纠正乳头内陷；培养良好的哺乳习惯，注意乳头清洁，每次哺乳后排空乳汁，防止淤积。
【疗效评定】
（一）评价标准
疗效判断标准
综合疗效评定：参考《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994年）
1.治愈：全身症状消失，肿块消散，疮口愈合。
2.好转：全身症状消失，局部肿痛减轻，或疮口尚未愈合。
3.无效：重复“传囊”或形成乳漏。
积分疗效判定
治愈：疗效指数≥90%。
显效：疗效指数70%～89%。
有效：疗效指数30%～69%。
无效疗效指数＜30%。
（二）评价方法
参考《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994年）。
计算治疗前后积分改进率
疗效指数（n）＝（治疗前总积分—治疗后总积分）/治疗前总积分×100%
【难点分析】
1. 若脓流不畅，肿热不消，疼痛不减，身热不退，可能形成袋脓，或脓液波及其它乳囊（腺叶），形成“传囊乳痈”，亦可形成败血症。
2．极少数患者因治疗不当，或妄加挤压，以致毒邪扩散，出现热毒内攻脏腑的危象。
3.应积极探求中药协定方剂，以方便临床应用。