XX县区人民医院等级评审工作方案20XX年.5.docx

XX县区人民医院等级评审工作实施方案20XX年.5
等级评审工作实施方案
医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建二级甲等综合医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济发展，推动医疗卫生事业发展的需要。2014年我院被市卫生局确定为第二周期二级甲等医院评审试点医院，经院班子研究决定正式启动二级甲等综合医院创建工程。为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际情况，制订创建二级甲等医院实施方案。
一、指导思想
以《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为标准，以提高医疗服务质量、保证医疗安全为核心，以医院等级评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平。通过二级甲等医院的创建及评审活动，进一步完善医院科学管理的长效机制，提升医院的综合实力，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、工作目标
创建级二甲等医院是我院上等级上台阶的一件大事，也是医院发展的一件大事，更是广大群众生命安全和身体健康的重要保障。医院领导高度重视，要求各个科室、全体员工严格按照创建要求和标准，逐条对照，认真整改，务必达标。
1.2015年1-2月通过省卫生厅对我院的评审。
2.通过二级甲等医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入市内同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
三、组织机构
1、成立医院等级评审工作领导小组，成员如下：
组长：张庆超
副组长：赵钢剑
胡跃彬
杜富明
张涛
陈玉常
成员：司光芬、蔡庆山、刘江、翟世晓、杨兴群、闫荣东霍满、柯玉峰、刘玉华、赵振建、周大鹏、尹霞张庆鹏、潘朝海、刘玉华、杨三都
职责。全面负责医院评审工作的组织领导及指挥工作；做好评审过程中的协调运作工作；指导院内根据评审实施细则要求开展自查和整改。定期召开医院等级评审工作专题会，针对各阶段的运行情况，经过研究讨论，及时调整工作方案，以便落实到位。将医院等级评审工作纳入考核管理体系之中，将检查的结果与综合目标考核挂钩，奖优罚劣。
2、成立医院等级评审办公室
主任：司光芬
副主任：杨兴群
蔡庆山
办公室设在院办公室
职责。在医院等级评审工作领导小组的领导下，组织医院等级评审日常工作的开展。负责制定全院评审工作实施方案，组织评审标准和实施细则的学习；将评审工作任务进行分解，责任到职能科室（责任科室）；负责迎评各阶段工作安排及工作要求，指导各责任科室做好迎评工作；收集汇总、整理分析各类资料信息，作好上下反馈，完成评审所需的各种相关资料。
四、实施步骤
（一）宣传动员阶段（2014年5月）
1、制定评审实施方案，组建医院评审工作领导小组及相关工作机构，分解、落实工作责任范围。
2、召开全院二级甲等综合医院评审动员大会，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求。
3、认真学习、深刻领会《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的精神实质及目的要求，同时积极参加“医院等级评审培训班”等学习，理解评审标准内涵。依据细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。
4、办公室将评审标准实施细则拆分、细化，进行任务分解，落实责任科室。
5、邀请院外专家开展专题讲座，对全院医护人员进行有关评审知识的培训，促进全院职工对医院等级评审工作深化理解
5、组织办公室成员、责任科室的负责人到外院学习先进的经验和做法。
（二）组织实施阶段（2014年6月－9月）
1、对照评审标准实施细则和责任分工要求，责任人对所负责的章节、条款内容逐一对比，确认目前此项工作的“c、b、a”级水平，落实标准中要求的工作并完善相关资料。等级评审办公室、责任科室及各承办科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定达标整改方案，狠抓落实，有计划、限期完成。
2、各责任科室、承办科室必须按照本科室制定的达标整改方案，结合实际，逐项落实，做到每月有工作重点。
3、办公室、责任科室按照职能职责，抓好制度、职责、流程、预案修订完善工作并汇编成册、人手一册，同时做好迎评“应知应会”培训工作，进一步加强检查考核，对检查中出现的问题和不足，及时提出整改措施。
4、医院评审领导小组定期（每月一次或每两周一次）组织进行全面检查，并将检查结果及时反馈给各科室，督促其限期整改。
（三）自查自纠阶段（2014年10月－12月）
1、各责任科室和承办科室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。责任科室对急诊科、麻醉科、手术室、病理科、重症监护室、检验科、血液透析室等重点科室要进行重点督导和检查。
2、医院评审领导小组组织进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。针对存在的问题，认真整改，努力提升各条款等级。
3、邀请部分医院评审专家来院进行模拟检查，促进各项评审准备工作的进一步规范和完善。
4、评审办公室收集、整理全套备查资料，上报医院评审工作领导小组审阅。
（四）迎评阶段（2015年1月－2月）
1、召开迎评工作专题会，对迎接医院等级评审工作做具体安排。
2、将经审核的评审资料目录、医院宣传画册、迎评手册等资料印制成册。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的医疗服务迎接医院等级评审。
五、工作要求
（一）统一思想，加强领导。医院等级评审工作，是进一步深化医药卫生体制改革，强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。是医院一项长期工作，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。全院干部职工要高度重视，充分认识等级评审工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，各科室要按照标准要求理顺各自管理工作并形成常态，重点抓好医疗质量、安全和法律、医疗常规的执行。全院职工以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作，确保二甲医院评审顺利通过。
（二）精心组织，狠抓落实。各责任科室要按照评审工作实施方案总体安排，统筹规划，认真组织对《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的学习和培训，并严格按照评审标准组织自查，对自查工作中发现的问题，客观对待，及时整改。
（三）广泛宣传，及时总结。通过培训、考核、简报、横幅、院内网等宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造浓厚的创建氛围，编印《医院等级评审工作简报》，及时报道评审工作的进展和取得的阶段性成绩，加强经验交流，互相学习和借鉴好的工作思路和做法，确保创建工作在全院职工的支持下有序开展。
（四）定期督查，严肃纪律。等级评审工作时间紧，任务重，各部门、科室要充分发挥主观能动性，认真自查整改，领导小组、评审办公室及相关职能科室要定期督查各项工作落实情况。医院将创建二级甲等医院工作纳入年度综合目标管理，落实考核及奖惩措施。创建工作结束后，医院将对创建工作中成绩突出的个人及集体给予表彰，评审工作也将作为各级干部和职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。
（五）建立等级评审工作会议制度。不定期召开领导小组会议，研究部署阶段性等级评审工作，协调解决等级评审工作中存在的问题，督促指导各部门、科室等级评审工作的开展。
（六）适时向上级卫生主管部门汇报工作进展情况，获得支持和帮助。
XX县区人民医院二〇一四年五月九日
第二篇：等级医院评审工作实施方案晓塘乡卫生院等级评审工作实施方案
为进一步推进医院建设，提高医疗服务能力，更好地为人民群众服务。根据《XX省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》要求，为确保等级评定工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照XX省乡镇卫生院等级评审标准工作要求，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、组织保障
1.成立以院长为组长的医院等级评审领导小组，各分管负责人主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。
2.建立医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。
3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技等方面，由院领导牵头负责，按照《XX省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》和近三年开展的医院管理年及医疗质量万里行活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。
4.各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作
安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。
5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，责任到人，有计
划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
三、目标任务
1.顺利通过市县卫生局对我院等级评定的达标。
2.通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，规范医
院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。
四、工作步骤与要求
㈠宣传动员、学习实施方案和落实《XX省乡镇卫生院等级评审
标准（试行）（2013年版）》阶段（2014年1-3月）
1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《XX省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》落实到相关责任人。
2.各职能科室组织人员认真学习实施方案和《评审标准条款细
则》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。
3.各临床科室重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范，加
强三基训练。
4.各医技科室，要认真按照《评审标准条款》和相关法律法规、
准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。
5.各负责人要认真按照《评审标准条款细则》要求，及时进行回顾性的补充和完善。
6.根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、电子屏及其他形式广泛宣传，在本院院务公开栏成立专门栏目，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。
7.等级评审领导小组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。
㈡自查准备、自评整改阶段（2014年4月—6月）
1.各督导工作组、各职能科室按照《评审标准条款细则》，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好各项工作。
2.各职能科室、临床医技科室对照《评审标准条款细则》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。
3.各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。
4.各职能部门、各科室按《评审标准条款细则》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2013年至2014年，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。
5.领导小组按照《评审标准条款细则》，由组长亲自带队组织进行督导组全面自查，2014年6月底完成自查及督促整改。
㈢持续改进、评审迎检阶段（2014年7月---9月）
1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报县卫生局评审委员会。
2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。
3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。
4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。
五、工作重点及考核落实
㈠评审工作资料完善和准备工作重点以《评审标准条款细则》为准。各科室要将2013年至2014年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照《评审标准条款细则》，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。
㈡将等级评审达标工作纳入每月的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。领导小组要加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。
㈢医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。
评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励。
㈣评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小
组组长负总责，各分管负责人负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。
评审达标具体工作按《评审标准条款细则》中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标各项工作扎实有效。
医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格按照《评审标准条款细则》和实施方案，结合“三好一满意”活动和党的群众路线教育实践活动，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为等级评审达标作出贡献。
晓塘乡卫生院
第三篇：等级医院评审工作实施方案晓塘乡卫生院等级评审工作实施方案
为进一步推进医院建设，提高医疗服务能力，更好地为人民群众服务。根据《XX省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》要求，为确保等级评定工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照XX省乡镇卫生院等级评审标准工作要求，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、组织保障
1.成立以院长为组长的医院等级评审领导小组，各分管负责人主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。
2.建立医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。
3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技等方面，由院领导牵头负责，按照《XX省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》和近三年开展的医院管理年及医疗质量万里行活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。
4.各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。
5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
三、目标任务
1.顺利通过市县卫生局对我院等级评定的达标。
2.通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。
四、工作步骤与要求
㈠宣传动员、学习实施方案和落实《XX省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》阶段（2014年1-3月）
1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《XX省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》落实到相关责任人。
2.各职能科室组织人员认真学习实施方案和《评审标准条款细则》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。
3.各临床科室重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范，加强三基训练。
4.各医技科室，要认真按照《评审标准条款》和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。
5.各负责人要认真按照《评审标准条款细则》要求，及时进行回顾性的补充和完善。
6.根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、电子屏及其他形式广泛宣传，在本院院务公开栏成立专门栏目，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。
7.等级评审领导小组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。
㈡自查准备、自评整改阶段（2014年4月—6月）
1.各督导工作组、各职能科室按照《评审标准条款细则》，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好各项工作。
2.各职能科室、临床医技科室对照《评审标准条款细则》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。
3.各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。
4.各职能部门、各科室按《评审标准条款细则》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2013年至2014年，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。
5.领导小组按照《评审标准条款细则》，由组长亲自带队组织进行督导组全面自查，2014年6月底完成自查及督促整改。
㈢持续改进、评审迎检阶段（2014年7月---9月）1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报县卫生局评审委员会。
2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。
3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。
4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。
五、工作重点及考核落实
㈠评审工作资料完善和准备工作重点以《评审标准条款细则》为准。各科室要将2013年至2014年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照《评审标准条款细则》，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。
㈡将等级评审达标工作纳入每月的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。领导小组要加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。
㈢医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。
评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励。㈣评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小组组长负总责，各分管负责人负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。
评审达标具体工作按《评审标准条款细则》中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标各项工作扎实有效。
医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格按照《评审标准条款细则》和实施方案，结合“三好一满意”活动和党的群众路线教育实践活动，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为等级评审达标作出贡献。
晓塘乡卫生院
第四篇：医院等级评审实施方案三级综合医院等级评审工作实施方案
全院各科室、部门：
根据省卫生厅关于三级综合医院等级评审工作的通知，今年我省将全面启动等级医院评审工作，为认真做好新一轮医院等级评审工作，加强我院等级评审工作的组织领导，对照卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，在总结我院第一周期三级乙等医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，特制定我院等级医院评审工作实施方案。要求全院职工认真学习《评审标准》，严格执行《实施方案》，扎实组织开展落实各项工作任务，积极准备接受评审工作。
一、指导思想
深入贯彻落实国家医药卫生体制改革总体要求，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，以新一轮医院评审为契机，以评促建、以评促改，围绕质量、安全、服务、管理、绩效、“以病人为中心”的评建核心，促进医院自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众的医疗服务需求。
二、工作目标
在确保我院顺利通过综合医院评审的基础上，通过系统、规范、深入的自查整改工作，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。
三、领导机构
组长：院党委书记、院长副组长：其他院领导成员：职能部门负责人下设等级评审工作办公室。
四、专项工作组
为保证各项工作落实到位，根据评审标准和实施细则，成立三个专项工作组，具体负责对口工作，同时由于各项工作内容相互交叉和融合，要求各工作组在工作中既有分工，又相互密切合作，充分发挥主观能动性，认真自查整改，定期督查各项工作的落实情况，共同保证工作任务的完成。
（一）党政管理组组长：成员：
主要工作任务：
（1）医德医风管理；（2）院务公开；
（3）患者的合法权益管理；（4）社会评价各项工作。
（二）医疗质量管理组组长：副组长：
1.医疗质量管理一组组长：成员：
主要工作任务：
（1）医疗质量管理与持续改进；（2）护理管理与质量持续改进；（3）急诊管理与持续改进；
（4）重症医学科管理与持续改进；（5）感染性疾病管理与持续改进；
（6）药事和药物使用管理与持续改进；（7）临床检验管理与持续改进；（8）病理管理与持续改进；（9）医学影像管理与持续改进；（10）介入诊疗管理与持续改进；（11）血液净化管理与持续改进；
（12）其他特殊诊疗管理与持续改进；（13）投诉管理；
（14）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；（15）特殊药物的管理，提高用药安全；（16）临床“危急值”报告制度；
（17）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生、防范与减少患者压疮发生；
（18）确立查对制度，识别患者身份；
（19）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤、妥善处理医疗安全，不良，事件、患者参与医疗安全管理。
2.医疗质量管理二组组长：成员：
主要工作任务：（1）临床医学教育；（2）科研及其成果推广；
（3）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；（4）医疗技术管理；
（5）临床路径与单病种质量管理与持续改进；（6）住院诊疗管理与持续改进；（7）手术治疗管理与持续改进；（8）麻醉管理与持续改进；（9）中医管理与持续改进；
（10）康复治疗管理与持续改进；（11）疼痛治疗管理与持续改进；（12）病历，案，管理与持续改进。（13）输血管理与持续改进；（14）医院感染管理与持续改进；
（15）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；
（16）预约诊疗服务，门诊流程管理，急诊绿色通道管理，住院、转诊、转科服务流程管理。
（三）行政后勤管理组组长：副组长：成员：
主要工作任务：
（1）质量与安全管理组织管理；
（2）根据三级综合医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求完成医院的管理；
（3）医院内部管理机制科学规范化管理；
（4）落实公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务；（5）应急管理；
（6）基本医疗保障服务管理；（7）就诊环境管理；
（8）临床营养管理与持续改进；（9）依法执业管理；
（10）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；
（11）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；（12）人力资源管理；（13）信息与图书管理；（14）财务与价格管理；（15）后勤保障管理；（16）医学装备管理。
五、实施步骤
（一）组织动员阶段（2012年2月—3月）
1.制定院实施方案，成立领导机构和专项工作组，明确职责；
2.进行全院动员；
3.组织深入学习评审标准和细则。
（二）自查、落实、整改阶段（2012年4月—10月）1.各专项工作组按照标准和细则认真组织落实工作；
2.按标准查缺补漏，完善各项工作，同时注重痕迹记录和资料的整理。
（三）自评、整改、申报迎评阶段（2012年11月—2013年3月）1.专项工作组按照评审标准进行自评，
2.等级评审工作办公室根据各工作组的要求，组织进行复评，并对不足之处督促整改，再次复审，
3.根据全院评审工作情况报省评审中心，接受评审。
2012年
7月
31日
第五篇：县人民医院等级评审方案创建二级甲等医院工作实施方案
医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现，是医院发展的需要。我院经过多年的发展，已基本具备申报国家二级甲等（以下简称“二甲”）医院的条件，经院务会研究决定，从即日起正式启动创建“二甲”医院工作。为了做好创建工作，根据《宁夏回族自治区关于做好2008年度综合医院等级评审工作的通知》、《宁夏回族自治区二级综合医院评审标准（试行）》等文件要求，结合我院的具体情况，制定本方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，完善医院管理机制，提高医院整体实力，紧紧围绕医院能力建设，加强环节管理，提高各项工作质量，推进医院发展，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院标准。
二、目标任务
1、全面规范医院管理，统筹协调，推进学科建设，建立一支医德医风好、医术精湛、服务优质的职工干部队伍和合理的人才梯队，以促进医院全面、协调、可持续发展，使医院的整体实力和技术水平进入同级医院的前列。
2、力争在2012年5月底前通过区级医院评审委员会对我
1院二级甲等综合医院的评审验收。
三、具体措施
成立创建“二甲”医院工作领导小组。组长：xx副组长：xxxxxx成员：xxxxxxxxxxxxxxxxxx职责：全面负责创建“二甲”医院工作的组织领导、督促、检查、统筹协调等工作。
领导小组下设创建办公室和六个工作组，办公室设在医教科。
主任：xx副主任：xxxx成员：xxxxxxxxxxxxxxxx职责：在医院创建领导小组的领导下，负责创建日常工作，制定创建“二甲”医院实施方案，各阶段工作安排及工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集汇总、整理分析各类资料信息，做好上下反馈，完善创建资料。
1、医院管理组组长：x成员：xxxx职责：负责医院规模、功能与任务、医院发展目标与规划、医院与科室领导层的管理及协调、人力资源、财务与价格管理、后勤管理、物资管理、基建管理、基础设施建设、设备采购及维修等。
2、行政组组长：x成员：xxx职责：负责医院党支部建设、依法执业、应急预案和紧急医疗救援体系建设、信息与图书管理、后勤保障管理、医院文化建设、廉政建设、医德医风、行业作风建设、社会公益性、院务公开、安全生产等。
3、医疗组组长：x成员：xxx宏xx以及各临床科室主任。职责：负责医疗质量管理、医疗质量与安全管理、医疗技术管理、住院诊疗及手术治疗管理与持续改进、麻醉与镇痛治疗与持续改进、门诊、急诊、重症医学管理与持续改进、医疗仪器设备管理、药事和药物使用管理与持续改进、病案质量和其它特殊诊疗管理与持续改进等。
4、护理组组长：x成员：xxx秀以及各临床科室护士长。
职责。负责患者服务、患者安全、护理质量管理与持续改进等。
5、医技组组长：x成员：xxxxxx职责：负责感染性疾病管理、康复治疗管理、临床检验质
3量管理、病理质量管理、医学影像质量管理、输血质量管理、临床营养质量管理与持续改进
6、院感组组长：x成员：xxx职责：负责医院感染管理与持续改进等。
7、各科室创建工作小组
职责。在医院创建领导小组统一领导下，按照《宁夏回族自治区二级综合医院评审标准》的规定与要求，负责本科室“二甲”医院评审工作的理论与技能培训、医疗护理文书书写和监督指导，建立健全各项规章制度，完善各项资料，实施好落实好“二甲”医院评审工作中本科室各项工作内容。
四、实施步骤
（一）宣传动员阶段（2012年2月10日--3月10日）
1、成立创建“二甲”医院工作领导小组，组建创建办公室，召开动员大会，大力宣传创建“二甲”医院工作的目的意义，充分调动全院职工的积极性、主动性。
2、全院各科室要按照医院创建实施方案，结合工作实际，制定创建计划，落实工作措施，召开工作会议，作好宣传动员，按照《宁夏回族自治区二级综合医院评审标准（试行）》逐条比对，找出差距，提高认识，深刻领会创建“二甲”医院的重要性与必要性。
3、组织部分中层以上干部到成功创建“二甲”的友好医院参观，学习先进经验，提升创建工作能力和管理水平。
（二）组织实施阶段（2012年3月10日--4月10日）
1、对照《宁夏回族自治区二级综合性医院等级评审标准》及《我院创建二级甲等医院工作实施方案》的评审标准和责任分工，各创建工作组及各科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定创建整改方案，狠抓落实，有计划、有组织的在限期内完成各自创建工作内容。
2、各创建工作小组，必须按照评审标准与实施方案，结合实际，逐项落实，做到每周有工作重点，每月进行检查考核，尤其对差距较大的工作，要加大检查考核力度，并将存在问题和不足及时反馈给各科室，提出整改措施，督促其限期整改。
3、医院计划在本阶段组织全院职工进行卫生法律法规、医学基础理论、核心制度、岗位职责等知识笔答竞赛，同时院科两级要按照创评工作安排，加大“三基三严”考核培训力度，确保迎验考核考评人人达标。
4、各科室对照评审标准要求，进一步规范、完善各类资料，作好创建资料的收集整理和归档工作。时间涵盖为2009—2012年度。
（三）自查自纠阶段（2012年4月10日-4月30日）
1、各职能科室、临床科室按评审工作的实施情况，分阶段组织自查，不断地查漏补缺，保证评审不丢分。
2、医院在本阶段将统一组织一次区级模拟评审，全面自查自评，逐条逐项梳理评定，查找问题，提出整改措施，进一步查漏补缺。
3、邀请区内有关专家来我院进行全面的初审评估检查、指
5导，针对存在问题及薄弱环节，在梳理、再归纳、再规范、再完善。
4、创建办收集、整理全套创建自查资料，上报我院创建工作领导小组审阅，并向区评审委员会递交评审申请书及相关材料，申请验收。此项工作于2012年4月20日前完成。
（四）迎接评审阶段（2012年4月30日—5月20日）
1、根据自查评审情况，填写好相关材料，按程序报区评审委员会申请验收。
2、各项工作准备就绪，进入迎验状态。全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接区评审委员会领导和专家的考核评审。
五、工作要求
1、