药物中毒首次病程记录模板-病历书写.docx

首次病程记录20XX-11-07 18:00
患者xx,女，xxx岁，xxx人。主因：先后口服“安眠药”XX片xxx小时于20xx-ll-07 17:00 入院。
病例特点：1 .中年女性。2.患者先后口服“安眠药” 25片6小时入院，目前意识不清。 3、既往体健。4.查体：T： xx℃ P:xxx次/分R:xxx次/分Bp:xxxmmHg。患者意识不清，双肺 呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显, 未触及震颤，心浊音界正常，心率84次/分，律齐，心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音， 无心包摩擦音，无周围血管征。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部柔软， 腹部无包块,肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊 音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。5.辅助检查:血常规、电解质结果未见异常。
初步诊断及诊断依据：
药物中毒 依据：患者有服药史，先后口服“安眠药” xxx片后出现昏迷，已经行血药浓 度检测，待化验检查结果回报。
鉴别诊断：
L药物中毒 阿片类中毒等，虽都有瞳孔缩小和昏迷，但其他临床表现、血、尿药检结 果不同，血胆碱酯酶活力正常，该患者家属诉，患者可能口服“安眠药”，具体不详，待血 药浓度检测结果回报，进一步明确诊断。
2.有机磷中毒 呼出气蒜臭味，血胆碱酯酶活力大多降低，该患者身上无大蒜味，暂不 考虑此药中毒。
诊疗计划：
1 .内科护理常规，一级护理，持续吸氧，持续心电、血压、指脉氧监护，并留置尿管。
2 .查尿沉渣，便常规、OB,凝血六项，生化全项、ESR,心电图，心脏彩超，腹部加双肾 输尿管，血小板功能检测，肿瘤标志物，免疫抗体谱，进一步了解病情，指导治疗。
3,给予xxxx治疗。
4 .请上级医师进一步指导治疗。
5 .向患者家属交待，患者有可能出现呼吸抑制，心脑血管意外发生，患者家属表示理解。