遗传代谢性周围神经病的诊断思路ppt课件.pptx

周围神经病的诊断鉴别思路浙江省立同德医院神经内科 张震中 l定义：周围神经病变是指周围神经受损所致的功能障碍。l主要症状：躯体运动功能障碍躯体运动功能障碍 感觉功能障碍感觉功能障碍 自主神经功能自主神经功能障碍障碍l流行病学：不同不同人群人群发病率发病率2-32-3%，5555岁岁以上以上发病率发病率8 8%有有100100种病因，尽管种病因，尽管各种检查，各种检查，约约1/31/3仍仍为特发性为特发性 2周围神经病的分类诊断和鉴别诊断是一种拼图游戏这是什么？6定向诊断：确定是否周围神经疾病定位诊位：定位诊位：定位诊位：定位诊位：确定病变部位定性诊断定性诊断定性诊断定性诊断：确定病因功能诊断：确定患者的功能状态周围神经疾病诊断的临床思维先定位！再定性！7OUTLINE-4步走！步走！1.1.病程是急性？亚急病程是急性？亚急性？慢性性？慢性?2.分布是对称还是不对称？3.周围神经髓鞘还是轴索受累？4.可能的病因是什么？筛查性筛查性：常见病因特定性特定性：据特定临床类型特定实验室检查8不同病程的周围神经病运动、感觉损害分布特征运动为主运动为主混合混合感觉为主感觉为主急急 性性1.1.GBS GBS2.2.卟啉病卟啉病3.3.血管炎血管炎4.4.药物性，砷中毒性神经药物性，砷中毒性神经病病5.5.副肿瘤性感觉神经病副肿瘤性感觉神经病6.6.急性感觉性神经病急性感觉性神经病亚急性、慢性亚急性、慢性1.1.糖尿病性多发性周围神糖尿病性多发性周围神经病经病2.2.糖尿病近端肌萎缩糖尿病近端肌萎缩3.3.CIDP CIDP4.4.CMT CMT5.5.原发性周围神经病原发性周围神经病9华山医院神经科受累神经是对称？不对称？是感觉受累还是运动受累？1.1.对称性受累对称性受累 表现为长度依赖性（远端受累）表现为长度依赖性（远端受累）远端和近端受累（急性或亚急远端和近端受累（急性或亚急性脱髓鞘）性脱髓鞘）2.2.不对称受累不对称受累 单神经和神经丛受累多见：单神经和神经丛受累多见：少少见：见：3.3.对称或不对称对称或不对称 感觉性神经病感觉性神经病 运动性神经病运动性神经病 自主神经自主神经 糖尿病，代谢，中毒，药物，糖尿病，代谢，中毒，药物，CMTCMTAIDPAIDP，CIDPCIDP，副肿瘤性，副肿瘤性，POEMSPOEMS糖尿病性肌萎缩，原发性丛性神糖尿病性肌萎缩，原发性丛性神经病，经病，多发性单神经病多发性单神经病卟啉病，麻风，梅毒，卟啉病，麻风，梅毒，MMNMMN，LSSLSS副肿瘤，干燥综合征副肿瘤，干燥综合征ALS MMN LMNSALS MMN LMNS孤立发生或是其它神经受累的结孤立发生或是其它神经受累的结果果AIDP:AIDP:CIDP:CIDP:LMNS:LMNS:ALS:ALS:MMN:MMN:LSS:LSS:CMT:CMT:HNPP:HNPP:Acute inflammatory demyelinating Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathypolyradiculoneuropathy Chronic inflammatory demyelinating Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy.polyradiculoneuropathy.Lower motor neuron Lower motor neuronsyndromesyndrome Amyotrophic lateral sclerosis,Amyotrophic lateral sclerosis,Multifocal motor neuropathy Multifocal motor neuropathy Lewis sumner syndrome Lewis sumner syndrome Charcot-Marie-Tooth disease Charcot-Marie-Tooth disease Hereditary neuropathy with liability to pressure Hereditary neuropathy with liability to pressure palsiespalsies10周围神经病损害分布、病理分类和相关疾病轴索性周围神经病轴索性周围神经病轴索性周围神经病轴索性周围神经病 感觉运动均受累感觉运动均受累感觉运动均受累感觉运动均受累 对称长度依赖对称长度依赖对称长度依赖对称长度依赖 不对称，神经丛样不对称，神经丛样不对称，神经丛样不对称，神经丛样分布分布分布分布 单或多神经病单或多神经病单或多神经病单或多神经病 感觉性受累感觉性受累感觉性受累感觉性受累 对称或不对称性神对称或不对称性神对称或不对称性神对称或不对称性神经病经病经病经病 运动性神经病运动性神经病运动性神经病运动性神经病脱髓鞘性周围神经病脱髓鞘性周围神经病脱髓鞘性周围神经病脱髓鞘性周围神经病 感觉运动均受累感觉运动均受累感觉运动均受累感觉运动均受累 对称，远端或近端对称，远端或近端对称，远端或近端对称，远端或近端 运动受累运动受累运动受累运动受累 不对称不对称不对称不对称 感觉运动感觉运动感觉运动感觉运动糖尿病，药物，中毒，代谢，遗传糖尿病，药物，中毒，代谢，遗传糖尿病，药物，中毒，代谢，遗传糖尿病，药物，中毒，代谢，遗传糖尿病性肌萎缩，原发性从性神经病，卟糖尿病性肌萎缩，原发性从性神经病，卟糖尿病性肌萎缩，原发性从性神经病，卟糖尿病性肌萎缩，原发性从性神经病，卟啉病啉病啉病啉病缺血性、外伤性神经病，感染，缺血性、外伤性神经病，感染，缺血性、外伤性神经病，感染，缺血性、外伤性神经病，感染，HNPPHNPPHNPPHNPP药物性，干燥综合征，副肿瘤性周围神经药物性，干燥综合征，副肿瘤性周围神经药物性，干燥综合征，副肿瘤性周围神经药物性，干燥综合征，副肿瘤性周围神经病病病病ALS LMNSALS LMNSALS LMNSALS LMNSAIDP,CIDP,CMT,HNPP,AIDP,CIDP,CMT,HNPP,AIDP,CIDP,CMT,HNPP,AIDP,CIDP,CMT,HNPP,Refsums Refsums Refsums Refsums 病，病，病，病，副蛋副蛋副蛋副蛋白血症白血症白血症白血症MMNMMNMMNMMNMultifocal CIDPMultifocal CIDPMultifocal CIDPMultifocal CIDP（Lewis-SumnerLewis-SumnerLewis-SumnerLewis-Sumner syndrom syndrom syndrom syndrom，LSSLSSLSSLSS）11各种类型周围神经脱髓鞘各种类型周围神经脱髓鞘无力反射消失或减弱MNCV/SNCV减慢传导阻滞脱髓鞘与轴索损害模式轴索变性轴索变性无力无力萎缩萎缩反射减弱反射减弱/很少消很少消失失CAMP减低减低早期以脱髓鞘损害为主早期以轴索损害为主12遗传遗传代谢病因所致的周围代谢病因所致的周围神经病变神经病变13 糖尿病性周围神经病1.发病率5-9%，病程15年以上发病率达50%；2.多种周围神经病损害表现：单神经病：颅神经损害、局灶性周围神经病多发性单神经病：下肢近端运动性神经病（糖尿病性肌萎缩）对称、复发性神经病：远端感觉性神经病 迅速可逆性神经病 自主神经病：心脏CAN、胃肠道GIAN、泌尿生殖UGAN 14Refsum病（植烷酸贮积病）基本特点：现已把它归为HMSNIV型；分婴儿和成人型。致病机制：致病基因突变引起植烷酸-辅酶A-羟化酶(phytanoyl-CoAhydroxylase）活性的缺乏，导致植烷酸（phytanicacid）在中枢和周围神经中累积。15临床表现常染色体隐性遗传，男女均有（1:1）儿童后期和青少年期（4-10岁）起病临床表现：1.手足麻木、无力。2.眼部改变（视力减退、白内障、夜盲、管状视野、视网膜色素变性等）、听嗅觉消失、皮肤鱼鳞癣。3.小脑性共济失调。4.骨骼异常（如双侧对称性跗骨缩短或延长、拇指末节短小、并指及弓形足等）5.心脏异常（心脏扩大/传导阻滞/心衰）血液中植烷酸含量显著增高辅助检查l主要辅助检查血清和脑脊液：植烷酸含量明显升高；脑脊液：蛋白可增高，细胞数正常；电生理检查：周围神经传导速度可见明显延长；心电图：Q-T段和QRS波延长；周围神经活检：可见髓鞘脱失、再生，形成“洋葱球”样改变无炎性细胞浸润Fig1.Extensive perivascular bone spicule pigmentation seen in both fundi of the younger sibling.Fig2.The feet of the elder sibling showed abnormal second and third toes with a shortened fourth metatarsal.18FabryFabry病病（弥漫性体表血管角质瘤病）（弥漫性体表血管角质瘤病）X连锁隐性遗传，由于降解神经酰胺三己糖苷脂的半乳糖苷酶活性缺乏，致三己糖苷脂在神经、肾和皮肤中贮积导致本病。绝大多数患者为男性，仅有极少数的同型合子为女性，但症状较轻。4-8岁开始起病，首先出现皮肤症状，通常在下腹、臀部、脐周围或阴部多处皮肤出现血管扩张性丘疹、小型紫瘢或黑点，有些中心区逐渐角化。此后逐渐四肢发作性疼痛麻木，类似感觉型周围神经病，但一般无运动症状。心肌肥大，瓣膜缺损或传导功能异常，以二尖瓣狭窄或闭锁不全较常见。肾脏损害常见，从早期的蛋白尿、血尿、多尿直到晚期的肾功能衰竭均可逐渐出现。1920图3.眼部角膜有特征性旋涡状混浊；全身弥漫性毛细血管角质瘤；心脑血管广泛受累。A.眼 B.皮肤 C.MRI D.MRA图4.Fabry导致白质损害家族性淀粉样变性周围神经病家族性淀粉样变性周围神经病(familial amyloid polyneuropathy(familial amyloid polyneuropathy，FAP)FAP)l基本特点常染色体显性遗传，主要损害感觉、运动周围神经和自主神经，常伴有内脏损害；起病隐袭，25-35岁时发病，1-2年内进展迅速；临床上分为四型，各亚型之间有交叉，各型均为男性多于女性。21病因及发病机制l致病基因甲状腺激素结台蛋白基因(transthyretin，TTR)载脂蛋白AI基因(apolipoproteinAI，APOAI)凝溶胶蛋白基因(gelsolin，GSN)22病理特点主要是淀粉样蛋白沉积在各种器官的细胞外，在周围神经可引起淀粉样变性周围神经病，淀粉样蛋白衍生于各种前体蛋白。23图图5.淀粉样蛋白沉积于淀粉样蛋白沉积于大脑颞叶大脑颞叶图图6.淀粉样蛋白沉积于坐骨神经淀粉样蛋白沉积于坐骨神经临床表现lFAPI型：双下肢对称性感觉异常(闪电样或针刺样痛)和感觉障碍(痛温觉丧失)，可上升至躯干及上肢；运动障碍晚于感觉障碍出现；腱反射由正常或亢进逐渐变为减弱或消失；自主神经损害临床表现lFAPII型症状常始自双手，早期出现腕管综合征，双上肢、双下肢远端感觉障碍；自主神经损害症状；伴玻璃体混浊、肝脾肿大、心肌病；病情一般较FAPI型轻，病程持续1040年临床表现lFAPIII型3040岁起病，临床表现与FAPI型相似，上肢、下肢均可受累；周围神经感觉障碍、运动障碍；肝脏、肾上腺、睾丸病损症状临床表现lFAPIV型（颅神经病型）3040岁起病，首发症状是角膜格子样营养不良(corneallatticedystrophy)；颅神经损害：面神经常见，面部皮肤最初增厚、粗糙而后萎缩，亦可累及三叉神经、舌下神经、前庭神经等。辅助检查l主要辅助检查生化检查：肝肾功能异常，脑脊液蛋白增多；心电图检查：心率失常，T波、Q波的改变；心脏彩超：肥厚性心肌改变；辅助检查l肌电图：神经源性损害FAPI型：运动传导速度正常或轻度减慢，感觉传导速度延长；FAPII型：常可见正中神经的运动传导速度减慢；FAPIV型：可见轴索损害和脱髓鞘改变；l神经活检：淀粉样蛋白沉积诊 断l诊断标准多于2050岁逐渐起病，男多于女；双下肢感觉异常及疼痛，伴肌无力，部分患者的表现为腕管综合征；自主神经损害也常见，表现为体位性低血压、心率失常、胃肠功能紊乱、膀胱及直肠括约肌功能障碍、阳痿、皮肤干燥等；诊 断阳性家族史；脑脊液蛋白增高；肌电图示神经源性改变；神经活体组织检查发现淀粉样物质沉积；基因诊断可确诊。遗传性感觉神经根神经病（hereditarysensoryradicularneuropathy,HSRN）l基本特点常染色体显性遗传性周围神经病；临床最常见的一种HSN；根据临床特点和发病年龄，HSNI型分为HSNIAIE5型；主要表现为肢体远端皮肤感觉减退，足底受压部位反复发生无痛性溃疡。丝氨酸棕榈酰转移酶（SPT）合成酶参与合成鞘磷脂，SPTLC1/SPTLC2突变造成：葡萄糖基神经酰胺合成增加，导致细胞凋亡；SPT活性降低；毒性代谢产物脱氧鞘氨醇基（DBS）增加 病因及发病机制图图8.腓腓肠肠神神经经活活 检检，有有髓髓纤纤维维完完全全消消失失（甲甲 苯苯 胺胺蓝染蓝染色色400）图图9.腓腓肠肠神神经经活检，无活检，无髓髓小小纤纤维维严严重重脱脱失失（甲甲苯苯胺胺 蓝蓝 染染 色色1000）图图10.腓肠神腓肠神经活检，经活检，仅仅存少量无髓神存少量无髓神经纤维，经纤维，施施万细胞凸起呈万细胞凸起呈层状排列层状排列（铅轴双染色（铅轴双染色,2500）病理特点l主要病理变化主要病理变化小的有髓纤维和无髓纤维减少，大的有髓小的有髓纤维和无髓纤维减少，大的有髓纤维相对保留纤维相对保留lHSNIA发病年龄：20岁；进行性的痛觉和温度觉缺失；部分出现刺痛或烧灼痛；远端肢体无力；可出现神经性耳聋；足部水肿或色素沉着；出现无痛性溃疡临床表现图图11.患者出现患者出现无痛性溃疡无痛性溃疡lHSNIB发病年龄2050岁；伴咳嗽和胃食管反流；足部溃疡少见，远端肌力多正常lHSNIC：临床表现同HSNIA临床表现lHSNID成年早期发病；皮肤营养性改变；远端肢体感觉障碍明显；部分患者出现刺痛；可伴发骨髓炎临床表现lHSNIE发病年龄：1635岁；发病初出现神经性耳聋；远端肢体感觉障碍，可出现震动觉障碍；腱反射可减弱；痴呆发生在4050岁临床表现l主要辅助检查神经电生理检查运动神经传导速度正常或正常低限；感觉神经传导速度测定动作电位减小或消失腓肠神经活检小的有髓纤维和无髓纤维减少；大的有髓纤维相对保留辅助检查l诊断标准儿童期或青少年期缓慢发病；家族史；足趾、足底受压部反复出现无痛性溃疡，久治不愈，最终导致足趾末端及近侧骨体吸收、破坏；皮肤感觉减退，痛觉减退相对明显；肌肉萎缩不明显，肌力轻度降低或正常；诊 断X线检查趾端骨质破坏、吸收；实验室检查血IgA部分升高；基因诊断诊 断l需要鉴别诊断的疾病脊髓空洞症；脊髓痨；获得性感觉神经元神经病：肿瘤、感染、维生素B6中毒、干燥综合征诊 断遗传性压迫易感性神经病（Hereditaryneuropathywithliabilitytopressurepalsies，HNPP）l基本特点由DeJong于1947年首先报道，并以临床特征命名；又称腊肠样神经病、家族性复发性多神经病；呈常染色体显性遗传l致病基因PMP-22基因突变类型大片段缺失（85%）；移码突变；点突变病因及发病机制病因及发病机制HNPP患者由于PMP22蛋白缺失致病；PMP22是一种质膜整合糖蛋白，占周围神经髓鞘蛋白的25%；PMP22对施万细胞的增殖、分化和死亡具有重要作用；PMP22过度表达；脱髓鞘或髓鞘发育不全PMP22丧失腊肠样神经纤维图图11.PMP22蛋白模式图蛋白模式图病因及发病机制病因及发病机制病理特点l主要病理变化特征性周围神经病理改变节段性脱髓鞘和局灶性髓鞘增厚，形似腊肠样结构 图图12.周围神经病理模式图周围神经病理模式图临床表现l主要临床特点p青少年起病（平均1926岁）；p复发性、无痛性多神经病，牵拉或受压后反复出现肢体麻木、无力；p通常为非对称性，经数天至数周缓解；p最常受累的神经依次为腓肠神经、尺神经、臂丛神经、桡神经和正中神经l主要辅助检查NCV感觉神经：弥漫性减弱，上肢更明显；正中神经和尺神经比腓骨神经减慢更明显运动神经：远端神经减慢更明显；减慢程度因神经而不同F波：延长或消失（约80%）辅助检查诊 断l诊断标准临床诊断家族史：AD或散发；多于1030岁发病；反复发作性单神经或多神经麻痹辅助检查肌电图：弥漫性神经传导异常；周围神经活检：病理有腊肠样结构形成基因诊断诊 断l需要鉴别诊断的疾病遗传性神经痛性肌萎缩；嵌压性神经病；炎症性脱髓鞘性多发性神经病代谢性周围神经病的诊断思路51遗传代谢性周围神经病的诊断思路52诊断和鉴别诊断是一种拼图游戏这是什么？!53THANKS54容易高浓度地转运入神经细胞细胞器 增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成 l促进轴浆转运促进髓鞘形成物质-磷脂合成促进轴突再生 加快突触传递的早期恢复 “”恢复被减少的神经传递物质 弥可保 如何修复受损伤的神经组织？弥弥可可保保能能通通过过血血脑脑屏屏障障，很很好好地地转转移移进进入入神神经经细细胞胞的的细细胞胞器器，从从而而促促进进核核酸酸、蛋蛋白白质质和和磷磷脂脂的的合合成成，修修复复受受损伤的神经组织。损伤的神经组织。3 55谢谢聆听塔里木河胡杨56资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感谢您的观看感谢您的观看