XX年麻醉科工作持续改进实施方案.docx

XX年麻醉科工作持续改进方案
2014年12月26日我院相关职能科室对麻醉科工作进行了全面的年终检查，对我科这一年的工作给予了充分的肯定，对存在的不足进行了指正，并指出下一年工作中确保医疗安全的同时，配合好医院的各项工作尤其是住院医师规范化培训工作。对下一年的工作进行安排并改进。
一、加强质量管理
1、麻醉主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。
3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价。
二、规范医疗行为
1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。
2、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。
3、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。
4、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录。
三、确保医疗安全
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。
2、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。
3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
4、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。
5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。
6、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。
7、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
四、落实核心制度
1、重要制度健全。具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实。
2、术前麻醉查房。接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者。
3、术中管理。术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度。
4、术后随访。麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等），查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录。
五、提高医生专业素养
1、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料。
2、派医生参加国内相关会议、短期学习班提高业务水平。
3、安排3名医师参加在职研硕士研究生学习，提高学历层次，改善学历结构。
4、鼓励并支持医务人员发表学术论文、鼓励申报科研。
六、配合好医师规培工作
为规培医师提供参观手术，临摹手术的条件。
第二篇：麻醉科质量安全管理与持续改进方案麻醉科质量安全管理与持续改进方案
一、质量管理
1、麻醉主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。
3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，医院每半年进行抽查考核1次。
4、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过程。
二、医疗规范
1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。
2、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。
3、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。
4、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点
措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录。
三、医疗安全
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。
2、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。
3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
4、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置。的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。
5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。
6、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻
醉方法及其特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。
7、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
四、医疗核心制度
1、重要制度健全。具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实。
2、术前麻醉查房。接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者。
3、术中管理。术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度。
4、术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼
吸状态等），查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录。
第三篇：麻醉科质量安全管理与持续改进方案2013年医院麻醉科工作总结
2013年我科紧紧围绕加快科室发展这个中心，在党的十六届五中全会精神的指引下，以巩固“医院管理年”活动为契机，在不断提高医疗质量、保障医疗安全、提高全科素质方面又迈上一个新台阶，较好地完成了院领导预定的各项工作目标。
一思想和学习情况
今年以来，根据院党委的安排，认真学习党的方针政策，全面贯彻执行“八荣八耻”的社会主义荣辱观。通过参加党委理论中心组的学习，进一步提高了自身的党性觉悟和政策理论水平，能够坚持学习马列主义、毛泽东思想和邓小平理论和江泽民同志“三个代表”讲话精神。胡总书记“八荣八耻”的社会主义荣辱观继承了中华民族历久弥新的民族精神和传统美德，同时又与社会主义时代精神完美地结合在一起。。我将继续深入学习和领会胡总书记精神，树立和坚持正确的世界观、人生观、价值观，保持共产党员的本色，围绕着我院改革发展的大局，积极开展我科各项工作，为医院的发展做出更大的贡献。
二、科室质量管理水平不断提高
麻醉科是高风险高收益的临床科室，我是一切工作以质量为核心。为了把医疗质量真正摆上科室管理的核心地位，今年，继续完善和进一步落实医院各项规章制度，进一步建立健全科室、个人二级质量控制网络。避免了严重差错事故的发生。坚持要求我科各医务人员具有高度的服务意识，不向患者索要红包，要有视病人为“衣食父母”的观念，全力搞好以病人为中心的服务工作。我定期征求病人及群众意见，针对群众提出的热点难点问题，结合科室实际情况认真加以研究和解决，赢得了病人的信赖。
总之，2013年我们承接了2013年良好的发展势头，圆满完成了2013年各项工作任务，也为2013年可持续发展奠定了坚实的基础。我们有信心，在新的一年来临之际，以昂扬向上、奋发有为的精神状态和求真务实的工作作风，为地区医疗卫生的发展和社会的进步建功立业，为广大病患者解除痛苦，再造健康贡献力量。
第四篇：麻醉科管理与持续改进培训记录麻醉管理与持续改进培训记录
时间：
地点：
主持人：
质控人员：
一、麻醉质量与安全管理
（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）
（一）值班、交接班制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（二）查对制度（★）
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（三）新技术准入制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（四）麻醉分级动态管理4.7.1（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（五）麻醉前管理：
（1）以前存在的问题及改进情况
1、麻醉术前访视记录：
2、麻醉前病情评估4.7.4：
3、麻醉前讨论制度；麻醉计划/方案：
4、麻醉风险评估：
5、麻醉知情同意与医患沟通：
（2）目前存在的问题及对策
1、麻醉术前访视记录：
2、麻醉前病情评估4.7.4：
3、麻醉前讨论制度；麻醉计划/方案：
4、麻醉风险评估：
5、麻醉知情同意与医患沟通：
（六）麻醉中管理：
（1）以前存在的问题及改进情况
1、麻醉全过程记录：
2、麻醉变更（体现分级管理）及定期讨论（台账体现）：
3、麻醉效果评定规范与流程：
4、麻醉记录单完整连贯信息监测记录：
5、术中出血量、输血量记录：
6、麻醉意外与并发症处理规范与流程4.7.4.2：
（2）目前存在的问题及对策
1、麻醉全过程记录：
2、麻醉变更（体现分级管理）及定期讨论（台账体现）：
3、麻醉效果评定规范与流程：
4、麻醉记录单完整连贯信息监测记录：
5、术中出血量、输血量记录：
6、麻醉意外与并发症处理规范与流程4.7.4.2：
（七）麻醉后管理：
1、全身麻醉患者复苏管理4.7.4（麻醉复苏实施全程观察所需的设施与设备；复苏室人员知晓现行的管理制度及流程；）
2、全身麻醉患者复苏监护结果和处理均有记录，包括steward评分4.7.5.2：
3、转出麻醉恢复室评价标准：
4、评价结果、病人进、出麻醉术后复苏室时间记录：
5、术后24小时后麻醉师随访记录及效果评价（术后随访制度4.7.2）
（1）以前存在的问题及改进情况
1、全身麻醉患者复苏管理4.7.4（麻醉复苏实施全程观察所需的设施与设备；复苏室人员知晓现行的管理制度及流程；）
2、全身麻醉患者复苏监护结果和处理均有记录，包括steward评分4.7.5.2：
3、转出麻醉恢复室评价标准：
4、评价结果、病人进、出麻醉术后复苏室时间记录：
5、术后24小时后麻醉师随访记录及效果评价（术后随访制度4.7.2）
（2）目前存在的问题及对策
1、全身麻醉患者复苏管理4.7.4（麻醉复苏实施全程观察所需的设施与设备；复苏室人员知晓现行的管理制度及流程；）
2、全身麻醉患者复苏监护结果和处理均有记录，包括steward评分4.7.5.2：
3、转出麻醉恢复室评价标准：
4、评价结果、病人进、出麻醉术后复苏室时间记录：
5、术后24小时后麻醉师随访记录及效果评价（术后随访制度4.7.2）
（八）术后、慢性疼通、癌痛患者镇痛治疗管理规范与流程，有沟通、观察、评价、记录4.7.4（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（九）《手术中用血麻醉科与输血室沟通制度与流程》、《手术中用血制度与流程》4.7.4（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（十）专项督查
1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（★）（★）
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
2、手术安全核查制度与手术风险评估制度（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
3、危急值（★）（★）
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
4、不良事件（★）（★）
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
5、培训
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（十一）补充项目：
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
三、其它
1、费用控制
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
2、麻醉药品管理制度（麻醉、镇痛、抢救）（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
3、人员配备与培养
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
4、病人投诉及医疗纠纷
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
五、统计（医疗质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、投诉等）
第五篇：麻醉管理与持续改进目录（大全）麻醉管理与持续改进目录
4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
4.7.1.1.
1、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2、各位麻醉医师资格与授权（表格式）
3、麻醉医师独立开展麻醉级别汇总表
4、各位麻醉医师技术资格证书复印件4.7.1.2
1、定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度
2、麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
3、各位麻醉医师执业能力评价表：合格学历，年资，职称，技术专长4.7.1.3
1、理论培训班：名称、参加医师名单
2、技能培训班名称（选拔进修），参加医师名单
3、心肺脑复苏指南及具体内容
4、麻醉科临床医师培训计划
5、2014年麻醉科质量与安全培训计划4.7.1.4
1、麻醉科人员材料表（包括姓名、年龄、学历、职称）2.各级医师岗位职责
3.科主任及护士长技术职务证书及复印件
4.7.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。
4.7.2.11.麻醉前评估制度
2.麻醉前访视制度4.7.2.2
1、医院制定麻醉计划制度
2、麻醉师术前访视制度
3、麻醉前准备及术前预核制度
4、麻醉方式变更制度
5、科室回顾总结、职能部门履行监管职责的记录4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。
4.7.3.1麻醉前知情同意制度
4.7.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
4.7.4.1
1、手术安全核查制度
2、手术安全核查表
3、麻醉记录书写规范
4、质控人员记录，职能部门检查、反馈记录4.7.4.2
1、麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程
2、主管部门履行监管，进行分析、评价、总结记录4.7.4.3
1、麻醉效果评定的规范与流程
2、科室对麻醉效果资料进行分析、评价、总结记录4.7.5设致麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
4.7.5.1
1、全麻患者复苏管理措施及流程
2、麻醉恢复室的管理制度
3、相关培训
4、设施、设备维护记录4.7.5.2
1、全身麻醉患者steward评分
2、职能部门检查反馈记录
4.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。
4.7.6.1
1、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范
2、相关培训
3、职能部门检查、反馈记录
4.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。
4.7.7.1
1、手术中输血制度及流程
2、麻醉科-输血科沟通流程
3、临床输血评估及输血效果评价制度
3、自体输血（或放血）治疗知情同意书
4、职能部门检查、反馈记录
4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。
4.7.8.1
1、科室质量与安全管理小组4.7.8.2科室计划4.7.8.3
1、麻醉科医疗质量考核评分标准
2、麻醉科质量与安全管理制度4.7.8.4
1、麻醉质量数据库统计表
2、年度麻醉质量安全报告
3、职能部门对数据库评价、分析、总结记录及持续改进
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