励耕计划困难教师资助项目申请表.docx

附件2：
励耕计划困难教师资助申请表
教师姓名

性别

出生年月
民族

身份证号

任教时间
年 职称

所在学校

担任工作
及职务

家庭
成员
情况
姓名
年龄
亍本人关系
工作或学习单位

家庭 经济 状况
主要收入来源

家庭年收
入

人均年收
入

家庭住址

邮编和联 系电话

申请 彩票 公益金 项目 资助款 理由
申请人签名：年 月 日
学校 初审 意见
校长签名：公章
县级 部门 评审 意见 及公示 结果
县级部门负责人签名：公章
填表说明：
1. 本表由申请教师本人填写，并上报所在学校初审，学校初审通过后报县级部门评审；“家庭成员情况” 一栏须填写家庭所有成员的详细信息：
2. “申请彩票公益金励耕计划资助款理由” 一栏应详细说明家庭经济困难情况；“学校初审意见”和“县级部门评审意见及公示结果”两栏填写应尽可能详细，校长和县级部门负责人须 分别签名（人名章），并加盖学校公章和县级部门公章。