中医、中西医结合门诊病历及处方书写技巧.ppt

中医、中西医结合门诊中医、中西医结合门诊病历及处方书写技巧病历及处方书写技巧XXXXXXXXXXXX中医医院中医医院二二一五年六月一五年六月XXXXXXWhy?为什么为什么医患和社会层面医患和社会层面医患和社会层面医患和社会层面法律需要法律需要医患纠纷需要医患纠纷需要医患和谐需要医患和谐需要患者转科转院重新患者转科转院重新就诊需要就诊需要医疗全球化需要医疗全球化需要医院和医师层面医院和医师层面医院和医师层面医院和医师层面合格中医医院达标需合格中医医院达标需合格中医医院达标需合格中医医院达标需要要要要医患纠纷的法律文书医患纠纷的法律文书医患纠纷的法律文书医患纠纷的法律文书倒逼医师提高诊断、倒逼医师提高诊断、倒逼医师提高诊断、倒逼医师提高诊断、治疗、书写能力治疗、书写能力治疗、书写能力治疗、书写能力复诊时的参考和记忆复诊时的参考和记忆复诊时的参考和记忆复诊时的参考和记忆差错的纠正和优质病差错的纠正和优质病差错的纠正和优质病差错的纠正和优质病案总结和归纳案总结和归纳案总结和归纳案总结和归纳中医与现代医学的思维差异中医与现代医学的思维差异中医循证思维中医循证思维中医循证思维中医循证思维中医理论来源于古哲中医理论来源于古哲中医理论来源于古哲中医理论来源于古哲学：阴阳、五行、脏学：阴阳、五行、脏学：阴阳、五行、脏学：阴阳、五行、脏腑、气血等的望、闻、腑、气血等的望、闻、腑、气血等的望、闻、腑、气血等的望、闻、闻、切形成中医的辩闻、切形成中医的辩闻、切形成中医的辩闻、切形成中医的辩证，然后论治。要有证，然后论治。要有证，然后论治。要有证，然后论治。要有中医的诊断思维和治中医的诊断思维和治中医的诊断思维和治中医的诊断思维和治疗方案疗方案疗方案疗方案-中医是用思中医是用思中医是用思中医是用思想治病想治病想治病想治病现代医学治疗思维现代医学治疗思维现代医学治疗思维现代医学治疗思维通过现代的物理、化通过现代的物理、化通过现代的物理、化通过现代的物理、化学、生物技术及现代学、生物技术及现代学、生物技术及现代学、生物技术及现代医学的视、触、扣、医学的视、触、扣、医学的视、触、扣、医学的视、触、扣、听等体格检查和特殊听等体格检查和特殊听等体格检查和特殊听等体格检查和特殊体征进行诊断和治疗体征进行诊断和治疗体征进行诊断和治疗体征进行诊断和治疗-可量化用数字治病可量化用数字治病可量化用数字治病可量化用数字治病中医、中西医结合门诊病历特点中医、中西医结合门诊病历特点突出中医特色：突出中医特色：突出中医特色：突出中医特色：中医四诊（望闻问切）；中医四诊（望闻问切）；中医四诊（望闻问切）；中医四诊（望闻问切）；中医诊断（病名证型、病机、病位、兼夹症候）中医诊断（病名证型、病机、病位、兼夹症候）中医诊断（病名证型、病机、病位、兼夹症候）中医诊断（病名证型、病机、病位、兼夹症候）治疗方案：有诊断方有治疗（理法方药），诊断治疗方案：有诊断方有治疗（理法方药），诊断治疗方案：有诊断方有治疗（理法方药），诊断治疗方案：有诊断方有治疗（理法方药），诊断与治疗应该相互匹配；与治疗应该相互匹配；与治疗应该相互匹配；与治疗应该相互匹配；摄养与调护：禁忌和调护摄养与调护：禁忌和调护摄养与调护：禁忌和调护摄养与调护：禁忌和调护中医、中西医门诊病历基本内容中医、中西医门诊病历基本内容 主诉主诉主诉主诉 现病史现病史现病史现病史 既往史既往史既往史既往史 中医四诊中医四诊中医四诊中医四诊 体格检查（一般生命体征、专科阳性体征）体格检查（一般生命体征、专科阳性体征）体格检查（一般生命体征、专科阳性体征）体格检查（一般生命体征、专科阳性体征）辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 初步诊断（中医诊断：病名证型；西医诊断）初步诊断（中医诊断：病名证型；西医诊断）初步诊断（中医诊断：病名证型；西医诊断）初步诊断（中医诊断：病名证型；西医诊断）治疗意见（西药及用法、中药理法方药、补充辅助检查、治疗意见（西药及用法、中药理法方药、补充辅助检查、治疗意见（西药及用法、中药理法方药、补充辅助检查、治疗意见（西药及用法、中药理法方药、补充辅助检查、复诊时间等）复诊时间等）复诊时间等）复诊时间等）患者知情风险治疗告知后同意或不同意继续治疗的签字患者知情风险治疗告知后同意或不同意继续治疗的签字患者知情风险治疗告知后同意或不同意继续治疗的签字患者知情风险治疗告知后同意或不同意继续治疗的签字主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间及持续时间现病史现病史主症发生的时间、主要病情的发展变化、主症发生的时间、主要病情的发展变化、本次就诊前的治疗经过及目前情况（刻下本次就诊前的治疗经过及目前情况（刻下症）症）既往史既往史记录本次就诊基本的有关的重要既往史、记录本次就诊基本的有关的重要既往史、个人史、过敏史等个人史、过敏史等中医四诊情况中医四诊情况运用中医术语，简明扼要记录望闻问切的运用中医术语，简明扼要记录望闻问切的情况，重点记录舌象、脉象情况。情况，重点记录舌象、脉象情况。体格检查体格检查记录生命体征、与本病相关的阳性体征、记录生命体征、与本病相关的阳性体征、专科阳性体征、有鉴别意义的阴性体征等专科阳性体征、有鉴别意义的阴性体征等。辅助检查辅助检查记录就诊时已经获得的相关检查结果记录就诊时已经获得的相关检查结果三大常规三大常规外院出院小结、住院及门诊病历等外院出院小结、住院及门诊病历等相关影像相关影像生化生化超声、心电图超声、心电图专科辅检资料专科辅检资料初步诊断初步诊断中医诊断、西医诊断双重诊断中医诊断、西医诊断双重诊断中医诊断要有病名、证型、病位、病势等中医诊断要有病名、证型、病位、病势等中医临床辨证思维的体现。中医临床辨证思维的体现。如果初步诊断多项时，按主次顺序分明排如果初步诊断多项时，按主次顺序分明排列。列。治疗意见治疗意见即刻处理用药措施：即刻处理用药措施：中医论治：记录治法、方药、用法等；中医论治：记录治法、方药、用法等；西医治疗：记录治疗措施（有创治疗、清西医治疗：记录治疗措施（有创治疗、清创、缝合等）具体的用药、剂量、用法；创、缝合等）具体的用药、剂量、用法；拟行检查及治疗的具体名称和目的；拟行检查及治疗的具体名称和目的；随诊要求，复诊计划，注意事项；随诊要求，复诊计划，注意事项；饮食生活禁忌，康复调护。饮食生活禁忌，康复调护。门诊病历举偶门诊病历举偶门诊病历举偶门诊病历举偶 就诊时间：就诊时间：就诊时间：就诊时间：20122012年年年年1111月月月月1515日日日日 科别：内分泌科科别：内分泌科科别：内分泌科科别：内分泌科 姓名：胡某姓名：胡某姓名：胡某姓名：胡某 性别：男性别：男性别：男性别：男 年龄：年龄：年龄：年龄：6363岁岁岁岁 职业：退休工人职业：退休工人职业：退休工人职业：退休工人主诉主诉主诉主诉：间断口干乏力：间断口干乏力：间断口干乏力：间断口干乏力2 2年，加重伴双下肢疼痛年，加重伴双下肢疼痛年，加重伴双下肢疼痛年，加重伴双下肢疼痛1 1周。周。周。周。现病史现病史现病史现病史：患者：患者：患者：患者2 2年前无明显诱因出现口干、乏力，于社区测空腹血糖：年前无明显诱因出现口干、乏力，于社区测空腹血糖：年前无明显诱因出现口干、乏力，于社区测空腹血糖：年前无明显诱因出现口干、乏力，于社区测空腹血糖：7.5mmol/l7.5mmol/l。患者控制饮食并加强锻炼，未服用药物，。患者控制饮食并加强锻炼，未服用药物，。患者控制饮食并加强锻炼，未服用药物，。患者控制饮食并加强锻炼，未服用药物，症状控制尚可。近一周来，患者出现口干、乏力加重，并伴双下肢疼痛，自测空腹血糖症状控制尚可。近一周来，患者出现口干、乏力加重，并伴双下肢疼痛，自测空腹血糖症状控制尚可。近一周来，患者出现口干、乏力加重，并伴双下肢疼痛，自测空腹血糖症状控制尚可。近一周来，患者出现口干、乏力加重，并伴双下肢疼痛，自测空腹血糖8.4mmol/l8.4mmol/l，餐后血糖，餐后血糖，餐后血糖，餐后血糖13.5mmol/l13.5mmol/l，遂来本院就诊。，遂来本院就诊。，遂来本院就诊。，遂来本院就诊。刻下症刻下症刻下症刻下症：乏力，口干，多饮，视物模糊，无胸闷憋气，无咳嗽、咳痰，无发热，双下肢：乏力，口干，多饮，视物模糊，无胸闷憋气，无咳嗽、咳痰，无发热，双下肢：乏力，口干，多饮，视物模糊，无胸闷憋气，无咳嗽、咳痰，无发热，双下肢：乏力，口干，多饮，视物模糊，无胸闷憋气，无咳嗽、咳痰，无发热，双下肢疼痛，活动加重，睡眠正常，饮食控制，大便调，日疼痛，活动加重，睡眠正常，饮食控制，大便调，日疼痛，活动加重，睡眠正常，饮食控制，大便调，日疼痛，活动加重，睡眠正常，饮食控制，大便调，日1 1次，小便正常。次，小便正常。次，小便正常。次，小便正常。既往史既往史既往史既往史：否认高血压、冠心病等其他慢性病史。否认家族遗传史。：否认高血压、冠心病等其他慢性病史。否认家族遗传史。：否认高血压、冠心病等其他慢性病史。否认家族遗传史。：否认高血压、冠心病等其他慢性病史。否认家族遗传史。中医四诊情况中医四诊情况中医四诊情况中医四诊情况；神清，面色黄白，乏力倦怠，口干多饮，食物模糊，双下肢疼痛，活动加重，寐安，纳克控食，便调溲可。；神清，面色黄白，乏力倦怠，口干多饮，食物模糊，双下肢疼痛，活动加重，寐安，纳克控食，便调溲可。；神清，面色黄白，乏力倦怠，口干多饮，食物模糊，双下肢疼痛，活动加重，寐安，纳克控食，便调溲可。；神清，面色黄白，乏力倦怠，口干多饮，食物模糊，双下肢疼痛，活动加重，寐安，纳克控食，便调溲可。舌淡黯，苔白腻，脉象濡滑。舌淡黯，苔白腻，脉象濡滑。舌淡黯，苔白腻，脉象濡滑。舌淡黯，苔白腻，脉象濡滑。体格检查体格检查体格检查体格检查：BP125/85mmHg,P72BP125/85mmHg,P72次次次次/分，心肺腹未见明显阳性体征，双足背动脉搏动减弱。专科查体：身高分，心肺腹未见明显阳性体征，双足背动脉搏动减弱。专科查体：身高分，心肺腹未见明显阳性体征，双足背动脉搏动减弱。专科查体：身高分，心肺腹未见明显阳性体征，双足背动脉搏动减弱。专科查体：身高166cm166cm，体重，体重，体重，体重80kg80kg，BMI29.03kg/m2.BMI29.03kg/m2.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查：随即血糖：随即血糖：随即血糖：随即血糖：8.9mmol/l8.9mmol/l；尿常规检查：；尿常规检查：；尿常规检查：；尿常规检查：GLU1000mg/dl,GLU1000mg/dl,余（余（余（余（）。）。）。）。初步诊断：初步诊断：初步诊断：初步诊断：中医诊断：中医诊断：中医诊断：中医诊断：消渴病消渴病消渴病消渴病 气阴两虚气阴两虚气阴两虚气阴两虚 夹湿夹瘀夹湿夹瘀夹湿夹瘀夹湿夹瘀西医诊断：西医诊断：西医诊断：西医诊断：2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 合并周围血管病变？合并周围血管病变？合并周围血管病变？合并周围血管病变？治疗意见：治疗意见：治疗意见：治疗意见：1.1.瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈1mg tid po1mg tid po控制血糖控制血糖控制血糖控制血糖 2.2.唐维康胶囊唐维康胶囊唐维康胶囊唐维康胶囊2.0g tid po2.0g tid po益气养阴益气养阴益气养阴益气养阴 3.3.汤药以汤药以汤药以汤药以补气养阴，化瘀利湿为主补气养阴，化瘀利湿为主补气养阴，化瘀利湿为主补气养阴，化瘀利湿为主，方用补阳还五汤合四妙丸加减。方药如下：，方用补阳还五汤合四妙丸加减。方药如下：，方用补阳还五汤合四妙丸加减。方药如下：，方用补阳还五汤合四妙丸加减。方药如下：生黄芪生黄芪生黄芪生黄芪 30g 30g 红花红花红花红花 10g 10g 当归当归当归当归 10g 10g 川芎川芎川芎川芎10g10g 生地生地生地生地 12g 12g 熟地熟地熟地熟地 12g 12g 地龙地龙地龙地龙10g 10g 桃仁桃仁桃仁桃仁10g10g 丹皮丹皮丹皮丹皮 10g 10g 赤芍赤芍赤芍赤芍12g 12g 元胡元胡元胡元胡30g 30g 伸筋草伸筋草伸筋草伸筋草30g30g 木瓜木瓜木瓜木瓜 10g 10g 鸡血藤鸡血藤鸡血藤鸡血藤30g 30g 砂仁砂仁砂仁砂仁6g 6g 枳实枳实枳实枳实10g10g 川牛膝川牛膝川牛膝川牛膝 10g 710g 7 剂剂剂剂 水煎服水煎服水煎服水煎服 日日日日1 1剂剂剂剂 4.4.控制饮食，适量运动，查下肢血管超声。控制饮食，适量运动，查下肢血管超声。控制饮食，适量运动，查下肢血管超声。控制饮食，适量运动，查下肢血管超声。医师签名；医师签名；医师签名；医师签名；反佐中医四诊反佐中医四诊神清，面色黄白，乏力倦怠，口干多饮，神清，面色黄白，乏力倦怠，口干多饮，食物模糊，双下肢疼痛，活动加重，寐安，食物模糊，双下肢疼痛，活动加重，寐安，纳克控食，便调溲可。舌淡黯，苔白腻，纳克控食，便调溲可。舌淡黯，苔白腻，脉象濡滑。脉象濡滑。诊断解析诊断解析中医诊断：消渴病中医诊断：消渴病 气阴两虚气阴两虚 夹湿夹瘀夹湿夹瘀西医诊断：西医诊断：2型糖尿病型糖尿病 合并周围血管病变合并周围血管病变？治疗符合诊断治疗符合诊断1.1.瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈1mg tid po1mg tid po控制血糖控制血糖控制血糖控制血糖 2.2.唐维康胶囊唐维康胶囊唐维康胶囊唐维康胶囊2.0g tid po2.0g tid po益气养阴益气养阴益气养阴益气养阴 3.3.汤药以补气养阴，化瘀利湿为主，方用补阳还五汤合四妙丸加减。方药如下：汤药以补气养阴，化瘀利湿为主，方用补阳还五汤合四妙丸加减。方药如下：汤药以补气养阴，化瘀利湿为主，方用补阳还五汤合四妙丸加减。方药如下：汤药以补气养阴，化瘀利湿为主，方用补阳还五汤合四妙丸加减。方药如下：生黄芪生黄芪生黄芪生黄芪 30g 30g 红花红花红花红花 10g 10g 当归当归当归当归 10g 10g 川芎川芎川芎川芎10g10g 生地生地生地生地 12g 12g 熟地熟地熟地熟地 12g 12g 地龙地龙地龙地龙10g 10g 桃仁桃仁桃仁桃仁10g10g 丹皮丹皮丹皮丹皮 10g 10g 赤芍赤芍赤芍赤芍12g 12g 元胡元胡元胡元胡30g 30g 伸筋伸筋伸筋伸筋30g30g 木瓜木瓜木瓜木瓜 10g 10g 鸡血藤鸡血藤鸡血藤鸡血藤30g 30g 砂仁砂仁砂仁砂仁6g 6g 枳实枳实枳实枳实10g10g 川牛膝川牛膝川牛膝川牛膝 10g 10g 7 7剂剂剂剂 水煎服水煎服水煎服水煎服 日日日日1 1剂剂剂剂 4.4.控制饮食，适量运动，查下肢血管超声。控制饮食，适量运动，查下肢血管超声。控制饮食，适量运动，查下肢血管超声。控制饮食，适量运动，查下肢血管超声。门诊复诊病历记录门诊复诊病历记录前次诊疗后的病情变化，中医四诊情况，前次诊疗后的病情变化，中医四诊情况，辅助检查结果、补充诊断、更正诊断等；辅助检查结果、补充诊断、更正诊断等；各种诊疗措施的改变、调整及原因；各种诊疗措施的改变、调整及原因；随诊要求，注意事项；随诊要求，注意事项；复诊病历举偶复诊病历举偶 就诊时间：就诊时间：就诊时间：就诊时间：20102010年年年年0606月月月月1818日日日日 科别：肾病科科别：肾病科科别：肾病科科别：肾病科 经服用初诊药物经服用初诊药物经服用初诊药物经服用初诊药物3 3天后，恶寒发热及头痛身楚已除，腰痛减轻，口干，小便频数，滴沥刺痛明显好天后，恶寒发热及头痛身楚已除，腰痛减轻，口干，小便频数，滴沥刺痛明显好天后，恶寒发热及头痛身楚已除，腰痛减轻，口干，小便频数，滴沥刺痛明显好天后，恶寒发热及头痛身楚已除，腰痛减轻，口干，小便频数，滴沥刺痛明显好转，寐安、纳可，小便黄赤、大便秘结。转，寐安、纳可，小便黄赤、大便秘结。转，寐安、纳可，小便黄赤、大便秘结。转，寐安、纳可，小便黄赤、大便秘结。体格检查：体温体格检查：体温体格检查：体温体格检查：体温36.6C36.6C，舌质红，舌苔黄腻，脉滑。右上输尿管点无压痛，右肾区轻微叩击痛。双，舌质红，舌苔黄腻，脉滑。右上输尿管点无压痛，右肾区轻微叩击痛。双，舌质红，舌苔黄腻，脉滑。右上输尿管点无压痛，右肾区轻微叩击痛。双，舌质红，舌苔黄腻，脉滑。右上输尿管点无压痛，右肾区轻微叩击痛。双下肢无水肿。下肢无水肿。下肢无水肿。下肢无水肿。辅助检查：全血细胞分析：辅助检查：全血细胞分析：辅助检查：全血细胞分析：辅助检查：全血细胞分析：WBC9.6x109/LWBC9.6x109/L；N82%N82%；L18%L18%，余正常，尿常规：白细胞，余正常，尿常规：白细胞，余正常，尿常规：白细胞，余正常，尿常规：白细胞5 5个个个个/HP,/HP,红红红红细胞细胞细胞细胞0-10-1个个个个/HP/HP。诊断：诊断：诊断：诊断：中医诊断：中医诊断：中医诊断：中医诊断：淋证淋证淋证淋证 热淋热淋热淋热淋 西医诊断：急性肾盂肾炎西医诊断：急性肾盂肾炎西医诊断：急性肾盂肾炎西医诊断：急性肾盂肾炎 处理意见：处理意见：处理意见：处理意见：1.1.诺氟沙星胶囊诺氟沙星胶囊诺氟沙星胶囊诺氟沙星胶囊0.2g/0.2g/次，次，次，次，tid po tid po 服用服用服用服用3 3天抗感染；天抗感染；天抗感染；天抗感染；2.2.进一步查尿进一步查尿进一步查尿进一步查尿B B微球蛋白，尿微球蛋白，尿微球蛋白，尿微球蛋白，尿C C反应蛋白，尿细菌培养反应蛋白，尿细菌培养反应蛋白，尿细菌培养反应蛋白，尿细菌培养+药敏。药敏。药敏。药敏。3.3.中药以中药以中药以中药以清热利湿通淋为法，方用八正散化裁清热利湿通淋为法，方用八正散化裁清热利湿通淋为法，方用八正散化裁清热利湿通淋为法，方用八正散化裁，药物如下：，药物如下：，药物如下：，药物如下：通草通草通草通草10g10g 车前子车前子车前子车前子30g30g 瞿麦瞿麦瞿麦瞿麦10g10g 滑石滑石滑石滑石20g20g 大黄大黄大黄大黄10g10g 枳实枳实枳实枳实 10g10g 栀子栀子栀子栀子10g10g 白茅根白茅根白茅根白茅根20g20g 黄柏黄柏黄柏黄柏10g10g 凤尾蕨凤尾蕨凤尾蕨凤尾蕨 30g30g 甘草甘草甘草甘草10g10g 3 3剂剂剂剂 水煎服水煎服水煎服水煎服 日日日日1 1剂剂剂剂 4.4.嘱多饮水，轻排尿，嘱多饮水，轻排尿，嘱多饮水，轻排尿，嘱多饮水，轻排尿，3 3天复诊天复诊天复诊天复诊。医师：医师：医师：医师：中医处方及中医门诊日志中医处方及中医门诊日志根据病历书写，不漏项目、不缺项目，规根据病历书写，不漏项目、不缺项目，规范，完整范，完整小结小结戴草帽戴草帽-中医病名中医病名打领带打领带-中医辨证中医辨证系腰带系腰带-中医辨证思维中医辨证思维穿袜子穿袜子-中医立法、方药中医立法、方药配草鞋配草鞋-中医调护中医调护建议建议实用中医内科学实用中医内科学中医骨伤中医骨伤脾胃论脾胃论肝胆论肝胆论感谢感谢多看病人少扯皮，各位多挣人民币！多看病人少扯皮，各位多挣人民币！各科都有好业绩，医院上下都欢喜！各科都有好业绩，医院上下都欢喜！感谢大家聆听，再见！感谢大家聆听，再见！