第7版神经内科本科教材-脊髓疾病ppt课件.ppt

神经病学神经病学 第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 概述概述 第一节第一节 急性脊髓炎急性脊髓炎 第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 第三节第三节 脊髓蛛网膜炎脊髓蛛网膜炎 第四节第四节 脊髓空洞症脊髓空洞症 第五节第五节 脊髓亚急性联合变性脊髓亚急性联合变性 第六节第六节 脊髓血管病脊髓血管病 第七节第七节 放射性脊髓病放射性脊髓病 第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 上端于枕骨大孔水平与延髓相连下端至第一腰椎下缘形成脊髓圆锥共分为31个节段(发出31对脊神经)脊髓的外部结构脊髓的外部结构颈（颈（C）8对对胸（胸（T）12对对腰（腰（L）5对对骶（骶（S）5对对尾（尾（C0）1对对图图14-1 第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 概概 述述 以此可由影像学所示的脊椎节段推断脊髓病变水平以此可由影像学所示的脊椎节段推断脊髓病变水平 下颈髓节段较相应的颈椎高下颈髓节段较相应的颈椎高1节椎骨节椎骨上中段胸髓较相应的胸椎高上中段胸髓较相应的胸椎高2节椎骨节椎骨下胸髓则高出下胸髓则高出3节椎骨节椎骨腰髓位于第腰髓位于第1012胸椎水平胸椎水平骶髓位于第骶髓位于第12胸椎和第胸椎和第1腰椎水平腰椎水平第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 概概 述述 颈膨大C5-T2 支配上肢 腰膨大L1-S2 支配下肢 脊髓圆锥S3-5马尾L2C0共10对神经根组成脊髓的主要结构脊髓的主要结构第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 概概 述述 脊髓表面有脊髓表面有6条纵行沟裂条纵行沟裂前正中裂前正中裂 1个个 后正中沟后正中沟 1个个 左右前外侧沟左右前外侧沟 前根前根 左右后外侧沟左右后外侧沟 后根后根 硬脊膜硬脊膜 外外 蛛网膜蛛网膜 软脊膜软脊膜 内内 脊髓被膜脊髓被膜 第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 概概 述述 图图14-2 脊髓的外部结构脊髓的外部结构第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 概概 述述 灰灰质质：呈呈蝴蝴蝶蝶形形位位于于脊脊髓髓中中央央，主主要要由由神神经经细细胞胞核核团团和和部部分分胶胶质质细细胞胞组组成成，其其中心有中央管中心有中央管白白质质：白白质质位位于于周周围围，主主要要由由上上下下行行传传导束及大量的胶质细胞组成导束及大量的胶质细胞组成脊髓的内部脊髓的内部结结构构 第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 概概 述述 前角：前角细胞 下运动神经元 后角：后角细胞痛、温觉传导通路第2节神经元 侧角：C8-L2 交感神经细胞 S2-S4 副交感神经细胞 （一）灰质（一）灰质 C8T1 Horner 征（瞳孔扩大肌、睑板肌、眼眶肌）征（瞳孔扩大肌、睑板肌、眼眶肌）S24 副交感神经细胞副交感神经细胞 支配膀胱、直肠、性腺支配膀胱、直肠、性腺第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 概概 述述 前索：位于前根内前索：位于前根内侧侧 侧侧索索：前前后后角角之之间间，下下行行传传导导束束为为锥锥体体束束，上上行行传导传导束束为为脊髓小脊髓小脑脑前后束、脊髓丘前后束、脊髓丘脑脑束束 后后索索：后后正正中中沟沟与与后后根根之之间间为为薄薄束束、楔楔束束，传传导导深感深感觉觉 薄束：同薄束：同侧侧下半身深感下半身深感觉觉，精，精细细触触觉觉 楔楔束束：同同侧侧上上半半身身深深感感觉觉，精精细细触触觉觉（T4以以上上才出才出现现）（二）白（二）白质质 第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 概概 述述 图图14-3 脊髓的内部结构脊髓的内部结构概概 述述 第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 脊髓的血液供应 （一）脊髓的动脉（一）脊髓的动脉 1.脊髓前动脉 2.脊髓后动脉 3.根动脉（二）脊髓的静脉（二）脊髓的静脉图图14-4 概概 述述 第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 运动障碍运动障碍 感觉障碍感觉障碍 括约肌功能障碍括约肌功能障碍 其它自主神经功能障碍其它自主神经功能障碍 脊髓损害的临床表现脊髓损害的临床表现 第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 1.病变节段以下同侧上运动神经元性瘫病变节段以下同侧上运动神经元性瘫2.病变同侧深感觉障碍及血管舒缩功能障碍病变同侧深感觉障碍及血管舒缩功能障碍3.病变对侧较损害节段低病变对侧较损害节段低2-3节段的痛、温觉障节段的痛、温觉障碍，触觉和深感觉保留碍，触觉和深感觉保留脊髓半切综合征脊髓半切综合征（Brown-Sequard syndrome)表现表现脊髓损害的临床表现脊髓损害的临床表现 1不完全性脊髓损害不完全性脊髓损害 第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 1.受累节段以下双侧上运动神经元瘫痪受累节段以下双侧上运动神经元瘫痪2.脊髓损害平面以下各种感觉缺失脊髓损害平面以下各种感觉缺失3.括约肌功能丧失括约肌功能丧失驰缓性瘫：表现肌张力低，腱反射消失或迟钝，病驰缓性瘫：表现肌张力低，腱反射消失或迟钝，病理征不能引出和尿潴留等理征不能引出和尿潴留等脊髓休克特点脊髓休克特点 脊髓损害的临床表现脊髓损害的临床表现 第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 2脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 （1）C14损害损害平面以下各种感觉缺失四肢上运动神经元性瘫痪括约肌功能障碍（2）C35损害 膈神经麻痹 呼吸困难（3）后索损害 屈颈 Lhermitte征脊髓损害的临床表现脊髓损害的临床表现 第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 2脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 高颈段高颈段（1）C5T2损害损害 损害平面以下各种感觉缺失损害平面以下各种感觉缺失双上肢下运动神经元性瘫痪双上肢下运动神经元性瘫痪双下肢上运动神经元性瘫痪双下肢上运动神经元性瘫痪（2）C8-T1损害损害 Horner征征脊髓损害的临床表现脊髓损害的临床表现 第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 2脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 颈膨大颈膨大 损害平面以下各种感觉缺失，双上肢正常双下肢上运动神经元性瘫 尿便障碍胸段体表标志：T4-乳头，T6-剑突，T8-肋缘 T10-脐，T12-腹股沟 Beevor 征:T10病变所致，表现为仰卧抬头脐 孔上移腹壁反射：上 T78 中 T910 下 T1112脊髓损害的临床表现脊髓损害的临床表现 第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 2脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 胸髓胸髓 T3-12 双下肢、会阴部各种感觉缺失 双下肢下运动神经元性瘫 尿便障碍L2-4病变 膝反射消失S1-2病变 跟腱反射消失脊髓损害的临床表现脊髓损害的临床表现 第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 2脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 腰膨大腰膨大 L1-S2 无瘫痪鞍区感觉障碍真性尿失禁 脊髓损害的临床表现脊髓损害的临床表现 第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 2脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 脊髓圆锥脊髓圆锥（S3-5）和尾节和尾节 根痛根痛鞍区感觉障碍鞍区感觉障碍下肢可有下运动神经元性瘫下肢可有下运动神经元性瘫脊髓损害的临床表现脊髓损害的临床表现 第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 2脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 马尾马尾L 2-Co1 后索及脊髓小脑束：遗传性共济失调症后索及脊髓小脑束：遗传性共济失调症 1、从病变所在脊髓横断面上的位置来判断：、从病变所在脊髓横断面上的位置来判断：侧索及前角：肌萎缩侧索硬化等侧索及前角：肌萎缩侧索硬化等后根及后索：脊髓肿瘤、脊髓痨、多发性硬化等后根及后索：脊髓肿瘤、脊髓痨、多发性硬化等 后根、后索及侧索：亚急性联合变性等后根、后索及侧索：亚急性联合变性等 后根：神经纤维瘤、神经根炎（带状疱疹）等后根：神经纤维瘤、神经根炎（带状疱疹）等 脊髓疾病的定性脊髓疾病的定性 第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 脊髓半切：脊髓髓外肿瘤脊髓半切：脊髓髓外肿瘤 脊髓中央灰质及前角：脊髓空洞症等脊髓中央灰质及前角：脊髓空洞症等脊髓横切：横贯性脊髓炎等脊髓横切：横贯性脊髓炎等前角及前根：脊髓灰质炎等前角及前根：脊髓灰质炎等脊髓疾病的定性脊髓疾病的定性 第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 1、从病变所在脊髓横断面上的位置来判断：、从病变所在脊髓横断面上的位置来判断：髓外硬脊膜外病变：脊索瘤、转移癌等髓外硬脊膜外病变：脊索瘤、转移癌等髓外硬脊膜内病变：神经鞘瘤、脊膜瘤等髓外硬脊膜内病变：神经鞘瘤、脊膜瘤等髓内病变：脊髓炎、脊髓血管病等髓内病变：脊髓炎、脊髓血管病等2.从病变所在的解剖层次上来判断：从病变所在的解剖层次上来判断：脊髓疾病的定性脊髓疾病的定性 第十四章第十四章 脊髓疾病脊髓疾病 第一节第一节 急性脊髓炎急性脊髓炎 Acute Myelitis 各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性病变特征：病损平面以下肢体瘫痪传导束性感觉障碍尿便障碍第一节第一节 急性脊髓炎急性脊髓炎 定定 义义 分分 类类 感染后脊髓炎感染后脊髓炎 疫苗接种后脊髓炎疫苗接种后脊髓炎 脱髓鞘性脊髓炎脱髓鞘性脊髓炎 坏死性脊髓炎坏死性脊髓炎 副肿瘤性脊髓炎副肿瘤性脊髓炎 第一节第一节 急性脊髓炎急性脊髓炎 病因及发病机制病因及发病机制 波及任何脊髓节段，以T3-5最常见，其次为颈髓、腰髓肉眼：脊髓肿胀，质地变软，软脊膜充血或有炎性渗出，断面可见灰、白质界限不清镜检：灰质神经细胞肿胀，胞核移位，细胞碎裂，溶解。白质脱髓鞘，轴突变性脊髓严重损害时可软化形成空腔第一节第一节 急性脊髓炎急性脊髓炎 病病 理理发病前发病前12周常有上呼吸道感染、消化道感染周常有上呼吸道感染、消化道感染症状或预防接种史症状或预防接种史急性起病，数小时数天内达高峰急性起病，数小时数天内达高峰第一节第一节 急性脊髓炎急性脊髓炎 临床表现临床表现 运动障碍运动障碍驰缓性瘫痪驰缓性瘫痪肌张力减低，腱反射消失，病肌张力减低，腱反射消失，病理反射阴性（早期脊髓休克）理反射阴性（早期脊髓休克）痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪肌张力增高，腱反射活跃，病肌张力增高，腱反射活跃，病理反射阳性，肌力由远理反射阳性，肌力由远近端近端恢复恢复感觉障碍感觉障碍病变节段以下各种感觉消失，病情好转，感觉平病变节段以下各种感觉消失，病情好转，感觉平面下降面下降自主神经自主神经功能障碍功能障碍早期表现为尿潴留，呈无张力性神经源性膀胱早期表现为尿潴留，呈无张力性神经源性膀胱（逼尿肌无反射）；恢复期反射性神经源性膀胱（逼尿肌无反射）；恢复期反射性神经源性膀胱（逼尿肌反射亢进）（逼尿肌反射亢进）病变平面以下皮肤营养障碍病变平面以下皮肤营养障碍病变平面以上自主神经反射异常病变平面以上自主神经反射异常第一节第一节 急性脊髓炎急性脊髓炎 临床表现临床表现 脊髓休克期长短取决于：脊髓受损程度 并发症：如肺部感染、泌尿道感染、褥疮等第一节第一节 急性脊髓炎急性脊髓炎 临床表现临床表现 1、脑脊液检查脑压正常，压颈试验通畅常规：白细胞 10100106/L，以淋巴细胞为主生化：蛋白正常或轻度增高，糖、氯化物正常第一节第一节 急性脊髓炎急性脊髓炎 辅助检查辅助检查 2.电生理检查 视觉诱发电位（VEP）：正常，可作为与视神经脊髓炎及MS 的鉴别依据下肢体感诱发电位（SEP）：波幅可明显减低运动诱发电位（MEP）异常，可作为判断疗效和预后的指标肌电图：可正常或呈失神经改变第一节第一节 急性脊髓炎急性脊髓炎 辅助检查辅助检查 3.影像学检查：MRI显示病变部脊髓增粗，病变节段髓内多发片状或较弥散的T2高信号，强度不均，可有融合。部分病例可始终无异常第一节第一节 急性脊髓炎急性脊髓炎 辅助检查辅助检查 图图14145 5 急性脊髓炎的急性脊髓炎的MRI表现表现左图 T1WI显示上胸段水平脊髓局限性增粗，呈较低信号 右图 T2WI显示相应节段呈较高信号1.诊断：（1）急性起病（2）病前感染或预防接种史（3）脊髓横贯性损害，病变水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍（4）脑脊液检查、MRI检查第一节第一节 急性脊髓炎急性脊髓炎 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 2.鉴别诊断 视神经脊髓炎 脊髓血管病 亚急性坏死性脊髓炎 急性脊髓压迫症 急性硬膜外脓肿 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 人类T淋巴细胞病毒1型（HTLV1）相关脊髓病（HAM）第一节第一节 急性脊髓炎急性脊髓炎 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 1.一般治一般治疗疗 加加强强护护理，防治各种并理，防治各种并发发症症第一节第一节 急性脊髓炎急性脊髓炎 治治 疗疗 （1）高颈段脊髓炎有呼吸困难者应及时吸氧，保持呼吸道通畅，选用有效抗生素来控制感染，必要时气管切开行人工辅助呼吸（2）排尿障碍者应保留无菌导尿管，每46小时放开引流管1次。当膀胱功能恢复，残余尿量少于100ml时不再导尿，以防膀胱挛缩，体积缩小第一节第一节 急性脊髓炎急性脊髓炎 治治 疗疗 （3）保持皮肤清洁，按时翻身、拍背、吸痰，易受压部位加用气垫或软垫以防发生压疮。皮肤发红部位可用10%酒精或温水轻揉，并涂以3.5%安息香酊，有溃疡形成者应及时换药，应用压疮贴膜第一节第一节 急性脊髓炎急性脊髓炎 治治 疗疗 2、药物 （1）激素 甲基强的松龙：5001000mg静滴，每日 一次，35天后改泼尼松口服 地塞米松：1020mg静滴，每日一次，714天后改泼尼松口服 （2）大剂量免疫球蛋白：0.4g/kg.d静滴，每日一次，连用 35天为一疗程第一节第一节 急性脊髓炎急性脊髓炎 治治 疗疗 （3）维生素B族：常用维生素B1 100mg，肌内注射，维生素B12 500-1000g，肌内注射 或静脉给药，每天1-2 次 （4）抗菌素防止泌尿系、呼吸道感染（5）其他：扩张血管；神经营养药 3、康复治疗第一节第一节 急性脊髓炎急性脊髓炎 治治 疗疗 如无严重并发症，多于36个月内基本恢复，生活自理完全性截瘫：6个月后肌电图仍为失神经改变、MRI显示髓内广泛信号改变、病变范围累及脊髓节段多且弥漫者预后不良合并泌尿系统感染、压疮、肺部感染常影响恢复，遗留后遗症急性上升性脊髓炎和高颈段脊髓炎预后差，短期内可死于呼吸循环衰竭预后取决于急性脊髓损害程度预后取决于急性脊髓损害程度 和病变范围及并发症情况：和病变范围及并发症情况：第一节第一节 急性脊髓炎急性脊髓炎 预预 后后 第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 Compressive Myelopathy 是一组椎管内或椎骨占位性病变所引起的脊髓受压综合征，随病变进展出现脊髓半切综合征和横贯性损害及椎管梗阻，脊神经根和血管可不同程度受累第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 定定 义义 1.病因（1）肿瘤:常见，约占1/3，原发性和转移性（2）炎症:化脓性，结核性，寄生虫性（3）脊柱外伤:骨折、脱位、椎管内血肿压 迫（4）脊柱退行性变：椎间盘突出、椎管狭窄（5）先天性疾病：颅底凹陷症、寰椎枕化、颈椎融合畸形、脊髓血管畸形（6）血液疾病病因及发病机制病因及发病机制 第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 2.发病机制脊髓受压早期可通过移位、排挤脑脊液和表面静脉血流得到代偿，外形虽有明显改变，但神经传导径路并未中断，可不出现神经功能受累的表现 后期代偿可出现骨质吸收，使局部椎管扩大，此时通常有明显的神经系统症状和体征 第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 病因及发病机制病因及发病机制 急性压迫：脊髓横贯性损害，伴脊髓休克 第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 病因及发病机制病因及发病机制 （1）同侧损害节段以下）同侧损害节段以下 上位运动神经元性上位运动神经元性 瘫瘫（2）同侧深感觉障碍）同侧深感觉障碍（3）对侧损害节段以下）对侧损害节段以下 痛、温觉障碍，触痛、温觉障碍，触 觉保存觉保存（1）刺激期（根痛期）刺激期（根痛期）神经根及脊膜刺激症神经根及脊膜刺激症状状（2）脊髓部分受压期）脊髓部分受压期 脊髓半切征脊髓半切征 （Brown-Sequard 征征)（3）完全受压期）完全受压期 脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 慢慢性性压压迫迫第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 病因及发病机制病因及发病机制 3.代代偿偿功能影响因素功能影响因素（1）压压迫迫产产生的速度生的速度 急性急性压压迫：代迫：代偿偿机制差，脊髓机制差，脊髓损损害重害重 慢性慢性压压迫：充分代迫：充分代偿偿，预预后好后好（2）病）病变变与脊髓关系与脊髓关系 髓内病髓内病变变，直接侵犯脊髓，直接侵犯脊髓，压压迫症状出迫症状出现现早早 髓外硬膜外病髓外硬膜外病变变，由于硬脊膜阻，由于硬脊膜阻挡挡，压压迫症状出迫症状出现现晚晚第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 病因及发病机制病因及发病机制 主要症状和体征（一）神经根症状 髓外硬膜内肿瘤最常见首发症状后根刺激症状：根痛，分布区自发性疼痛，咳嗽、喷嚏、负重、改变体位可加剧或 减轻，严重束带感后根破坏病变：节段性感觉障碍前根刺激症状：肌束颤动前根破坏病变：肌无力，肌萎缩第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 临床表现临床表现 （二）感（二）感觉觉障碍障碍 外外内内 SLTC髓内病变髓内病变 痛，温觉障碍痛，温觉障碍 上上下下鞍区鞍区 S35最后受累最后受累马鞍回避马鞍回避髓外病变髓外病变 痛，温觉障碍痛，温觉障碍 下下上上后索受压后索受压 同侧病变水平以下深感觉障碍同侧病变水平以下深感觉障碍横贯性横贯性 病变水平以下各种感觉缺失病变水平以下各种感觉缺失脊丘束受损脊丘束受损对侧躯体较病变水平低对侧躯体较病变水平低23个节个节段以下痛，温觉减退或消失段以下痛，温觉减退或消失 脊脊丘丘束束排排列列顺顺序序第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 临床表现临床表现 （三）运动障碍压迫锥体束同侧肢体痉挛性瘫（病变节段以下）,可累及一侧及双侧 压迫前角、前根可伴驰缓性瘫，肌束震颤，肌萎缩急性压迫，早期脊髓休克，病变水平以下肢体驰缓性瘫第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 临床表现临床表现 （四）反射异常 经过病变节段的腱反射消失或减退 锥体束受压：浅反射减弱，深反射增强，病理征阳性脊髓休克：各种反射，包括病理反射均引不出第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 临床表现临床表现 （五）自主神经功能障碍髓内病变：括约肌功能障碍出现早病变水平以下，少汗、无汗、皮肤营养障碍圆锥以上病变，早期尿潴留、便秘；晚期反射性膀胱圆锥马尾病变，尿便失禁第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 临床表现临床表现 （六）脊膜刺激症状 硬膜外病变所致 脊柱局部自发痛，叩痛，颈抗，直腿抬高试验阳性第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 临床表现临床表现 1.脑脊液（csf）检查 对脊髓压迫症的诊断有重要意义蛋白增高，细胞数正常，表现为蛋白-细胞分离Froin征(弗洛因综合征):脑脊液黄色，蛋白 10g/L，流出后自动凝结第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 辅助检查辅助检查 髓外硬膜内肿瘤，蛋白增高明显硬膜外，髓内肿瘤，蛋白轻度增高椎管通畅试验（压颈试验）：压颈后压力较快，解除压力 较慢 压颈后压力慢，解除压力更慢 以上两种情况均提示不完全梗阻第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 辅助检查辅助检查 2.影像学检查（1）脊柱X线平片 可发现脊柱骨折、脱位、错位、结核、骨质破坏及椎管狭窄；椎弓根变形或间距增宽、椎间孔扩大、椎体后缘凹陷或骨质破坏等提示转移癌（2）CT、MRI：可显示脊髓受压，MRI能清晰显示椎管内病变的性质、部位和边界等第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 辅助检查辅助检查 图图14-6 MRI显示髓外硬膜下肿物压迫颈髓显示髓外硬膜下肿物压迫颈髓 A.T1加权像加权像 B.T2加权像加权像第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 辅助检查辅助检查 （3）椎管造影显示椎管梗阻界面完全梗阻 顺行（下行）造影 梗阻平面上界逆行（上行）造影 梗阻平面下界（4）核素扫描：应用99mTc，或131I（碘化钠）10mCi，经腰池穿刺注入，半小时后作脊髓全长扫描能较准确判断阻塞部位 第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 辅助检查辅助检查 图图14-7 髓外肿物压迫胸髓髓外肿物压迫胸髓图图14-8 髓外硬膜下肿瘤压迫高颈髓髓外硬膜下肿瘤压迫高颈髓1.诊断首先明确脊髓损害为压迫性或非压迫性再确定脊髓受压部位及平面，进而分析压迫是位于髓内、髓外硬膜内还是硬膜外以及压迫的程度最后确定压迫性病变的病因及性质 第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 （1）纵向定位 早期节段性症状如神经根痛、感觉减退区、腱反射改变和肌萎缩、棘突压痛及叩击痛，尤以感觉平面最具有定位意义，MRI或者脊髓造影可准确定位（2）横位诊断 区分髓内，髓外硬膜内，髓外硬膜外 第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 髓内髓外硬膜内髓外硬膜外病变鉴别髓内病变髓内病变髓外硬膜内病变髓外硬膜内病变硬膜外病变硬膜外病变早期症状早期症状多为双侧多为双侧自一侧自一侧,很快进展为双侧很快进展为双侧多从一侧开始多从一侧开始根性痛根性痛少见少见,部位不明确部位不明确早期常有早期常有,剧烈剧烈,部位明确部位明确 早期可有早期可有感觉障碍感觉障碍分离性分离性传导束性传导束性,开始为一侧开始为一侧多为双侧传导束性多为双侧传导束性痛温觉障碍痛温觉障碍自上向下发展自上向下发展,头侧重头侧重自下向上发展自下向上发展,尾侧重尾侧重双侧自下向上发展双侧自下向上发展脊髓半切综合征脊髓半切综合征少见少见多见多见可有可有节段性肌无力节段性肌无力&萎缩萎缩早期出现早期出现,广泛明显广泛明显少见少见,局限局限少见少见锥体束征锥体束征不明显不明显早期出现早期出现,多自一侧开始多自一侧开始较早出现较早出现,多为双侧多为双侧括约肌功能障碍括约肌功能障碍早期出现早期出现晚期出现晚期出现较晚期出现较晚期出现棘突压痛、叩痛棘突压痛、叩痛无无较常见较常见常见常见椎管梗阻椎管梗阻晚期出现晚期出现,不明显不明显早期出现早期出现,明显明显较早期出现较早期出现,明显明显脑脊液蛋白增高脑脊液蛋白增高不明显不明显明显明显较明显较明显脊柱脊柱X X线平片改变线平片改变无无可有可有明显明显脊髓造影充盈缺损脊髓造影充盈缺损梭形膨大梭形膨大杯口状杯口状锯齿状锯齿状MRIMRI检查检查脊髓梭形膨大脊髓梭形膨大髓外肿块及脊髓移位髓外肿块及脊髓移位髓外肿块及脊髓移位髓外肿块及脊髓移位（3）定性诊断髓内、髓外硬膜内病变：肿瘤最常见髓外硬膜外：转移瘤及椎间盘突出症（腰段，颈下段）炎性压迫：如硬膜外脓肿发病快伴发热等炎症特征血肿压迫：常有外伤史，症状体征进展迅速转移性肿瘤：起病较快，根痛明显，脊柱骨质常有明显破坏第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 鉴别：（1）急性脊髓炎 急性起病，病程进展快 数小时数日内达高峰 病前有感染史 椎管通畅 蛋白正常或轻度增高，脑脊液炎性反应白细胞10100106/L，以淋巴细胞为主 MRI动态观察，病变节段脊髓水肿变粗，酷似髓内肿瘤，随病情好转，水肿可完全消退第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 （2）脊髓空洞症起病隐袭，病程长早期症状多见于下颈和上胸脊髓节段，亦可扩延至延髓典型表现为病损节段支配区皮肤分离性感觉障碍，病变节段支配区肌萎缩，神经根痛少见，皮肤营养障碍改变明显MRI可显示脊髓内长条形空洞第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 （3）亚急性联合变性多呈缓慢起病出现脊髓后索、侧索及周围神经损害体征血清中维生素B12 缺乏、有恶性贫血者第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 1.治疗原则是尽快去除病因可行手术治疗者应及早进行恶性肿瘤或转移癌可酌情手术、放疗或化疗硬膜外脓肿予以椎板切除清除脓肿并长期抗感染治疗脊髓出血以支持治疗为主，一般不采用手术治疗血管畸形可行选择性血管造影明确部位，考虑外科手术或介入治疗第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 治治 疗疗 2.急性脊髓压迫更需抓紧时机，在起病6小时内减压，脓肿予足量抗生素，结核予抗结核治疗 3.康复及功能训练，并发症的处理 褥疮、肺部、泌尿系感染，肢体挛缩第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 治治 疗疗 脊髓压迫症预后的影响因素很多，如病变性质、解除压迫的可能性及程度等髓外硬膜内肿瘤多为良性，手术彻底切除预后良好；髓内肿瘤预后较差通常受压时间愈短，脊髓功能损害愈小，愈可能恢复急性脊髓压迫因不能充分发挥代偿功能，预后较差第二节第二节 脊髓压迫症脊髓压迫症 预预 后后 第三节第三节 脊髓蛛网膜炎脊髓蛛网膜炎 Spinal Arachnoiditis脊髓蛛网膜炎（spinal arachnoiditis）是因蛛网膜增厚与脊髓、脊神经根粘连，或形成囊肿阻塞脊髓腔导致脊髓功能障碍的疾病第三节第三节 脊髓蛛网膜炎脊髓蛛网膜炎 定定 义义 1.感染性 2.外伤性 3.化学性 4.其它第三节第三节 脊髓蛛网膜炎脊髓蛛网膜炎 病因及发病机制病因及发病机制 以胸、腰段多见蛛网膜呈乳白色、混浊、不规则增厚，或为瘢痕组织，可与脊髓、软脊膜、神经根和血管发生粘连并伴有血管增生有局限性、弥漫型、囊肿型第三节第三节 脊髓蛛网膜炎脊髓蛛网膜炎 病病 理理多为慢性起病，逐渐进展，少数可急性或亚急性起病。因累及部位不同，临床表现呈多样性神经根痛：单发或多发感觉障碍：多双侧不对称，常呈神经根型、节段型或斑块状不规则分布运动障碍：不对称的单瘫、截瘫或四肢瘫 第三节第三节 脊髓蛛网膜炎脊髓蛛网膜炎 临床表现临床表现 1.脑脊液检查：淡黄色，淋巴细胞数接近正常，蛋白显著增高，自动凝固，呈Froin征2.椎管造影：可见椎管腔呈不规则狭窄，碘油呈点滴状或串珠状分布，囊肿型则表现为杯口状缺损3.MRI：能明确囊肿性质、部位、大小，并能了解病灶对周围重要组织的损害情况 第三节第三节 脊髓蛛网膜炎脊髓蛛网膜炎 辅助检查辅助检查 慢性起病慢性起病既往病史既往病史临临床症状的多床症状的多样样性，及体征的不性，及体征的不对对称性称性辅辅助助检查检查第三节第三节 脊髓蛛网膜炎脊髓蛛网膜炎 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 鉴别诊鉴别诊断：断：1.脊髓脊髓肿肿瘤：瘤：起病缓慢，有进行性脊髓受压症状，并与受压的脊髓节段相对应脑脊液有时呈淡黄色MRI增强扫描及椎管造影有助鉴别第三节第三节 脊髓蛛网膜炎脊髓蛛网膜炎 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 2.颈颈椎椎间盘间盘突出：突出：多见于中、老年人单侧或双侧上肢根性疼痛常疼痛常见见，手或前臂可有，手或前臂可有轻轻度的肌萎度的肌萎缩缩及病理反射及病理反射脑脑脊液蛋白正常或脊液蛋白正常或轻轻度增高，度增高，细细胞数正常胞数正常颈颈椎椎平片可见病变椎间隙狭窄，颈椎生理弯曲消失MRI可见颈椎间盘突出、椎间孔狭窄 第三节第三节 脊髓蛛网膜炎脊髓蛛网膜炎 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 3.多发性硬化：通常为亚急性起病，多呈缓解和复发病程，有两处或多处病变的体征头颅CT、MRI提示脑白质和脑干、小脑等多处病灶第三节第三节 脊髓蛛网膜炎脊髓蛛网膜炎 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 病因治病因治疗疗：如抗感染或抗结核治疗等 弥漫型或脑脊液细胞明显增多者，不宜手术，可选用肾上腺皮质激素、血管扩张药、维生素B B族等药物治疗 手手术术治治疗疗：囊肿型可行囊肿摘除术 第三节第三节 脊髓蛛网膜炎脊髓蛛网膜炎 治治 疗疗 第四节第四节 脊髓空洞症脊髓空洞症 Syringomyelia 脊髓空洞症（syringomyelia）是一种慢性进行性脊髓变性疾病，病变多位于颈髓，亦可累及延髓，称为延髓空洞症（syringobulbia）典型临床表现为节段性分离性感觉障碍、病变节段支配区肌萎缩及营养障碍等第四节第四节 脊髓空洞症脊髓空洞症 定定 义义 多种致病因素所致的综合征 1.先天性发育异常 2.脑脊液动力学异常 3.血液循环异常第四节第四节 脊髓空洞症脊髓空洞症 病因及发病机制病因及发病机制 脊髓外形呈梭形膨大或萎缩变细基本病变是空洞形成和胶质增生第四节第四节 脊髓空洞症脊髓空洞症 病病 理理 根据Barnett的分型，分为四型：1.脊髓空洞伴第四脑室正中孔堵塞和中央管扩大 2.特发性脊髓空洞症 3.继发性脊髓空洞症 4.单纯性脊髓积水或伴脑积水第四节第四节 脊髓空洞症脊髓空洞症 临床表现临床表现 发病年龄多在2030岁，男女之比约为3：1隐匿起病，进展缓慢，病程数月至40年不等 因空洞大小和累及脊髓的位置不同，临床表现各异 第四节第四节 脊髓空洞症脊髓空洞症 临床表现临床表现 1.感觉障碍:节段性分离性感觉障碍，典型呈短上衣样分布；受损区域痛温觉丧失，而触觉及深感觉相对正常 第四节第四节 脊髓空洞症脊髓空洞症 临床表现临床表现 2.运动障碍运动障碍：前角细胞受累出现相应节段支配区域肌无力、肌萎前角细胞受累出现相应节段支配区域肌无力、肌萎缩、肌束颤动、肌张力减低、腱反射减退或缺失缩、肌束颤动、肌张力减低、腱反射减退或缺失 3.神经营养性障碍及其他症状：皮肤营养障碍表现皮肤增厚、过度角化，皮肤及手指苍白，受伤后难以愈合，Morvan征；晚期可有神经源性膀胱和小便失禁；关节痛觉缺失可引起关节磨损、萎缩、畸形、关节肿大、活动度增加，运动时有明显骨摩擦音而无疼痛感，称为夏科关节（Charcot joint），是本病特征之一 第四节第四节 脊髓空洞症脊髓空洞症 临床表现临床表现 三叉神经脊束核受损可出现面部痛温觉减退或缺失，呈三叉神经脊束核受损可出现面部痛温觉减退或缺失，呈洋葱皮样分布，由外侧向鼻唇部发展洋葱皮样分布，由外侧向鼻唇部发展面神经核受损可出现周围性面瘫面神经核受损可出现周围性面瘫疑核受损可出现吞咽困难、饮水呛咳等球麻痹症状疑核受损可出现吞咽困难、饮水呛咳等球麻痹症状舌下神经核受损可出现伸舌偏向患侧，同侧舌肌萎缩及舌下神经核受损可出现伸舌偏向患侧，同侧舌肌萎缩及肌束颤动肌束颤动前庭小脑传导束受损，可表现为眩晕、恶心、眼球震颤、前庭小脑传导束受损，可表现为眩晕、恶心、眼球震颤、平衡障碍及步态不稳平衡障碍及步态不稳当空洞累及延髓时：当空洞累及延髓时：第四节第四节 脊髓空洞症脊髓空洞症 临床表现临床表现 1.脑脊液检查脑脊液检查 无特征性改变无特征性改变 2.影像学检查影像学检查(1)X线片线片(2)延迟脊髓延迟脊髓CT扫描（扫描（DMCT）(3)MRI：确诊首选方法：确诊首选方法第四节第四节 脊髓空洞症脊髓空洞症 辅助检查辅助检查 图图14-9脊髓空洞症脊髓空洞症MRI表现表现A.T1加权像加权像 B.T2加权像加权像青壮年隐匿起病，病情进展缓慢节段性分离性感觉障碍，肌无力和肌萎缩，皮肤和关节营养障碍等MRI或DMCT检查发现空洞可确诊 1.诊诊 断断 第四节第四节 脊髓空洞症脊髓空洞症 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 （1）脊髓肿瘤（2）脑干肿瘤（3）颈椎病（4）肌萎缩侧索硬化症2.鉴别诊断鉴别诊断 第四节第四节 脊髓空洞症脊髓空洞症 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 1.对对症治症治疗疗 可给予B B族维生素、ATPATP、辅酶A A、肌苷等；有疼痛者可给与镇痛剂；痛觉缺失者应防止外伤、烫伤或冻伤；防止关节挛缩，辅助按摩等 第四节第四节 脊髓空洞症脊髓空洞症 治治 疗疗 2.手手术术治治疗疗3.放射治放射治疗疗 第五节第五节 脊髓亚急性联合变性脊髓亚急性联合变性 Subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD脊髓亚急性联合变性是由于维生素12的摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍导致体内含量不足而引起的中枢和周围神经系统变性的疾病病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经等，临床表现为双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及周围性神经病变等，常伴有贫血的临床征象第五节第五节 脊髓亚急性联合变性脊髓亚急性联合变性 定定 义义 本病与维生素12缺乏有关维生素B12是DNA和RNA合成时必需的辅酶，也是维持髓鞘结构和功能所必需的一种辅酶，若缺乏则导致核蛋白的合成不足，从而影响中枢神经系统的甲基化，造成髓鞘脱失、轴突变性而致病 病因及发病机制病因及发病机制 第五节第五节 脊髓亚急性联合变性脊髓亚急性联合变性 病变主要在脊髓的后索和锥体束，严重时大脑白质、视神经和周围神经可不同程度受累脊髓切面显示白质脱髓鞘样改变镜下可见髓鞘肿胀，空泡形成，及轴突变性 病病 理理第五节第五节 脊髓亚急性联合变性脊髓亚急性联合变性 1.多在多在中年以后起病，男女无明显差别中年以后起病，男女无明显差别 2.早期多有贫血、倦怠、腹泻和舌炎等病史，伴血早期多有贫血、倦怠、腹泻和舌炎等病史，伴血清维生素清维生素12 减低，减低，常先于神经系统常先于神经系统症状出现症状出现临床表现临床表现 第五节第五节 脊髓亚急性联合变性脊髓亚急性联合变性 神经症状神经症状 双下肢无力、发硬和双手动作笨拙、步态不稳、双下肢无力、发硬和双手动作笨拙、步态不稳、踩棉花感，可见步态蹒跚、步基增宽，踩棉花感，可见步态蹒跚、步基增宽，Romberg征阳性等征阳性等随后出现手指、足趾末端对称性持续刺痛、麻木随后出现手指、足趾末端对称性持续刺痛、麻木和烧灼感等和烧灼感等检查双下肢震动觉、位置觉障碍，以远端明显；检查双下肢震动觉、位置觉障碍，以远端明显；少数患者有手套少数患者有手套-袜套样感觉减退袜套样感觉减退有些患者屈颈时出现有些患者屈颈时出现Lhermitte征征临床表现临床表现 第五节第五节 脊髓亚急性联合变性脊髓亚急性联合变性 3.双下肢可呈不完全性痉挛性瘫痪，表现为肌张力双下肢可呈不完全性痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性；如周围神经病变增高、腱反射亢进和病理征阳性；如周围神经病变较重时，则表现为肌张力减低、腱反射减弱、但病较重时，则表现为肌张力减低、腱反射减弱、但病理征常为阳性。少数患者可见视神经萎缩及中心暗理征常为阳性。少数患者可见视神经萎缩及中心暗点，提示大脑白质与视神经广泛受累点，提示大脑白质与视神经广泛受累4.可见精神异常可见精神异常 临床表现临床表现 第五节第五节 脊髓亚急性联合变性脊髓亚急性联合变性 1.周围血象及骨髓涂片检查：巨细胞低色素性贫血，血网织红细胞数维生素12含量 2.胃液分析：注射组织胺后作胃液分析，可发现抗组胺性胃酸缺乏 3.脑脊液检查：多正常，少数可有轻度蛋白增高 4.MRI：病变部位呈条形、点片状病灶，T1低信号，T2高信号辅助检查辅助检查 第五节第五节 脊髓亚急性联合变性脊髓亚急性联合变性 图图14-10脊髓亚急性联合变性脊髓亚急性联合变性MRI表现表现 脊髓后索T2高信号辅助检查辅助检查 第五节第五节 脊髓亚急性联合变性脊髓亚急性联合变性 1.诊诊断：断：缓缓慢慢隐隐匿起病，出匿起病，出现现脊髓后索、脊髓后索、侧侧索及周索及周围围神神经损经损害症状及体征，血清中害症状及体征，血清中维维生素生素12缺乏，缺乏，恶恶性性贫贫血，或血，或试验试验性性诊诊断断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 第五节第五节 脊髓亚急性联合变性脊髓亚急性联合变性 2.鉴别诊鉴别诊断：断：（1）非）非恶恶性性贫贫血型血型联联合系合系统变统变性性（combined system disease of non-pernicious anemia type）（2）脊髓）脊髓压压迫症迫症（3）多）多发发性硬化性硬化（4）周）周围围神神经经病病诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 第五节第五节 脊髓亚急性联合变性脊髓亚急性联合变性 1.病因治疗 2.药物治疗 （1）大剂量维生素12 （2）铁剂 （3）叶酸 （4）胃蛋白酶合剂或饭前服稀盐酸合剂 3.康复治疗治治 疗疗 第五节第五节 脊髓亚急性联合变性脊髓亚急性联合变性 早期诊断并及时治疗是改善本病预后的关键如能在起病3个月内积极治疗，多数可完全恢复；若充分治疗6个月至1年仍有神经功能障碍，则难以恢复不经治疗神经系统症状会持续加重，甚至可能死亡预预 后后 第五节第五节 脊髓亚急性联合变性脊髓亚急性联合变性 第六节第六节 脊髓血管病脊髓血管病 Vascular diseases of the spinal cord脊髓血管病分为以下三大类：缺血性出血性血管畸形第六节第六节 脊髓血管病脊髓血管病 概概 述述 1.由严重心血管疾病或手术所引起的严重低血压以及脊髓动脉粥样硬化、动脉炎、肿瘤、蛛网膜粘连等可导致缺血性脊髓病2.脊髓血管畸形和动脉瘤的破裂则可引起脊髓出