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肝炎专题知识讲座肝炎专题知识讲座肝炎专题知识讲座第1页第一节 病毒性肝炎一 概 述 病毒性肝炎是由各种肝炎病毒引病毒性肝炎是由各种肝炎病毒引发，以肝脏炎症和坏死病变为主，临发，以肝脏炎症和坏死病变为主，临床表现多变一组传染病。床表现多变一组传染病。各种肝炎病毒 各种传输路径 发病机制复杂 病理改变多样 临床类型繁多 疾病转归不一肝炎专题知识讲座第2页按病原学分为：甲、乙、丙、丁、戊五型临床特点：乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、肝区痛、肝脾肿大及肝功效异常。甲型和戊型表现为急性；乙、丙、丁个别转变为慢性，是我国肝硬化主要原因，少数可转变为肝细胞癌。肝炎专题知识讲座第3页二、病原学：（一）甲型肝炎病毒（一）甲型肝炎病毒（HAVHAV）1 1、属微小、属微小RNARNA病毒科，肠道病毒科，肠道7272型病毒，球型，型病毒，球型，d=27nmd=27nm。2 2、只有一个血清型和一反抗原抗体系统，、只有一个血清型和一反抗原抗体系统，抗抗HAVIgM HAVIgM 近期感染主要标志近期感染主要标志 抗抗HAVIgG HAVIgG 过去感染过去感染 3 3、抵抗力：、抵抗力：强：强：2525 30 30天（干粪）；贝类动物、天（干粪）；贝类动物、水、泥土中存活数月，耐热：水、泥土中存活数月，耐热：5656 30 30分、分、6060 1212小时个别、煮沸小时个别、煮沸5 5分灭活分灭活 肝炎专题知识讲座第4页（二）乙型肝炎病毒1、属嗜肝DNA病毒科，完整病毒颗粒为d=42nm丹氏颗粒。肝炎专题知识讲座第5页肝炎专题知识讲座第6页2、乙肝病毒抗原抗体系统、HBsAg-抗-HBs HBsAg:病毒复制过程中过剩蛋白质，本身无传染性，是HBV感染证据。抗-HBs：唯一含有保护性抗体肝炎专题知识讲座第7页、HBcAg-抗抗-HBc HBcAg:普通不检测，两对半中不包含普通不检测，两对半中不包含HBcAg。抗-HBc：低滴度：过去感染标志，低滴度：过去感染标志，窗口期窗口期 高滴度：高滴度：HBV复制活跃复制活跃 肝炎专题知识讲座第8页、HBeAg-抗HBe HBeAg:是是HBV DNA复制时产生一个复制时产生一个可溶性蛋白，是临床上最常见反应可溶性蛋白，是临床上最常见反应HBV 复复制指标制指标.普通仅见于普通仅见于HBsAg(+)者，是主要者，是主要传染性指标，表示病毒复制数量多，传染传染性指标，表示病毒复制数量多，传染性强，易转变为慢性。性强，易转变为慢性。肝炎专题知识讲座第9页抗HBe：HBV感染康复表现,常伴有抗HBc和/或抗HBs阳性，肝功效正常，无症状.、HBV DNA和HBV DNAP(聚合酶）HBV DNA：是HBV感染最特异和最直接指标。HBV DNAP：HBV活动性复制直接标志。肝炎专题知识讲座第10页、HBsAg-、抗、抗-HBs、HBcAg-、抗、抗HBc、HBeAg-、抗、抗HBe、（+）大三阳：表示病毒高度）大三阳：表示病毒高度复制，含有较强传染性复制，含有较强传染性，易转变为慢性，易转变为慢性，预后差。预后差。、（+）小三阳：提醒）小三阳：提醒HBV复制降复制降低，肝脏炎症减轻，传染性降低或消失。低，肝脏炎症减轻，传染性降低或消失。病情减轻，向稳定发展，直至痊愈。病情减轻，向稳定发展，直至痊愈。肝炎专题知识讲座第11页3、HBV抵抗力 强，能耐受60,4h;煮沸10min;普通浓度消毒剂 血清中30 32,保留6个月;-20可保留15年 60,10h;高压蒸气消毒肝炎专题知识讲座第12页三、流行病学：1、传染源：HA、HE:急性患者和隐性感染者。HA传染性最强为潜伏期末2周-起病后1周。HB、HC、HD：急慢性患者和病毒携带者肝炎专题知识讲座第13页2、传输路径：HA、HE：粪口路径，水生贝类（毛蚶）HB、HC、HD：A、经血液传输 B、亲密接触 C、母婴传输肝炎专题知识讲座第14页3、人群易感性：普遍易感，但有种族差异，感染HAV、HEV后可获持久免疫力，感染HBV、HCV、HDV后可获一定免疫力，各型间无交叉免疫。肝炎专题知识讲座第15页4、流行特征：1、地域分布：HA、HE：与经济、卫生条件亲密相关。HB、HC、HD：主要流行于亚洲，其中以中 国感染率最高。2、时间分布：HA：秋冬季 HE：夏秋季 其余无季节性肝炎专题知识讲座第16页3、人群分布：HA：110A儿童、青少年 HB：感染率儿童青少年高，但发病率 以青壮年（2040岁）为高。家庭聚集性。肝炎专题知识讲座第17页四、发病机理、病了解剖及病理生理发病机理：略病了解剖：弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞侵润和间质增生。病理生理：黄疸：以肝细胞性黄疸为主。出血：凝血因子合成降低。腹水：慢性肝炎-门脉高压、低蛋白血症 重症肝炎-钠潴留肝炎专题知识讲座第18页肝性脑病(肝昏迷):氨中毒:假性神经递质:羟 苯 乙 醇 胺 氨基酸百分比失衡:低钾等原因.肝炎专题知识讲座第19页五、临床表现：潜伏期：潜伏期：依据病程长短、病情轻重、黄疸有没有等，病依据病程长短、病情轻重、黄疸有没有等，病毒性肝炎在临床上分为：毒性肝炎在临床上分为：（一）、急性肝炎：病程（一）、急性肝炎：病程 六个月1、轻型：（慢性迁延型肝炎，慢迁肝）含有急性（主要是无黄疸型）肝炎临床症状、体征和肝功效改变，迁延不愈超出六个月者。2、重型：（慢性活动型肝炎，慢活肝）病程超出六个月，各项症状显著，肝肿大，质地中等以上并伴有肝掌、蜘蛛痣和肝病面容，肝功连续异常、进行性或连续性脾肿大，血清A/G百分比倒置，并伴有多处肝外损害表现。肝炎专题知识讲座第23页(三）重型肝炎1、急性重型肝炎：暴发型肝炎，病理学上称急性黄色肝萎缩。常有各种诱发原因。急性黄疸型肝炎起病后10内出现：、肝脏快速缩小、黄疸快速加深、腹水快速出现。、出血倾向 、肝性脑病 、肝肾综合征肝炎专题知识讲座第24页2、亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎起病超出10日出现上述症状，但较轻，多发展为坏死后肝硬化。（四）、瘀胆型肝炎：也称毛细胆管型肝炎，多见于中老年，症状轻、黄疸重、肝肿大显著。表现为较长久肝内梗阻性黄疸，皮肤搔痒，大便颜色变浅，HR减慢。常发展为胆汁性肝硬化。肝炎专题知识讲座第25页六、试验室检验：1、肝功效检验：、血清酶测定：ALT/AST，是判断肝损害最常见、最敏感指标。但特异性低，与肝坏死严重程度不成正比。重型肝炎时出现酶胆分离现象。参考值：34umol/L 显性黄疸 尿双胆检测:尿胆原与尿胆红素均增加肝炎专题知识讲座第27页、蛋白功效测定：白蛋白白蛋白(A)降低降低,降低程度与肝功效衰竭降低程度与肝功效衰竭程度成正比，球蛋白程度成正比，球蛋白(G)增加增加,A/G倒置倒置,见见于慢性肝炎肝硬化于慢性肝炎肝硬化.参考值：参考值：A=3550g/L G=20-30g/L 、凝血功效测定：、凝血功效测定：重型肝炎：凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度（PTA）40%肝炎专题知识讲座第28页2、病毒标识物检测：甲型肝炎甲型肝炎 抗抗HAV IgM（+）.抗抗HAV IgG（双份血（双份血清，清，4倍以上升高）倍以上升高）乙型肝炎：乙型肝炎：免疫学标志物免疫学标志物:常见有HBsAg,HBeAg,抗抗HBc IgM，抗HBs,抗HBe,抗HBc 血清分子生物学标志物血清分子生物学标志物:HBV-DNA (斑点杂交,PCR)肝炎专题知识讲座第29页七、诊疗：诊疗依据诊疗依据 一一.流行病学资料流行病学资料 二二.临床特点临床特点 三三.试验室资料试验室资料 肝功效受损试验室改变肝功效受损试验室改变 病原标志物检测结果病原标志物检测结果 肝组织病理检验结果肝组织病理检验结果肝炎专题知识讲座第30页八、治疗：治疗标准：以休息、营养为主，辅以适当药品，防止饮酒、过劳和服用损肝药品。肝炎专题知识讲座第31页1、急性病毒性肝炎治疗、急性病毒性肝炎治疗 普通支持疗法为主普通支持疗法为主 适当隔离（甲型肝炎至起病后适当隔离（甲型肝炎至起病后3周；戊型周；戊型肝炎至起病后肝炎至起病后2周）周）恰当对症治疗恰当对症治疗 抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素抗病毒治疗考虑应用干扰素抗病毒治疗 中医中药中医中药肝炎专题知识讲座第32页（1 1）热重于湿者）热重于湿者 主要症状是眼睛与身体皮肤颜色如橘皮色，大便主要症状是眼睛与身体皮肤颜色如橘皮色，大便秘结，口干口苦，使发发烧，肋腹胀满，苔黄腻，秘结，口干口苦，使发发烧，肋腹胀满，苔黄腻，舌质红，脉滑数。治疗以清热利湿，佐以通下为舌质红，脉滑数。治疗以清热利湿，佐以通下为标准。常见茵陈蒿汤加减治疗，其中主要有茵陈标准。常见茵陈蒿汤加减治疗，其中主要有茵陈3030克克 栀子栀子1010克克 大黄大黄6 6克。加减标准：热盛头昏者，加克。加减标准：热盛头昏者，加黄莲、黄芩、黄柏各黄莲、黄芩、黄柏各1010克；发烧重者，加生石膏克；发烧重者，加生石膏3030克克 板蓝根板蓝根2020克克 金银花金银花1515克；食欲不振者，加克；食欲不振者，加焦三仙焦三仙3030克克 鸡内金鸡内金6 6克克 枳实枳实6 6克；恶心呕吐严重克；恶心呕吐严重者，加竹茹者，加竹茹6 6克克 半夏半夏1010克克 陈皮陈皮1010克；肝区痛者，加郁金克；肝区痛者，加郁金1010克克 丹参丹参15 15 香附香附6 6克等。克等。肝炎专题知识讲座第33页（2）湿重于热者 其症状表现为皮肤、眼睛黄染，但不如热重于湿黄疸鲜明，腹胀便溏，口淡不渴，乏力显著，苔白腻或微黄，舌质正常，脉沉缓或滑。治疗以淡渗利湿，佐以健脾为标准。常见茵陈五苓散加四金（鸡内金、金钱草、郁金、海金沙），其中主要有茵陈30克白术10克 泽泻12克 茯苓15克 猪苓12克 桂枝3克 鸡内金6克 郁金6克 金钱草30克 海金沙10克。肝炎专题知识讲座第34页（3）湿热并重者 含有上述两型特点，主要表现除有黄疸外，可有发烧，口喝但渴水不多，口苦口粘，尿色黄赤，大便时干时稀，舌质红，苔白腻，脉滑数。治疗以清热利湿为标准。常见茵陈蒿汤与四苓散加减治疗，主要有菌陈30克栀子10克 大黄6克 白术10克 泽泻12克 茯苓15克 猪苓10克。肝炎专题知识讲座第35页慢性病毒性肝炎治疗慢性病毒性肝炎治疗 普通支持疗法普通支持疗法（适当休息、合理饮食、心（适当休息、合理饮食、心理辅导）理辅导）恰当对症治疗：恰当对症治疗：“护肝护肝”药品不宜应用过药品不宜应用过多，在有肝脏显著炎症活动时宜采取多，在有肝脏显著炎症活动时宜采取1 2种种“护肝药护肝药”抗病毒治疗抗病毒治疗肝炎专题知识讲座第36页慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗 干扰素（干扰素（IFN,复合干扰素复合干扰素,聚乙二醇干聚乙二醇干扰素扰素）用用 法：法：500万万 im qod 24 48周周 500万万 im qdx15 30d，随即，随即qod 24 48周周 用药指征：有用药指征：有HBV复制活跃，复制活跃，ALT升高慢性乙型升高慢性乙型肝炎病人肝炎病人 禁禁 忌忌 症：症：TBIL正常值上限正常值上限2倍，倍，失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化 有本身免疫性疾病有本身免疫性疾病 有主要器官病变（严重心、肾疾病；神有主要器官病变（严重心、肾疾病；神经精神异常等）经精神异常等）肝炎专题知识讲座第37页拉米夫定（拉米夫定（Lamivudine）用用 法：法：100mg Qd，疗程视疗效而定，疗程视疗效而定 用用 药药 指指 征：有征：有HBV复制活跃慢性乙型复制活跃慢性乙型 肝炎病人肝炎病人 相对禁忌症：有本身免疫性疾病；遗传性相对禁忌症：有本身免疫性疾病；遗传性肝病、骨髓抑制患者，有主要器官病变肝病、骨髓抑制患者，有主要器官病变（严重心、肾疾病；不稳定性糖尿病、神（严重心、肾疾病；不稳定性糖尿病、神经精神异常等），经精神异常等），妊娠妇女妊娠妇女 不不 良良 反反 应：应：少见，过早停药后复发率高，少见，过早停药后复发率高，甚至病情加重甚至病情加重肝炎专题知识讲座第38页免疫调整剂免疫调整剂 胸腺素：胸腺素：胸腺素胸腺素 1（T 1）：）：1.6mg,im，TIW 24 周周 胸腺素：胸腺素：100 160mg/d,iv by drip 12周周 其它免疫调整剂其它免疫调整剂 转移因子、特异性免疫核糖核酸、左旋米转移因子、特异性免疫核糖核酸、左旋米唑、猪苓多糖、香姑多糖唑、猪苓多糖、香姑多糖肝炎专题知识讲座第39页慢性丙型病毒性肝炎抗病毒治疗慢性丙型病毒性肝炎抗病毒治疗 干扰素干扰素:IFN,300万万 im qod 24 48周周 复合干扰素复合干扰素,9 15 g/次次,qod,24 48周周 聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素,90 180 g/次次,qw 24 48周周 Rivavirin（利韦林巴）（利韦林巴）:80 1200/d,或或10 12 mg/kg.d 24 48周周 肝炎专题知识讲座第40页缓解复发、重复发作缓解复发、重复发作缓解复发、重复发作缓解复发、重复发作(慢迁肝慢迁肝慢迁肝慢迁肝)黄疸愈后，又出现面色晦暗，萎黄；头迷，头黄疸愈后，又出现面色晦暗，萎黄；头迷，头晕，健忘，乏力困倦，心悸，气短、胸闷胸痛。晕，健忘，乏力困倦，心悸，气短、胸闷胸痛。睡醒手麻，或腰膝酸软，浮肿，下肢按之没指，睡醒手麻，或腰膝酸软，浮肿，下肢按之没指，六脉沉细、细弱、微。此为劳损，损伤五脏；气六脉沉细、细弱、微。此为劳损，损伤五脏；气血阴阳俱不足，用茵佩五零碎合八珍汤加减。血阴阳俱不足，用茵佩五零碎合八珍汤加减。茵陈茵陈5050克克 佩兰佩兰5050克克 人参人参1515克克 白术白术2525克克 茯苓茯苓2525克克 甘草甘草2525克克 香附香附3030克克 熟地熟地2525克克 白芍白芍2525克克 当当归归2525克克 川芎川芎2525克克 桂枝桂枝2525克克 牛膝牛膝7575克克 泽泻泽泻3030克克 猪苓猪苓3030克克 木香木香3030克克 黄精黄精2525克克 黄芪黄芪100100克克 郁金郁金2525克克 板蓝根板蓝根5050克。水煎服。克。水煎服。肝炎专题知识讲座第41页重型病毒性肝炎治疗重型病毒性肝炎治疗 采取支持采取支持,对症对症,促进肝细胞再生等综合治疗促进肝细胞再生等综合治疗办法办法 一一,支持疗法支持疗法:高热量高热量,充分维生素充分维生素,低蛋白低盐低蛋白低盐,输血浆输血浆,白蛋白和维持水电解质平衡白蛋白和维持水电解质平衡 二二,对症治疗对症治疗 肝性脑病治疗肝性脑病治疗:氨中毒防治氨中毒防治:降低氨吸收降低氨吸收(低蛋白或无蛋白饮食低蛋白或无蛋白饮食,口服不吸收抗生素口服不吸收抗生素,乳果糖乳果糖,食醋灌肠食醋灌肠)降低血氨降低血氨:精氨酸精氨酸,鸟氨酸鸟氨酸(雅博司雅博司)纠正神经递质和氨基酸失衡纠正神经递质和氨基酸失衡:左旋多巴左旋多巴,支链氨基支链氨基酸酸 防治脑水肿防治脑水肿:甘露醇甘露醇,速尿速尿,高渗糖等高渗糖等肝炎专题知识讲座第42页出血防治出血防治:输新鲜血输新鲜血,血小板血小板,血浆血浆 消化道出血可用络赛克消化道出血可用络赛克,雷尼替丁雷尼替丁,善得定等善得定等止止 血药品应用血药品应用 腹水治疗腹水治疗:补充白蛋白补充白蛋白,利尿利尿,抗感染抗感染 不主张快速大量放腹水不主张快速大量放腹水,但可腹水回收治疗但可腹水回收治疗 肝肾综合征治疗肝肾综合征治疗:扩张肾血管扩张肾血管,补充血容量补充血容量 利尿不用对肾有损害药品，利尿不用对肾有损害药品，必要时血液必要时血液透析治疗透析治疗 继发感染防治继发感染防治:以抗革兰阴性细菌感染为以抗革兰阴性细菌感染为主主,或依据药敏结果选择或依据药敏结果选择肝炎专题知识讲座第43页淤胆型病毒性肝炎治疗淤胆型病毒性肝炎治疗 普通支持普通支持,对症处理对症处理 必要时使用糖皮质激素必要时使用糖皮质激素肝炎专题知识讲座第44页淤胆型肝炎，中医认为是瘀黄。其病因多为湿热、痰浊、瘀血等相互胶着，郁阻于血分脉络，肝胆失于疏泄所致。本型在早期，可按急性肝炎阳黄、阴黄辨证论治。在瘀黄逐步表现显著，淤胆型肝炎诊疗成立后，当以清化湿热之中着重凉血活血、化瘀祛痰、疏肝利胆为主治疗。肝炎专题知识讲座第45页以黛矾片、赤芍汤通治本病，再依据病情酌情加减：1黛矾片：青黛、明矾各等分，制成片剂，每片05g，每次35片，1日3次。2赤芍汤：赤芍60100g，丹参30g，虎杖20g，葛根25g。肝炎专题知识讲座第46页九、预防：经胃肠道传输病毒性肝炎（经胃肠道传输病毒性肝炎（HA、HE)早期发觉,隔离和治疗病人 切断传输路径:主导办法 保护易感人群 被动免疫：免疫球蛋白免疫球蛋白 主动免疫：甲型肝炎病毒疫苗主动免疫：甲型肝炎病毒疫苗 肝炎专题知识讲座第47页经胃肠道外传输病毒性肝炎（经胃肠道外传输病毒性肝炎（B,C,D)控制传染源控制传染源:筛选献血员筛选献血员,不从事相关职业不从事相关职业 切断传输路径切断传输路径:做好医疗过程中严格消毒与隔做好医疗过程中严格消毒与隔离使用一次性医疗用具离使用一次性医疗用具 保护易感人群保护易感人群:母婴传输预防母婴传输预防:HBsAg(-)：应用乙型肝炎病：应用乙型肝炎病毒疫苗毒疫苗 HBsAg(+)：联合应用抗：联合应用抗HBV高效价免疫球蛋高效价免疫球蛋 白白(HBIG)和乙型肝炎病毒疫苗和乙型肝炎病毒疫苗 暴露前预防暴露前预防:乙型肝炎病毒疫苗乙型肝炎病毒疫苗(5-10g;0,1,6)暴露后预防暴露后预防:联合应用联合应用HBIG和乙型肝炎病毒疫苗和乙型肝炎病毒疫苗肝炎专题知识讲座第48页肝炎专题知识讲座第49页