理赔各岗位职责.docx

理赔各岗位职责理赔各岗位职责车险理赔各岗位职责车险理赔工作涉及：接报案及调度、查勘、定损、核损（包括车辆核损和人身伤害核损岗）、复勘、未决管理、理算缮制、核赔、结案归档等环节。理赔部门经理负有全面、综合管理职能。一、理赔部门经理职责：1.主持理赔部门全面工作、具有行政管理职能。2.执行和建立各项理赔政策、制度和实务规范，制定理赔部门的管理规章和工作计划。3.强化理赔队伍建设，包括理赔人员的日常管理、组织理赔培训、考核。4.组合、协调各理赔岗位完成各项理赔实务工作，对整体的理赔效率、理赔质量、客户服务水平负责。5.指导、参与重大、疑难案件的实务处理。6.向业管部门反馈理赔实务中反映出的承保问题。7.收集当地政府、保险监管和同业保险公司的车险理赔信息。8.对理赔指标数据的走势实时监控，及时发现数据异常并查找原因。9.定期对经营状况分析和总结；根据数据分析结果，提出管理意见。二、接报案及调度岗职责：1.当面或通过电话等方式接受客户报案，记录报案信息2.在业务系统中录入受理案件的报案信息，核对承保信息，初步判断保险责任。3.根据出险区域和案情做出调度安排，将承保信息和出险情况及时转给查勘人员；同时做好记录4.解答客户咨询，受理并跟踪客户投诉。5.定期进行数据统计汇总，包括报案信息、调度信息、查勘处理时效、案件进度进行相关统计分析。6.受理及委托异地代查勘案件。7.记录并配合处理客户投诉，解答客户咨询、查询。三、查勘人职责：1.了解报案信息和承保基本情况，备好理赔单证及查勘工具。2.现场查验标的车辆、驾驶人等信息，查明出险时间、地点、查清事故经过，了解交警的事故处理情况和责任认定比例。3.调查取证：根据事故性质做深入的调查，核实确认事故真实情况，对重大、疑难案件要进行特殊调查和取证，特别是针对责任免除条款和加扣免陪条款方面的调查取证。对当事人进行询问和做笔录应符合法律规定。4.判定保险责任：根据现场情况分析事故原因和保险责任，对复杂、疑难案件及时与复勘、核赔人员沟通。5.指导索赔：指导客户正确进行索赔，告知相关索赔单证。有义务解答客户咨询、查询。6.协助施救：协助事故当事人进行现场施救。7.确定损失：清点财产损失项目和数量，查清损失详情。根据损失情况，初步确定损失金额。8.录入系统：通过业务系统录入车辆损失项目、金额和损失照片，报机动车核损人员审核。9.拍摄照片：拍摄清晰、明确的事故现场照片和损失照片。驾驶证和行驶证等证件要求现场拍照。10.查勘报告：绘制事故现场草图，现场完成纸制查勘报告。及时将查勘报告等理赔单证转给未决管理人员。四、车辆核损人职责：1.根据承保信息、报案信息、事故照片、查勘报告、事故认定书等分析事故合理性，初步判断保险责任。2.通过核损系统审核车辆损失项目、配件价格和修理工时费。做到准确核定损失金额，对最终核定金额负责。3.对不明项目和有争议的案件，与查勘人员沟通。对复杂案件应指导查勘人员核定损失。对有异议案件，及时与核赔人员沟通并提出复勘，必要时参与复勘工作。4.处理一次性协议赔付案件和推定全损案件，参与一次性定损书面协议的签订工作。5.收集、整理本地区汽车配件价格和工时费标准。配合总公司完成系统数据库的维护，向总公司定期上传本地区配件价格和工时费标准。6.定期对核损工作进行统计、分析、总结。五、人伤核价人职责：1.配合查勘人员，共同完成人伤调查。核实事故经过和事故原因，初步判断保险责任。2.预估人伤损失金额，针对审核发现疑问的案件，提出调查，协助查勘人员或者独立完成调查项目。3.审核人员伤亡损失项目、金额。对各项人伤赔偿项目进行计算，制作人伤核价清单。4.收集当地政府部门公布的人伤赔偿标准。5.定期对人伤核价工作进行统计、分析、总结。六、未决管理人职责：1.理赔单证领用、发放和销毁等单证管理工作。2.在业务系统中对未决赔案进行“立案”“注销”等操作。3.对已立案的赔案及时建立未决案卷档案。4.收集理赔单证，包括收集客户交来的索赔资料，收集我司各岗位交来的各类理赔单证，逐件放入未决案卷，并填写交接单。5.各理赔流程的理赔单证或赔案的流转。6.对未决、已决案卷管理，包括对注销、拒赔、追偿、诉讼案卷的专门管理。及时对已决案卷进行装订和归档。7.负责同志客户领取赔款或不受理、拒赔通知等与客户沟通工作。8.跟踪和掌握理赔处理进展情况，督促和监督其他理赔岗位的进度及效率。七、理算人职责：1.审核理赔单证是否齐全、真实、有效，初步判断是否属于保险责任。2.通过业务系统完成赔案的赔偿计算，并打印赔偿计算书。3.对定责定损等需要特别说明的赔案，撰写赔案说明。4.对注销、拒赔、追偿等特殊案件缮制专门的审批单。5.迅速准确完成赔案理算缮制工作，及时将赔案上报核赔人员审批。八、复勘人职责：1.负责再次调查、确认事故经过、事故原因、交警事故处理情况、责任认定比例、保险责任和损失情况。2.负责提前介入疑难、特殊案件，争取事故处理部门公正公平处理。负责审核交管、消防、物价等部门出具的认定文书，并对不合理的部分进行辩护。3.指导被保险人和事故当事人与交警、消防等部门的沟通。4.负责诉讼案件处理，与法律事务部门协作处理诉讼案件的应诉、调解、上诉、申诉等事宜。5.配合管理人员做好内部协调工作，对理赔实务处理过程中出现的矛盾和纠纷进行主动协调。6.负责追偿工作，具体经办相关追偿实务手续。7.跟踪案件进展情况并做出复勘、辩护、追偿、诉讼工作结论和意见，形成书面报告。8.对复勘、追偿、诉讼案件进行登记，定期对工作进行统计，分析和总结。9.与交警部门和社会机构建立良好沟通渠道和合作关系。九、核赔人职责：1.审核赔案的真实性、定责、定损及理算的准确性。2.签署核赔意见，按权限审批车险赔案。3.对超权限的赔案进行审核并提出处理意见。4.审核重大案件、重新理算、诉讼、预付赔款案件。5.定期总结赔案审核情况，提出建设性改进意见。6.提前介入重大、疑难案件的前期理赔工作，对案件的处理提出合理化建议。理赔人员岗位职责现场查勘岗位职责1、接受专线调度,迅速,准确的查勘现场；2、查勘现场，验证相关单证，收集出险资料。3、确定保险责任,弄明事故责任划分。4、协助客户处理事故，并填写出险通知书,收集客户资料，方便客户索赔及领取赔款。5、介绍保险事故处理流程及注意事项。定损岗位职责1、准确确定事故车损失情况；2、确定事故车维修方案；3、人伤损失的确定；4、确定三者财产损失金额；5、通过网上理赔系统生成现场定损单,对超过定损权限的案件及时上报,并及时获取最新核损信息；6、对核损中心的有异议的案件及时进行沟通；7、对客户耐心做好宣传解释工作。第1页共6页单证收集岗位职责1、较扎实的保险基础知识，对车险条款理解透彻；2、熟悉车险的理赔单证及相关资料；3、接客户送至的索赔单证，首先根据该案的索赔须知内告知的内容进行审核，如发现索赔单证和资料欠缺或不符合索赔要求的，应暂不受理，并即时一次告知客户补充提供有关的证明和资料；4、根据事故性质审核资料、分类整理、粘贴，对于不承担赔偿的部分单证资料予以剔除，退还被保险人；5、接客户索赔单证，经审核符合条款和理赔实务要求并且齐全的，应给予书面（索赔单证签收单一式两份）签收，并注明签收人和日期及时间（精确到以时为单位），同时取得客户的书面签字认可。索赔单证签收单一份交客户，一份未决赔案内留存；6、接待每一位客户时做到微笑服务，要使用文明礼貌用语，让客户满意而归。理算及缮制岗位职责1、认真核对保单抄件及查勘核损情况；2、接受客户理赔资料，并将相关资料发送到网上；3、上传信息完整齐全；4、正确处理待缮制的赔案；5、对材料不全或有问题的赔案及时与当事人沟通。第2页共6页6、按照缮制人员工作流程标准进行操作；7、熟悉保险条款,及相应法律,法规；8、熟悉车险网上理赔系统的使用；9、能熟练使用相关电脑设备，扫描仪；10、能自行处理工作过程中常见问题；11、较强的沟通、协调能力。核损报价岗位职责1、及时审核查勘点上传的待核损案件。根据车损照片、上传的材料及保单信息，明确事故车损伤部位和赔付范围，对查勘点的定损项目、配件价格及修理工时进行审核；2、审核案件上传信息是否充分，案件材料是否齐全。确保案件单证齐全有效；3、审核案件真实性。判断出险经过与受损痕迹是否一致，如有必要提出现场查勘；4、看该车已出险记录。核对出险时间、地点、出险经过、受损部位，及时发现异常情况，通知查勘员，杜绝重复报案现象。5、按照核损人员工作流程标准进行操作；6、认真核对损失照片,迅速核定查勘点上传的案件；7、熟悉电脑的使用,能处理日常工作中的常见问题；9、核损、报价的工作时效性要求较强，应时刻保证在线状态，及时对案件进行核损、报价。对上报的核损单、报价单应每第3页共6页日清理，严禁积压；10、核损、报价中发现的问题应定期汇总、整理，及时与有关人员沟通，定期进行汇总总结；11、使用以下指标，对查勘定损人员和核损报价人员进行双向考核，考核指标：预估损偏差率%、定损偏差率%、核损减损金额、核损减损率、报价偏差率%、报价减损金额、报价减损率。医疗核损岗位职责1、医疗核损员接到调度后应及时与报案人联系，了解伤亡详情，表达对伤者的关心，根据医院合作情况提供必要的帮助；医疗核损员到伤者或死者所在（曾经在）医院,核实医院是否规范，是否符合道路交通事故处理办法的要求，核对伤员姓名、性别、年龄，核实事故经过，记录床位号、住院号，主管医生及接待医生的姓名，伤者住院的病房、床位的级别以及是否有其他服务项目；2、了解伤者的病情、治疗方法、贵重药品及器材、后期治疗费用以及伤者的年龄、工作单位、收入情况、护理人员的相关信息、被抚养人、事故的发生过程等情况，判断事故责任，分项目预估损失；3、核实入院后的治疗情况（治疗原则，治疗项目，贵重药品以及进口药品的应用情况）；第4页共6页立案职责1、对所有非单纯车损案件在规定时间内及时进行立案处理；2、根据个案需要，对部分案件进行立案修改，修改前与有关平台操作人员协调一致，以配合其他平台人员补充信息重新处理；3、每笔待立赔案需按要求查看报案信息、保单抄件，判定事故责任免赔率、绝对免赔率（之和）、绝对免赔额、非指定驾驶员免赔率等确认无误后方可录入并计算、保存；4、较扎实的保险基础知识，对车险条款理解透彻；6、了解各地道理交通管理规章制度；8、有较好的沟通协调能力。核赔岗位职责（一）核赔是对保险责任的最终确认，是对所有理赔前期工作的总体把关和检验：1、通过网络对已缮制完成的未结案件的各个环节进行核赔审查，首先审核所有理赔材料的完整程度，确定是否属保险责任，再审核赔款计算是否正确；第5页共6页2、如有异议，应指出案件存在的疑点，需要调查的重点，将案件退至缮制平台补充信息，若需转发其他平台，则由缮制人将案件发送至相关责任人处理，补充完成后再发送给缮制平台重新缮制，并发送到核赔平台再次审核。(二)确定诉讼、疑难案件应准备的材料；（三）审核无误则签署核赔意见，申请结案；（四）对机构重大超权限案件的审核，并缮制结案报告。（五）按照核赔人员工作流程标准进行操作；（六）履行核赔人职责；（七）严格按照工作实效审批赔案卷宗结案归档岗位职责1、对已核赔完成的赔案登记造册，将查勘员转来的查勘材料整理归档，编号存放；2、打印赔款通知书、计算书，通知客户并为其办理领取赔款手续；3、对赔款已领取的赔案进行结案处理。4、有较扎实的保险基础知识，对车险条款理解透彻；5、能熟练使用网上车险理赔系统；6、熟悉财务操作流程；7、有较好的沟通协调能力。第6页共6页