非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南.pptx

非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤美国美国NCCN淋巴瘤治疗指南淋巴瘤治疗指南非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第1页概概 述述年非霍奇金淋巴瘤（NHL）n n新发病例54370例 男性28850例 女性25520例n n死亡病例19410例 n nNHL占每年新发肿瘤病例数第六位，约4%。n nNHL占男性肿瘤死亡原因第6位，女性第7位。非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第2页WHO淋巴瘤分类提议淋巴瘤分类提议主要依据临床表现n n播散 主要表现为白血病n n原发结外 主要表现淋巴结病变分类n nB细胞肿瘤n nT细胞和NK细胞肿瘤非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第3页B细胞肿瘤细胞肿瘤n n前前B B细胞肿瘤细胞肿瘤n n前前B B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（急性前淋巴瘤（急性前B B淋巴母细胞白血病）淋巴母细胞白血病）n n成熟成熟(外周外周)B)B细胞肿瘤细胞肿瘤n n慢性慢性B B淋巴细胞白血病淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤n n前前B B淋巴细胞白血病淋巴细胞白血病n n淋浆细胞淋巴瘤淋浆细胞淋巴瘤n n脾边缘区脾边缘区B B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（绒毛状淋巴细胞）绒毛状淋巴细胞）n n毛细胞白血病毛细胞白血病n n浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤浆细胞瘤n n结外边缘区结外边缘区B B 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤MALTMALT型型n n淋巴结边缘区淋巴结边缘区B B 细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（单核细胞样单核细胞样B B 细胞）细胞）n n滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤n n套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤n n弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 -纵隔大纵隔大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 -原发鞘膜积液淋巴瘤原发鞘膜积液淋巴瘤n nBurkittsBurkitts淋巴瘤淋巴瘤/Burkitt/Burkitt细胞白血病细胞白血病非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第4页T细胞和细胞和NK细胞肿瘤细胞肿瘤n n前前T T细胞肿瘤细胞肿瘤n n前前T T淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（急性前白血病（急性前T T淋巴母细胞性白血病）淋巴母细胞性白血病）n n成熟成熟(外周外周)T)T细胞肿瘤细胞肿瘤n n前前T T淋巴细胞白血病淋巴细胞白血病n nT T颗粒淋巴细胞白血病颗粒淋巴细胞白血病n n侵袭性侵袭性NKNK细胞白血病细胞白血病n n成人成人T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病白血病(HTLV+)(HTLV+)n n结外结外NK/TNK/T细胞淋巴瘤，鼻型细胞淋巴瘤，鼻型n n肠病型肠病型T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤n n肝脾肝脾TT细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤n n皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤n n蕈样霉菌病蕈样霉菌病/Sezary/Sezary综合征综合征n n间变大细胞淋巴瘤，间变大细胞淋巴瘤，T/T/裸细胞，原发皮肤型裸细胞，原发皮肤型n n外周外周T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤,无其它特征无其它特征n n血管免疫母细胞血管免疫母细胞T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤n n间变大细胞性淋巴瘤，间变大细胞性淋巴瘤，T/T/裸细胞，原发全身型裸细胞，原发全身型非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第5页各组织学类型百分比各组织学类型百分比国际淋巴瘤分类计划：对1403例淋巴瘤分类研究弥漫大B细胞 31%滤泡性 22%小淋巴细胞（CLL型）6%套细胞型 6%外周T细胞 6%边缘区B细胞MALT型 5%余下各亚型均2%非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第6页分期及分级分期及分级Cotswold调整后调整后Ann Arbor分期分期 分期分期 病变累及部位病变累及部位 病变仅累及单一淋巴结区病变仅累及单一淋巴结区 病变累及横膈同侧两个以上淋巴结区病变累及横膈同侧两个以上淋巴结区 横膈两侧横膈两侧2个以上淋巴结区受侵犯个以上淋巴结区受侵犯 病变疑侵犯多处淋巴结及以外部位病变疑侵犯多处淋巴结及以外部位 大肿块大肿块10cm E 结外播散或单发结外侵犯结外播散或单发结外侵犯 A/B B组：体重降低组：体重降低10%，发烧，盗汗，发烧，盗汗非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第7页BINET分期分期A期：血液中淋巴细胞0.15l09/L，骨髓中淋巴细胞40，无贫血及血小板降低。淋巴结累及区少于3个B期：A期+淋巴结累及区（包含肝/脾）3个C期：贫血，男性血红蛋白110g/L；女性血红蛋白100g/L，或血小板降低100l09/L。非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第8页CLL危险度分级危险度分级 RAI分期分期分期分期 描述描述 危险度分级危险度分级0 外周血淋巴细胞增多 低 计数0.15109/L，骨髓中百分比40%I 0期+淋巴结肿大 中II 0-I期+肝和/或脾脏肿大 中III 0-II期+血红蛋白110g/L 高 红细胞压积75%正常 或不确定PR 正常 正常 正常 阳性 正常 降低50%降低50%无关 肝/脾缩小 降低50%降低50%无关复发/进展 肝/脾肿大 新病灶 新病灶 或现新病灶 或增大 或增大 复发非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第10页NCCN提议等级分类提议等级分类n n1类：基于高水平证据，NCCN有统一共识。n n2A类：基于低水平证据（包含临床经验），NCCN有统一共识。n n2B类：基于低水平证据（包含临床经验），NCCN无统一共识。n n3类：存在较大争议。n n如非尤其证实，全部提议均为如非尤其证实，全部提议均为2A类。类。非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第11页诊疗诊疗n n确立准确病理学诊疗是最主要一步。确立准确病理学诊疗是最主要一步。n n提议行淋巴结部分或全部切除活检以确立诊疗。提议行淋巴结部分或全部切除活检以确立诊疗。n n细针抽吸（细针抽吸（FNAFNA）不足以确立淋巴瘤初始诊疗（尽管对）不足以确立淋巴瘤初始诊疗（尽管对确立复发已经足够），确立复发已经足够），FNA FNA检验不符合成本效益比并检验不符合成本效益比并可能误导治疗。可能误导治疗。n n针芯活组织检验一样不受勉励，除非在临床上这是获取针芯活组织检验一样不受勉励，除非在临床上这是获取病理学诊疗唯一安全伎俩。病理学诊疗唯一安全伎俩。n n不过在一些情况下，结合形态学和流式细胞检验可能能不过在一些情况下，结合形态学和流式细胞检验可能能够提供足够诊疗信息。尤其是对于够提供足够诊疗信息。尤其是对于CLLCLL诊疗。诊疗。n n一些情况下还应讨论生育问题和精子是否存在精子银行。一些情况下还应讨论生育问题和精子是否存在精子银行。非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第12页CLL/SLLn n经典免疫表型是：经典免疫表型是：CD5+CD5+、CD19+CD19+、CD23+CD23+、CD20CD20、CD43+/-CD43+/-、细胞周期蛋白、细胞周期蛋白D1-D1-。n nCLL/SLLCLL/SLL和套细胞淋巴瘤均为和套细胞淋巴瘤均为CD 5+BCD 5+B细胞肿瘤，细细胞肿瘤，细胞周期蛋白胞周期蛋白D1-D1-是区分二者关键。是区分二者关键。n nRaiRai分期在临床上愈加实用，并能够提醒主要预后信息。分期在临床上愈加实用，并能够提醒主要预后信息。n n低危险度患者生存期基本上与同年纪对照组相同。低危险度患者生存期基本上与同年纪对照组相同。n n中危险度患者生存期则稍短。中危险度患者生存期则稍短。n n高危险度患者预后不良，诊疗时通常就已经需要治疗。高危险度患者预后不良，诊疗时通常就已经需要治疗。非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第13页检验检验n n必做：B组症状、体格检验、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价n n重复感染患者多项免疫球蛋白测定n n不是必做检验骨髓活检n n提醒预后 2微球蛋白n n随访和监测淋巴结病变CT检验或超声n n对有贫血患者，排除溶血网织红细胞计数、直接Coombs试验非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第14页注意预防肿瘤溶解综合征注意预防肿瘤溶解综合征Ann ArborAnn Arbor分期分期分期分期/Ann ArborAnn Arbor分期分期分期分期/局部放疗局部放疗或观察或观察进展进展SLLSLLCLLCLLRaiRai分期为低分期为低CLLCLLRaiRai分期为中分期为中CLLCLLRaiRai分期为高分期为高 以下指征需要治疗以下指征需要治疗有症状有症状终末器官功效受损终末器官功效受损血细胞降低血细胞降低大肿块大肿块逐步进展逐步进展患者意愿患者意愿组织学转化组织学转化适合参加临床试验适合参加临床试验本身免疫性血细胞降低本身免疫性血细胞降低重复感染重复感染无上述情况无上述情况观察观察出现上述情况出现上述情况嘌呤类似物嘌呤类似物 利妥昔单抗利妥昔单抗或或单用烷化剂单用烷化剂或或烷化剂为主烷化剂为主联合化疗联合化疗或或姑息性放疗姑息性放疗观察疗效观察疗效治疗治疗非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第15页诱导治疗疗效诱导治疗疗效再次治疗再次治疗临床试验（包含移植）临床试验（包含移植）疾病进展疾病进展完全缓解完全缓解或部分缓解或部分缓解疾病进展疾病进展临床试验临床试验或观察或观察疾病进展疾病进展出现临床出现临床治疗指征治疗指征出现上出现上述情况述情况无上述情况无上述情况观察观察或或二线化疗二线化疗或或局部放疗局部放疗或或利妥昔单抗利妥昔单抗 化疗化疗非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第16页推荐治疗方案推荐治疗方案n n一线化疗一线化疗n n福达华（氟达拉滨）利妥昔单抗n nFC（福达华，环磷酰胺）利妥昔单抗n n苯丁酸氮芥（冲击或连续）强松n nCVP（环磷酰胺，长春新碱，强松）n n二线化疗二线化疗n n阿仑珠单抗n nPC（喷司他丁，环磷酰胺）利妥昔单抗n n化疗（见上）阿仑珠单抗或利妥昔单抗非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第17页滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤n n免疫表型：CD10+、CD5-、CD23+/-、CD20、CD43-，细胞周期蛋白D1-和bcl-2+（90%）。极少数病例为CD10-、bcl-2-n n90%病例有染色体易位t（14；18），使bcl-2基因表示下调。n n滤泡大细胞淋巴瘤（3级滤泡性淋巴瘤）普通按照DLBCL指南治疗。非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第18页检验检验n n必做：B组症状、体格检验、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、胸片或胸部CT、腹部/盆腔CTn n提升诊疗率双侧骨髓活检n n排除有组织转化部位镓扫描n n骨髓涂片n n2微球蛋白n n隐蔽病变部位PET检验非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第19页疾病进展疾病进展细胞转化细胞转化，期期期期大肿块大肿块腹部病变腹部病变，期期局部放疗局部放疗或或化疗后放疗化疗后放疗或或扩大野放疗扩大野放疗以下指征需要治疗以下指征需要治疗适合参加临床试验适合参加临床试验有症状有症状终末器官功效受损终末器官功效受损继发性血细胞降低继发性血细胞降低大肿块大肿块逐步进展逐步进展患者意愿患者意愿完全缓解或完全缓解或部分缓解部分缓解无效无效第一年每第一年每3 3个月个月随访一次，以后随访一次，以后每每6 6个月随访一次个月随访一次疾病进展疾病进展细胞转化细胞转化无以上情况无以上情况出现上述情况出现上述情况观察观察第一年每第一年每3 3个月个月随访一次，以后随访一次，以后每每6 6个月随访一次个月随访一次局部放疗局部放疗（减轻局部症状）（减轻局部症状）或或单药或联合化疗单药或联合化疗或或临床试验临床试验观察疗效观察疗效初始治疗初始治疗非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第20页完全缓解或完全缓解或部分缓解部分缓解无效或无效或疾病进展疾病进展第一年每第一年每3 3个月随访个月随访一次，以后每一次，以后每3-63-6个月随访一次个月随访一次疾病进展疾病进展存在治疗指征存在治疗指征（见上）（见上）无治疗指征无治疗指征观察观察临床试验临床试验或或单药或联合化疗单药或联合化疗或或放射免疫治疗放射免疫治疗或或局部放疗局部放疗初始疗效初始疗效再次治疗再次治疗非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第21页组织学向弥漫大组织学向弥漫大B细胞淋巴瘤转化治疗细胞淋巴瘤转化治疗临床试验临床试验或或放射免疫治疗放射免疫治疗或或化疗化疗 利妥昔单抗利妥昔单抗或或受累野放疗受累野放疗或或最好支持治疗最好支持治疗考虑自体或异体考虑自体或异体干细胞移植干细胞移植考虑自体或异体考虑自体或异体干细胞移植干细胞移植或或临床试验临床试验或或观察观察考虑自体或异体考虑自体或异体干细胞移植干细胞移植或或临床试验临床试验临床试验临床试验或或放射免疫治疗放射免疫治疗或或姑息性或最好姑息性或最好支持治疗支持治疗屡次既屡次既往治疗往治疗极少或无极少或无既往治疗既往治疗组织学转化组织学转化蒽环类为主化疗蒽环类为主化疗 放疗放疗或或化疗化疗 利妥昔单抗利妥昔单抗治疗敏感治疗敏感完全缓解完全缓解部分缓解部分缓解无效或疾病无效或疾病进展进展非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第22页推荐治疗方案推荐治疗方案推荐治疗方案推荐治疗方案n n一线治疗一线治疗n n福达华（氟达拉滨）福达华（氟达拉滨）利妥昔单抗利妥昔单抗n nFNDFND（福达华，米托蒽醌，地塞米松）（福达华，米托蒽醌，地塞米松）利妥昔单抗利妥昔单抗n n利妥昔单抗利妥昔单抗n n苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥n n环磷酰胺环磷酰胺n nCVPCVP（环磷酰胺，长春新碱，强松）（环磷酰胺，长春新碱，强松）利妥昔单抗（利妥昔单抗（类）类）n nCHOP CHOP 利妥昔单抗（类）利妥昔单抗（类）n n二线治疗二线治疗n n放射免疫治疗放射免疫治疗n n自体移植自体移植n n异体移植异体移植n n化学免疫治疗（同上）化学免疫治疗（同上）非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第23页边缘区淋巴瘤（边缘区淋巴瘤（MZL）n n是一组单独疾病。是一组单独疾病。n n包含包含MALTMALT淋巴瘤、淋巴结淋巴瘤、淋巴结MZLMZL和脾和脾MZLMZL。n n淋巴结淋巴结MZLMZL与其它全身惰性淋巴瘤治疗标准相同（见与其它全身惰性淋巴瘤治疗标准相同（见滤泡性淋巴瘤）。滤泡性淋巴瘤）。n n胃胃MALTMALT淋巴瘤与幽门螺旋杆菌（淋巴瘤与幽门螺旋杆菌（H.pyloriH.pylori）感染相关，）感染相关，根治感染可使肿瘤缓解。根治感染可使肿瘤缓解。n n其它其它MZLsMZLs也与慢性感染相关也与慢性感染相关 。n n经典免疫表型是经典免疫表型是CD10-CD10-、CD5-CD5-、CD23-/+CD23-/+、CD20+CD20+、CD43-/+CD43-/+、cyclin D1-cyclin D1-和和bcl-2bcl-2。n n胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤幽门螺旋杆菌染色幽门螺旋杆菌染色 。n nFISHFISH检测检测t t（1111；1818）染色体易位融合）染色体易位融合AP12AP12和和MALT1MALT1基基因，与胃因，与胃MALTMALT淋巴瘤抗生素耐药相关。淋巴瘤抗生素耐药相关。n n脾脾MZLMZL丙肝病毒检测丙肝病毒检测非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第24页检验检验n n必做：体格检验、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部X线/胸部CT、腹部/盆腔CTn n胃MALT淋巴瘤胃肠道内镜、幽门螺旋杆菌n n骨髓活检骨髓涂片n n超声内镜n n丙肝病毒非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第25页胃胃MALT淋巴瘤治疗淋巴瘤治疗IEIE期期HP+HP+IEIE期期或或期期HP-HP-/期期晚期少晚期少见见当前接收当前接收抗抗HPHP治疗治疗抗抗HPHP治疗治疗或或放疗放疗（30-33Gy30-33Gy）以下指征以下指征需要治疗需要治疗l l适合参加适合参加 临床试验临床试验l l有症状有症状l l上消化道出血上消化道出血l l终末器官终末器官 功效受损功效受损l l大肿块大肿块l l逐步进展逐步进展l l患者意愿患者意愿3 3个月内镜个月内镜重新分期重新分期/活检验活检验HPHP和淋巴瘤和淋巴瘤（有症状则（有症状则不需不需3 3个月）个月）无上述无上述症状症状出现上出现上述症状述症状观察观察诱导化疗诱导化疗（单药或联合）（单药或联合）或或尤其情况尤其情况局部放疗局部放疗一旦有复发证据，一旦有复发证据，内镜重新分期内镜重新分期治疗参见治疗参见滤泡性滤泡性淋巴瘤淋巴瘤HP-HP-淋巴瘤淋巴瘤-HP-HP-淋巴瘤淋巴瘤+HP+HP+淋巴瘤淋巴瘤-HP+HP+淋巴瘤淋巴瘤+无症状无症状有症状有症状疾病疾病稳定稳定疾病疾病进展进展观察观察再观察再观察3 3个月个月或或局部放疗局部放疗放疗放疗二线抗生素二线抗生素治疗治疗放疗放疗6 6个月重分期和内镜随访个月重分期和内镜随访非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第26页胃胃MALT淋巴瘤治疗淋巴瘤治疗6 6个个月月重重分分期期和和内内镜镜随随访访HP-HP-淋巴瘤淋巴瘤-HP-HP-淋巴瘤淋巴瘤+HP+HP+淋巴瘤淋巴瘤-HP+HP+淋巴瘤淋巴瘤+观察观察局部放疗局部放疗（既往未放疗者）（既往未放疗者）或或如如X X线放疗过线放疗过（参见滤泡（参见滤泡性淋巴瘤）性淋巴瘤）其它抗其它抗生素治疗生素治疗局部放疗局部放疗（既往未放疗者）（既往未放疗者）或或如如X X线放疗过线放疗过（参见滤泡（参见滤泡性淋巴瘤）性淋巴瘤）内镜复查内镜复查CRCR无无效效第第1 1年年1 1次次/3/3月月以后以后1 1次次/3-6/3-6月月既往经既往经过治疗过治疗既往经既往经抗生素抗生素治疗治疗治疗见滤治疗见滤泡性淋巴瘤泡性淋巴瘤局部放疗局部放疗放疗后放疗后复发复发抗生素抗生素疗后疗后复发复发治疗见滤治疗见滤泡性淋巴瘤泡性淋巴瘤全身复发全身复发 局部复发局部复发 放疗放疗非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第27页非胃非胃MALT淋巴瘤治疗淋巴瘤治疗IE-IIIE-II期期期期结外病变结外病变（多部位（多部位)IE-IE-期期MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤与大细胞与大细胞淋巴瘤淋巴瘤并存并存局部放疗（局部放疗（20-30Gy20-30Gy）一些部位一些部位能够考虑手术能够考虑手术（肺，乳腺（肺，乳腺放疗放疗 皮肤，甲状腺，皮肤，甲状腺，结肠结肠/小肠）小肠）第第1 1年随访年随访1 1次次/3/3月月以后以后1 1次次/3-6/3-6月月局部局部复发复发全身全身复发复发放疗放疗或或参见晚期参见晚期滤泡性滤泡性淋巴瘤淋巴瘤治疗治疗参见晚期参见晚期滤泡性滤泡性淋巴瘤淋巴瘤治疗治疗局部放疗局部放疗或或参见晚期参见晚期滤泡性滤泡性淋巴瘤淋巴瘤治疗治疗参见参见DLBCLDLBCL治疗治疗非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第28页脾边缘区淋巴瘤治疗脾边缘区淋巴瘤治疗脾脾肿肿大大丙型丙型肝炎肝炎+丙型丙型肝炎肝炎-胃肠道胃肠道评定评定观察观察有肝炎有肝炎治疗治疗指征指征无肝炎无肝炎治疗治疗指征指征l l血细胞血细胞降低降低l l有症状有症状无症状无症状适当适当治疗治疗脾切除术脾切除术第第1 1年随访年随访1 1次次/3/3月月以后以后1 1次次/3-6/3-6月月如疾病进展如疾病进展治疗参见治疗参见晚期滤泡性晚期滤泡性淋巴瘤淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第29页套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤n n免疫组化包含CD10-/+、CD5+、CD23-/+（极少数病例为+）、CD20+、CD43+、细胞周期蛋白D1+。n nFISH检测t（11；14），细胞周期蛋白D1基因位点与IgH基因位点并列排列 n n常规方法难以缓解n n无病生存率和总生存率较短n n尚无标准治疗非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第30页检验n n必做：B组症状、体格检验、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部正侧位X线片/胸部CT、骨髓活检骨髓涂片、腹部/盆腔CT、结肠镜检验n n一些病例上消化道内镜/PET扫描n n母细胞变异病例腰椎穿刺排除脑脊液浸润n n尿酸n n2微球蛋白非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第31页，期期（局部累及，（局部累及，极少见极少见),期期临床试验临床试验或或综合治疗综合治疗或或放疗（放疗（30-36Gy30-36Gy）临床试验临床试验或或联合化疗联合化疗 利妥昔单抗利妥昔单抗或或对高度选择对高度选择病例进行观察病例进行观察完全缓解完全缓解 部分缓解部分缓解进展进展临床试验临床试验或或姑息性二线治疗姑息性二线治疗X X线放疗线放疗嘌呤类似物为嘌呤类似物为主联合治疗主联合治疗复发复发诱导治疗诱导治疗首次缓解首次缓解复发复发非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第32页推荐治疗方案推荐治疗方案推荐治疗方案推荐治疗方案n n一线治疗一线治疗n n利妥昔单抗利妥昔单抗+大剂量大剂量CVADCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替阿糖胞苷交替n n利妥昔单抗利妥昔单抗+CHOP+CHOPn n利妥昔单抗利妥昔单抗+EPOCH+EPOCH（足叶乙甙，强松，长春新碱，环（足叶乙甙，强松，长春新碱，环磷酰胺，阿霉素）磷酰胺，阿霉素）n n一线巩固治疗一线巩固治疗n nASCTASCTn n临床试验中异基因移植（非清髓或清髓）临床试验中异基因移植（非清髓或清髓）n n二线治疗二线治疗n nFCFC（福达华，环磷酰胺）（福达华，环磷酰胺）利妥昔单抗利妥昔单抗n nPCRPCR（喷司他丁，环磷酰胺，利妥昔单抗）（喷司他丁，环磷酰胺，利妥昔单抗）n n克拉屈滨克拉屈滨n nFCMRFCMR（福达华，环磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔单抗）（福达华，环磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔单抗）n n波替单抗波替单抗非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第33页DLBCLn n成人淋巴肿瘤中最常见类型n n经典免疫表型为CD20+，CD45+，CD3-n n与外周T细胞淋巴瘤区分 T细胞标志n n与间变大细胞淋巴瘤区分CD30 n n与淋巴母细胞淋巴瘤区分 TdT、CD79an n二分之一DLBCL经过传统治疗治愈非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第34页检验n n必做：B组症状、体格检验、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、国际预后指数评分、单侧或双侧骨髓活检骨髓涂片、超声心动图、2微球蛋白n n区分残余纤维化包块和肿瘤组织包块镓扫描和PETn nHIVn n淋巴瘤浸润鼻旁窦、睾丸、脑膜旁、眼眶周围、中枢神经系统、脊柱旁组织、骨髓、淋巴瘤合并HIV腰椎穿刺非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第35页国际预后指数国际预后指数全部病例全部病例全部病例全部病例l l年纪年纪6060岁岁l l血清血清LDHLDH水平正常值水平正常值1 1倍倍l l行为评分行为评分2-42-4l l或或期期l l结外累及区结外累及区1 1国际指数，全部病例国际指数，全部病例国际指数，全部病例国际指数，全部病例l l低低 0 0或或1 1l l低低/中中 2 2l l高高/中中 3 3l l高高 4 4或或5 5 年纪校正国际预后指数年纪校正国际预后指数病例病例病例病例6060岁岁岁岁l l或或期期l l血清血清LDHLDH水平正常值水平正常值1 1倍倍l l行为评分行为评分2-42-4国际指数，病例国际指数，病例国际指数，病例国际指数，病例6060岁岁岁岁l l低低 0 0l l低低/中中 1 1l l高高/中中 2 2l l高高 3 3 非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第36页完成治疗计划完成治疗计划自体干细胞移植自体干细胞移植或或完成治疗计划完成治疗计划但提升放疗但提升放疗剂量（剂量（40-45Gy40-45Gy）或或临床试验临床试验（包含异基因（包含异基因干细胞移植）干细胞移植）放疗前评定放疗前评定复查全部复查全部阳性检验，阳性检验，如如PET/PET/镓镓扫描阳性，扫描阳性，则需再次活检则需再次活检，期期无大肿块无大肿块10cm10cm大肿块大肿块10cm10cm不良预后原因不良预后原因l lLDHLDH升高升高l l期期l l年纪年纪6060岁岁l l行为评分行为评分22无不良无不良预后原因预后原因CHOP6-8CHOP6-8周期周期 利妥昔单抗利妥昔单抗 受累淋巴区局部放疗（受累淋巴区局部放疗（30-36Gy30-36Gy）（放疗属（放疗属2B2B类）类）CHOP3-4CHOP3-4周期周期 利妥昔单抗利妥昔单抗 受累淋巴区局部放疗（受累淋巴区局部放疗（30-40Gy30-40Gy）（1 1类）类）CHOP6-8CHOP6-8周期周期 利妥昔单抗利妥昔单抗 受累淋巴区局部放疗（受累淋巴区局部放疗（30-40Gy30-40Gy）（1 1类）类）放疗前评定放疗前评定完全完全缓解缓解部分部分缓解缓解无效无效或进或进展展治疗完成治疗完成后复查后复查全部阳全部阳性检验性检验如有残留如有残留考虑再考虑再次活检次活检完全完全缓解缓解部分部分缓解缓解无效无效或进或进展展前前2 2年年3 3个个月随访月随访1 1次以后次以后3 3年每年每6 6个个月随访月随访1 1次次复发，深入治疗复发，深入治疗治疗治疗非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第37页，期期+年纪校正年纪校正IPIIPI低低/低低-中危险度中危险度（IPI0-1IPI0-1）中中-高高/高危险度高危险度（IPI2IPI2）CHOP6-8CHOP6-8周期周期+利妥昔单抗利妥昔单抗临床试验（推荐）临床试验（推荐）或或CHOP6-8CHOP6-8周期周期+利妥昔单抗（利妥昔单抗（6060岁）岁）利妥昔单抗（利妥昔单抗（6060岁）岁）3-43-4周期周期化疗后化疗后复查全部复查全部阳性检验阳性检验必要时必要时需再次活检需再次活检完全完全缓解缓解部分部分缓解缓解无效或无效或进展进展继续继续CHOPCHOP方案方案化疗至化疗至6-86-8周期周期继续继续CHOPCHOP方案方案化疗至化疗至6-86-8周期周期或或参加临床试验参加临床试验治疗完成后治疗完成后复查全部复查全部阳性检验阳性检验如有残留如有残留考虑再次考虑再次活检活检完全完全缓解缓解部分部分缓解缓解无效或无效或进展进展前前2 2年年3 3个月个月随访随访1 1次次以后以后3 3年年每每6 6个月个月随访随访1 1次次复发，深入治疗复发，深入治疗治疗治疗非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第38页复发或复发或难治性难治性病例病例适于行大适于行大剂量化疗剂量化疗不适于行不适于行大剂量大剂量化疗化疗新无交新无交叉耐药叉耐药方案方案 利妥昔单抗利妥昔单抗临床试验临床试验或或个体化治疗个体化治疗完全完全缓解缓解或或部分部分缓解缓解无效无效适用适用于行于行大剂量大剂量化疗化疗不适不适用于用于行大行大剂量剂量化疗化疗自体干细胞移植自体干细胞移植（复发后二次缓解（复发后二次缓解为为1 1类，其它为类，其它为2A2A类）类）受累野受累野放疗放疗或或临床试验临床试验临床试验临床试验临床试验临床试验或或个体化治疗个体化治疗临床试验临床试验或或最好最好支持治疗支持治疗复发或难治性病例治疗复发或难治性病例治疗非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第39页推荐治疗方案推荐治疗方案n n一线治疗一线治疗n n利妥昔单抗利妥昔单抗+CHOP+CHOP（1 1类）类）n n利妥昔单抗利妥昔单抗+EPOCH+EPOCH（2B2B类）类）n n二线治疗二线治疗n nICEICE（异环磷酰胺，卡铂，足叶乙甙）（异环磷酰胺，卡铂，足叶乙甙）n nDHAPDHAP（地塞米松，顺铂，阿糖胞苷）（地塞米松，顺铂，阿糖胞苷）n nMINEMINE（美斯纳，异环磷酰胺，米托蒽醌，足叶乙甙）（美斯纳，异环磷酰胺，米托蒽醌，足叶乙甙）n nESHAPESHAP（足叶乙甙，甲基强松龙，阿糖胞苷，顺铂）（足叶乙甙，甲基强松龙，阿糖胞苷，顺铂）n nminiBEAMminiBEAM（卡莫司丁，足叶乙甙，阿糖胞苷，苯丙氨（卡莫司丁，足叶乙甙，阿糖胞苷，苯丙氨酸氮芥）酸氮芥）非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第40页高度侵袭性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤n n易扩散至骨髓和脑膜易扩散至骨髓和脑膜n n90%90%淋巴母细胞淋巴瘤为淋巴母细胞淋巴瘤为T T细胞型细胞型n n多数发生在青年人多数发生在青年人n n经典表现为纵隔病灶。经典表现为纵隔病灶。n nBurkittsBurkitts淋巴瘤：淋巴瘤：sIg+sIg+，CD20+CD20+，CD10+CD10+，TdT-TdT-，Ki67+(100%)Ki67+(100%)，bcl-2-bcl-2-。细胞遗传学检验应包含。细胞遗传学检验应包含8 8号染色号染色体易位体易位t(8;22)t(8;22)；t(2;8)t(2;8)；t(8;14)t(8;14)。n nB B淋巴母细胞淋巴瘤：淋巴母细胞淋巴瘤：sIg-sIg-，CD10+CD10+，CD19+CD19+，CD20-CD20-/+/+，TdT+TdT+（除非是（除非是BLBL或者是或者是ALL-L3ALL-L3）n nT T淋巴母细胞淋巴瘤：淋巴母细胞淋巴瘤：sIg-sIg-，CD10-CD10-，CD1a+/-CD1a+/-，CD2+CD2+，CD3-/+CD3-/+，CD4/8+/+CD4/8+/+，CD7+CD7+，CD19/20-CD19/20-，TdT+TdT+非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第41页检验n n必做：B组症状、体格检验、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、腰椎穿刺、单侧或双侧骨髓活检骨髓涂片n nBurkitts淋巴瘤常与HIV感染相关HIV必做n n淋巴母细胞淋巴瘤头部MRIn n2微球蛋白非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第42页临床试验临床试验或或最好最好支持治疗支持治疗临床试验临床试验或或个体化个体化治疗治疗临床试验临床试验或或最好最好支持治疗支持治疗临床试验临床试验或或个体化个体化治疗治疗低危低危l lLDHLDH正常正常l l腹部肿块腹部肿块完全切除完全切除或单发或单发腹部以外腹部以外肿块肿块高危高危临床试验临床试验或或联合化疗联合化疗l l强烈烷化剂强烈烷化剂l l蒽环类药品蒽环类药品l l鞘内化疗鞘内化疗l l大剂量甲氨喋呤大剂量甲氨喋呤临床试验临床试验或或联合化疗联合化疗l l强烈烷化剂强烈烷化剂l l蒽环类药品蒽环类药品l l鞘内化疗鞘内化疗l l大剂量甲氨喋呤大剂量甲氨喋呤完全完全缓解缓解完全完全缓解缓解完全完全缓解缓解完全完全缓解缓解CRCR后随访后随访第第1 1年年1 1次次/2/2个月个月以后以后1 1次次/6/6个月个月CRCR后随访后随访第第1 1年年1 1次次/2/2个月个月以后以后1 1次次/6/6个月个月观察观察或或在临床在临床试验中试验中给予给予巩固巩固治疗治疗Burkitts淋巴瘤治疗淋巴瘤治疗必须预防肿瘤必须预防肿瘤必须预防肿瘤必须预防肿瘤溶解综合征溶解综合征溶解综合征溶解综合征非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第43页BurkittsBurkitts淋巴瘤推荐治疗方案淋巴瘤推荐治疗方案淋巴瘤推荐治疗方案淋巴瘤推荐治疗方案n n低危低危联合化疗方案联合化疗方案n nCODOX-MCODOX-M（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤）甲氨喋呤）n nHyperCVADHyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替阿糖胞苷交替n n高危高危联合化疗方案联合化疗方案n nCODOX-M/IVACCODOX-M/IVAC（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤大剂量甲氨喋呤+异环磷酰胺，足叶乙甙，大剂量阿异环磷酰胺，足叶乙甙，大剂量阿糖胞苷）糖胞苷）n nHyperCVADHyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷阿糖胞苷 利妥昔单抗利妥昔单抗n nCHOPCHOP方案疗效欠佳方案疗效欠佳非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第44页必须预防肿瘤必须预防肿瘤必须预防肿瘤必须预防肿瘤溶解综合征溶解综合征溶解综合征溶解综合征-期期应视为应视为全身疾病全身疾病临床试验临床试验或或类似化类似化疗方案：疗方案：剂量密度剂量密度环磷酰胺环磷酰胺蒽环类药品蒽环类药品标准剂量标准剂量长春新碱长春新碱门冬酰胺酶门冬酰胺酶鞘内化疗鞘内化疗完全完全缓解缓解部分部分缓解缓解观察观察或或临床临床试验试验临床试验临床试验或或最好最好支持治疗支持治疗复发复发尝试联合方案尝试联合方案重新诱导化疗重新诱导化疗或或临床试验临床试验淋巴母细胞淋巴瘤治疗淋巴母细胞淋巴瘤治疗非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第45页淋巴母细胞淋巴瘤推荐治疗方案淋巴母细胞淋巴瘤推荐治疗方案n nHyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替n n标准长春新碱/强松诱导方案继之强化方案n n大剂量阿糖胞苷+利妥昔单抗或大剂量甲氨喋呤+利妥昔单抗n nCALGB全部方案非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第46页AIDS相关相关B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤n n合并AIDS淋巴瘤有：Burkitts淋巴瘤、DLBCL、原发中枢神经系统淋巴瘤n n CD4细胞计数较高，只有小部分100：Burkitts淋巴瘤n nCD4细胞计数极低：原发中枢神经系统淋巴瘤n nDLBCL则发生在以上二者之间 n n高效抗逆转录病毒治疗（HAART），HIV相关淋巴瘤发生率已经下降 非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第47页检验n n必做：B组症状、体格检验、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、磷酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、骨髓活检骨髓涂片、CD计数、HIV、病毒负荷n n上消化道钡灌肠或内窥镜检验n n如有贫血，查大便潜血试验n n脑MRI或头颅CTn n2微球蛋白非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第48页BurkittsBurkitts淋巴瘤淋巴瘤DLBCLDLBCL原发中枢原发中枢神经系统神经系统淋巴瘤淋巴瘤CD4CD4200200或或出现出现抗病毒抗病毒分化分化CD4CD4100100临床试验或临床试验或l l加上抗逆转录病毒药品加上抗逆转录病毒药品l l按按BurkittsBurkitts淋巴瘤治疗：淋巴瘤治疗：CODOX-M/IVACCODOX-M/IVACl l调整剂量调整剂量EPOCHEPOCHl lCDECDEl l全部病人予全部病人予GCSFGCSF临床试验或临床试验或l lCHOPCHOP或或CHOP+CHOP+大剂量甲氨喋呤大剂量甲氨喋呤l l加上抗逆转录病毒药品加上抗逆转录病毒药品l l原发原发CNSCNS淋巴瘤予姑息性放疗淋巴瘤予姑息性放疗参见参见DLBCLDLBCL诱导治疗诱导治疗临床试验或临床试验或l l推荐方案：调整剂量推荐方案：调整剂量EPOCHEPOCH，CDECDE，CHOPCHOPl l加上抗逆转录病毒治疗加上抗逆转录病毒治疗l l全部病人予全部病人予GCSFGCSFl l鞘内治疗（鞘内治疗（2B2B类）类）临床试验或临床试验或l l大剂量甲氨喋呤大剂量甲氨喋呤l l单独放疗单独放疗l l加上抗逆转录病毒药品加上抗逆转录病毒药品治疗治疗非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第49页非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南第50页