严重全身性感染和感染性休克治疗指南幻灯.ppt

严重全身性感染和感染性休克严重全身性感染和感染性休克治疗指南治疗指南刘宏忠刘宏忠 谢志毅谢志毅证据的分级证据的分级 I 级级.有确切结果的、发生一类和二类错误危险有确切结果的、发生一类和二类错误危险低的、大型随机临床研究低的、大型随机临床研究II 级级.结果不确定的、发生一类和二类错误危险结果不确定的、发生一类和二类错误危险中等或高的、小型随机临床研究中等或高的、小型随机临床研究III级级.非随机的、同期对照临床研究非随机的、同期对照临床研究IV级级.非随机的、历史对照研究和专家意见非随机的、历史对照研究和专家意见V 级级.病例组、无对照研究和专家意见病例组、无对照研究和专家意见推荐的分级推荐的分级 A.最少有最少有 2 个个级级研究支持研究支持B.最少有最少有 1 个个级级研究支持研究支持C.只有只有 级级 研究支持研究支持D.最少有最少有 1 个个 级级研究支持研究支持E.级或级或 级级证据支持证据支持A.初期复苏治疗初期复苏治疗 1最初的最初的6小时内小时内CVP 812 mmHgMAP 65 mmHgUrine 0.5 ml/kg/hScvO2或或SmvO2 70%Grade BEGDT降低死亡率降低死亡率某些情况可能需要更高的某些情况可能需要更高的 CVP 1215 mmHg 胸腔内压增加胸腔内压增加腹腔内压增加腹腔内压增加A.初期复苏治疗初期复苏治疗 2如果如果 CVP 812 mmHg 而而SvO2 70%输红细胞至输红细胞至Hct 30%and/or 应用应用多巴酚丁胺多巴酚丁胺(最大剂量最大剂量 20ug/kg/min)Grade B目标目标ScvO2或或SmvO2 70%通过以下通过以下次序实现：次序实现：补液补液then 浓缩红细胞浓缩红细胞then 多巴酚丁胺多巴酚丁胺B.病原学诊断病原学诊断1应用抗生素前进行恰当的培养应用抗生素前进行恰当的培养怀疑导管相关性感染最少怀疑导管相关性感染最少2个血培养个血培养 一个从外周经皮穿刺一个从外周经皮穿刺 一个从导管内一个从导管内除非置管除非置管2 h)-感染源感染源取血量取血量B.病原学诊断病原学诊断 2迅速确定感染源和致病微生物迅速确定感染源和致病微生物影像学检查和标本影像学检查和标本床旁超声有时很有帮助床旁超声有时很有帮助Grade E确定感染源确定感染源使治疗反应最佳化使治疗反应最佳化但转运病人有风险但转运病人有风险有时难以获取有时难以获取C.抗生素治疗抗生素治疗 1静脉内应用静脉内应用确认为确认为severe sepsis后第一小时内后第一小时内用用进行恰当的培养后应用进行恰当的培养后应用Grade E与液体复苏同等重要与液体复苏同等重要注意输注时间注意输注时间C.抗生素治疗抗生素治疗 2最初经验性抗生素应用最初经验性抗生素应用一个或更多药物一个或更多药物(针对细菌或真菌针对细菌或真菌)根据常见致病菌类型选择药物根据常见致病菌类型选择药物Grade EGrade E经验性抗生素选择经验性抗生素选择经验性抗生素选择经验性抗生素选择病史病史病史病史 (包括药物过敏史包括药物过敏史包括药物过敏史包括药物过敏史)基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病临床表现临床表现临床表现临床表现社区或医疗单位常见的致病菌类型社区或医疗单位常见的致病菌类型社区或医疗单位常见的致病菌类型社区或医疗单位常见的致病菌类型经验性抗生素应用方案应经验性抗生素应用方案应经验性抗生素应用方案应经验性抗生素应用方案应限制抗生素滥用限制抗生素滥用限制抗生素滥用限制抗生素滥用 应用广谱抗生素直到确定致病菌应用广谱抗生素直到确定致病菌应用广谱抗生素直到确定致病菌应用广谱抗生素直到确定致病菌C.抗生素治疗抗生素治疗 3确定致病菌后确定致病菌后限制抗生素使用数量限制抗生素使用数量缩窄抗菌谱缩窄抗菌谱 最小化耐药菌的出现最小化耐药菌的出现减少费用减少费用根据肝肾功能调整剂量根据肝肾功能调整剂量4872 h后依据再评价后依据再评价目的是为应用窄谱抗生素目的是为应用窄谱抗生素防止耐药、减少毒性、减少花费防止耐药、减少毒性、减少花费联合治疗未必比单一治疗更有效联合治疗未必比单一治疗更有效经典的治疗延续时间为经典的治疗延续时间为 710天天对绿脓杆菌推荐联合治疗对绿脓杆菌推荐联合治疗联合和广谱抗生素用于粒缺患者联合和广谱抗生素用于粒缺患者Grade E窄谱和减少治疗延续时间窄谱和减少治疗延续时间 减少念珠菌、难辨梭、减少念珠菌、难辨梭、VRE二重感染二重感染但不能削弱足够有效的疗程但不能削弱足够有效的疗程C.抗生素治疗抗生素治疗 4如果不是感染，停止抗生素应用如果不是感染，停止抗生素应用 尽可能减少耐药和二重感染尽可能减少耐药和二重感染Grade E多数病例血培养阴性多数病例血培养阴性继续继续？改窄谱？改窄谱？停用？停用？抗生素的决抗生素的决定依据临床医生的判断和其他培养定依据临床医生的判断和其他培养结果结果D.病因控制病因控制 1Grade E请其他专业的专家会诊请其他专业的专家会诊放射学放射学外科外科呼吸科呼吸科消化科消化科获取诊断标本获取诊断标本去引流、清创、移除感染灶去引流、清创、移除感染灶D.病因控制病因控制 2均衡考虑特殊干预措施的益处和风险均衡考虑特殊干预措施的益处和风险并发症并发症:出血、瘘、意外脏器损伤出血、瘘、意外脏器损伤 经皮穿刺引流还是手术引流脓肿经皮穿刺引流还是手术引流脓肿Grade ED.病因控制病因控制 3如果如果 sepsis and septic shock的原因的原因是是腹腔内脓肿腹腔内脓肿消化道穿孔消化道穿孔胆管炎胆管炎小肠缺血坏死小肠缺血坏死 立即开始初步复苏治疗立即开始初步复苏治疗Grade E迅速复苏休克是最大限度改善生存率迅速复苏休克是最大限度改善生存率的基础，其他治疗以充分复苏为基础的基础，其他治疗以充分复苏为基础及时、紧急外科干预及时、紧急外科干预 坏死性软组织感染坏死性软组织感染小肠缺血坏死小肠缺血坏死D.病因控制病因控制 4血管内装置是可能的感染源血管内装置是可能的感染源建立其他血管通路后应迅速移除建立其他血管通路后应迅速移除Grade E血管内装置是多数院内血行性感染的血管内装置是多数院内血行性感染的来源来源如果感染源不明如果感染源不明首先拔除和重置血管内装置首先拔除和重置血管内装置甚至该装置是带皮下隧道或外科植入的，甚至该装置是带皮下隧道或外科植入的，也应拔除也应拔除E.补液治疗补液治疗 1包括晶体和胶体包括晶体和胶体没有充足的证据支持某一种优于其他没有充足的证据支持某一种优于其他Grade C比较复苏时用晶体或胶体比较复苏时用晶体或胶体缺乏前瞻性的研究缺乏前瞻性的研究较多临床研究未提示有临床结果差异较多临床研究未提示有临床结果差异需要晶体液量多需要晶体液量多达到相同终点需要量多于胶体达到相同终点需要量多于胶体 导致水肿更明显导致水肿更明显E.补液治疗补液治疗 2怀疑容量不足，怀疑容量不足，30 mins内给予补液试内给予补液试验验5001000 mL 晶体晶体300500 mL 胶体胶体 根据反应根据反应(血压、尿量等血压、尿量等)和耐受情况和耐受情况（过负荷）决定是否重复（过负荷）决定是否重复Grade E补液试验补液试验肯定与增加维持液不同肯定与增加维持液不同因为血管扩张和毛细血管渗出需要在第因为血管扩张和毛细血管渗出需要在第一个一个24h内不断进行内不断进行出入量差在该阶段无指导补液的意义出入量差在该阶段无指导补液的意义F.血管收缩药物血管收缩药物1补液失败（补液失败（BP或脏器灌注不能维持）或脏器灌注不能维持）应开始应用应开始应用需短暂生命支持和维持脏器灌注可以需短暂生命支持和维持脏器灌注可以应用应用Grade E在一定水平在一定水平MAP以下，脏器灌注与灌注压以下，脏器灌注与灌注压力呈线性依赖力呈线性依赖血管床自身调节功能丧失血管床自身调节功能丧失需要血管收缩剂达到至少最小的允许灌需要血管收缩剂达到至少最小的允许灌注压力以维持血流注压力以维持血流在应用血管收缩剂前尽可能给予充分扩容在应用血管收缩剂前尽可能给予充分扩容F.血管收缩药物血管收缩药物2NE or Dopa 都是一线选择药物都是一线选择药物Grade DGrade D没有充分的证据支持哪个更好没有充分的证据支持哪个更好没有充分的证据支持哪个更好没有充分的证据支持哪个更好去甲肾去甲肾去甲肾去甲肾 和多巴胺和多巴胺和多巴胺和多巴胺 优于优于优于优于肾上腺素、苯肾上腺素肾上腺素、苯肾上腺素肾上腺素、苯肾上腺素肾上腺素、苯肾上腺素多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 :增加增加增加增加SVSV和和和和HRHR对心脏收缩功能障碍有利对心脏收缩功能障碍有利对心脏收缩功能障碍有利对心脏收缩功能障碍有利心动过速和心律失常是主要问题心动过速和心律失常是主要问题心动过速和心律失常是主要问题心动过速和心律失常是主要问题去甲肾去甲肾去甲肾去甲肾 :纠正低血压比多巴胺效果强纠正低血压比多巴胺效果强纠正低血压比多巴胺效果强纠正低血压比多巴胺效果强F.血管收缩药物血管收缩药物3小剂量多巴胺小剂量多巴胺不推荐不推荐用于肾脏保护用于肾脏保护 Grade BGrade B一项大型随机研究比较了小剂量多巴胺和安慰剂，一项大型随机研究比较了小剂量多巴胺和安慰剂，一项大型随机研究比较了小剂量多巴胺和安慰剂，一项大型随机研究比较了小剂量多巴胺和安慰剂，主要结果没有差异主要结果没有差异主要结果没有差异主要结果没有差异最高的肌酐数值最高的肌酐数值最高的肌酐数值最高的肌酐数值需要肾替代治疗数量需要肾替代治疗数量需要肾替代治疗数量需要肾替代治疗数量尿量尿量尿量尿量恢复到正常肾功能时间恢复到正常肾功能时间恢复到正常肾功能时间恢复到正常肾功能时间次级结果也没有差异次级结果也没有差异次级结果也没有差异次级结果也没有差异ICUICU存活率、住院存活率、住院时间、心律失常存活率、住院存活率、住院时间、心律失常存活率、住院存活率、住院时间、心律失常存活率、住院存活率、住院时间、心律失常F.血管收缩药物血管收缩药物4放置动脉有创血压监测放置动脉有创血压监测所有需要应用血管收缩药物的患者所有需要应用血管收缩药物的患者越快越好越快越好Grade E在休克状态血压的测量在休克状态血压的测量用袖带通常不准确用袖带通常不准确有创血压更加精确、可重复、连续有创血压更加精确、可重复、连续并发症并发症出血和动脉损伤出血和动脉损伤F.血管收缩药物血管收缩药物5血管加压素（血管加压素（Vasopressin）顽固性休克顽固性休克 尽管容量复苏已经充分尽管容量复苏已经充分并应用了大剂量常规升压药并应用了大剂量常规升压药不是替代不是替代 NE or Dopa 的一线用药的一线用药成人剂量成人剂量0.010.04 units/minGrade E血管加压素血管加压素 没有充足的临床资料没有充足的临床资料直接血管收缩效应直接血管收缩效应减少减少 CO 和内脏血流和内脏血流CI 0.04 units/min 心肌缺血心肌缺血 显著降低显著降低CO心跳骤停心跳骤停G.正性肌力治疗正性肌力治疗 1多巴酚丁胺多巴酚丁胺尽管容量复苏充分，尽管容量复苏充分，CO仍低仍低如果血压低，联合应用血管收缩药如果血压低，联合应用血管收缩药物物Grade E多巴酚丁胺是多巴酚丁胺是 低低 CO的一线选择药物的一线选择药物左室充盈压力足够左室充盈压力足够足够的足够的MAPG.正性肌力治疗正性肌力治疗 2不推荐要增加不推荐要增加CI到人为设定的某高到人为设定的某高水平水平Grade A2个大型随机对照研究个大型随机对照研究severe sepsis患者患者没有发现用多巴酚丁胺增加没有发现用多巴酚丁胺增加DO2到到超常水平有益处超常水平有益处H.激素激素 1推荐用于推荐用于推荐用于推荐用于已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维持血压的患者持血压的患者持血压的患者持血压的患者静脉应用静脉应用静脉应用静脉应用氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松 200300 mg/d200300 mg/d7 days 7 days 分分分分3 34 4次或持续静脉泵入次或持续静脉泵入次或持续静脉泵入次或持续静脉泵入Grade C一项多中心一项多中心RCT研究研究 存在相对性肾上腺功能不全存在相对性肾上腺功能不全(post-ACTH,cortisol increase 9 ug/dL)显著改善休克显著改善休克减少死亡率减少死亡率其他其他2个小个小RCT研究研究 显著改善休克显著改善休克H.激素激素 1a250 ug ACTH 刺激试验确定反应情况刺激试验确定反应情况皮质醇在皮质醇在3060 min内增加内增加 9 ug/dL，停止激素治疗，停止激素治疗不必等待不必等待 ACTH 刺激试验结果再应用刺激试验结果再应用激素激素Grade E250 ug ACTH 刺激试验皮质醇增加刺激试验皮质醇增加 9 ug/dL（有反应者）皮质激素无效（有反应者）皮质激素无效应激剂量激素提高无反应者的存活率应激剂量激素提高无反应者的存活率可考虑先用一剂地塞米松可考虑先用一剂地塞米松直到可以进行直到可以进行ACTH刺激试验，因为刺激试验，因为地塞米松不影响检测皮质醇地塞米松不影响检测皮质醇H.激素激素 1b休克好转后降低激素剂量休克好转后降低激素剂量Grade E没有不同应用间期的比较性研究没有不同应用间期的比较性研究2个个 RCT 采用固定的时间采用固定的时间1个个RCT在休克好转后在休克好转后6天停止天停止H.激素激素 1c考虑在治疗结束时激素逐渐减量考虑在治疗结束时激素逐渐减量Grade E1个研究在激素突然停止时出现血流个研究在激素突然停止时出现血流动力学和免疫学指标反跳动力学和免疫学指标反跳 H.激素激素 1d口服氟氢可的松逐渐减量口服氟氢可的松逐渐减量(50ug，4/day)Grade E1项研究应用氟氢可的松项研究应用氟氢可的松50 ug 口服口服氟氢可的松有内源性拟盐皮质激素性氟氢可的松有内源性拟盐皮质激素性质，其应用尚有矛盾质，其应用尚有矛盾H.激素激素 2以治疗休克为目的的激素用量不推荐以治疗休克为目的的激素用量不推荐氢化可的松氢化可的松 300 mg/dGrade A2个前瞻性个前瞻性RCT研究对研究对severe sepsis or septic shock用大剂量激素，用大剂量激素，无效无效或有害或有害可能某些内科情况才需要用到大剂量可能某些内科情况才需要用到大剂量H.激素激素3如果没有休克，不要用激素治疗如果没有休克，不要用激素治疗如果平素长期应用激素或有内分泌疾如果平素长期应用激素或有内分泌疾病，可以继续维持激素治疗，或应用病，可以继续维持激素治疗，或应用应激剂量激素应激剂量激素Grade E没有确切的研究证明没有休克时用激没有确切的研究证明没有休克时用激素可以改善结果素可以改善结果，除非之前有激素治，除非之前有激素治疗史或肾上腺功能不全需要应激剂量疗史或肾上腺功能不全需要应激剂量激素替代激素替代I.重组人类活化蛋白重组人类活化蛋白C(rhAPC)推荐用于有高度死亡危险的患者推荐用于有高度死亡危险的患者APCHEII 25Sepsis导致的导致的 MOFseptic shockSepsis导致的导致的 ARDSGrade B rhAPC具有内在抗凝和抗炎特性具有内在抗凝和抗炎特性1项大型多中心项大型多中心RCT研究研究（PROWESS）死亡率改善）死亡率改善如病人有高度死亡危险应尽快应用如病人有高度死亡危险应尽快应用J.血制品应用血制品应用 1RBC 仅仅 Hb 7.0 g/dL才输才输 达到目标为达到目标为 Hb 7.09.0 g/dL没有组织灌注不足没有组织灌注不足如下情况指征放宽如下情况指征放宽明确的冠心病明确的冠心病急性出血急性出血乳酸酸中毒乳酸酸中毒Grade BGrade B虽然不清楚最佳的血色素水平多少合适，但对危虽然不清楚最佳的血色素水平多少合适，但对危虽然不清楚最佳的血色素水平多少合适，但对危虽然不清楚最佳的血色素水平多少合适，但对危重病患者的研究显示重病患者的研究显示重病患者的研究显示重病患者的研究显示Hb 79 g/dL Hb 79 g/dL 对大多数患者足够对大多数患者足够对大多数患者足够对大多数患者足够 以以以以 7.0 g/dL 7.0 g/dL 为界才输血没有发现死亡率增加为界才输血没有发现死亡率增加为界才输血没有发现死亡率增加为界才输血没有发现死亡率增加输输输输RBCRBC虽然可以增加虽然可以增加虽然可以增加虽然可以增加 DO2DO2，但不一定增加氧利用但不一定增加氧利用但不一定增加氧利用但不一定增加氧利用本条与最初本条与最初本条与最初本条与最初6 6小时内复苏治疗时小时内复苏治疗时小时内复苏治疗时小时内复苏治疗时Hct 30%Hct 30%相矛盾相矛盾相矛盾相矛盾J.血制品应用血制品应用 2促红素促红素 不推荐作为特异性治疗用于与不推荐作为特异性治疗用于与severe sepsis相关的贫血相关的贫血可以用于可以用于sepsis并其他原因的贫血，并其他原因的贫血，如慢性肾衰如慢性肾衰Grade B没有足够的研究没有足够的研究但如果存在合并的疾病应考虑使用但如果存在合并的疾病应考虑使用J.血制品应用血制品应用 3不推荐常规输新鲜冰冻血浆于如下：不推荐常规输新鲜冰冻血浆于如下：没有出血时为纠正实验室凝血指标没有出血时为纠正实验室凝血指标异常异常没有准备侵入性操作没有准备侵入性操作Grade E尽管临床研究没有针对危重病人应用血浆尽管临床研究没有针对危重病人应用血浆对结果的评价，专业组织推荐在对结果的评价，专业组织推荐在存在凝血因子不足存在凝血因子不足活动性出血活动性出血手术和侵入性操作之前手术和侵入性操作之前应该输血浆应该输血浆J.血制品应用血制品应用 4不推荐应用抗凝血酶不推荐应用抗凝血酶Grade B 一项三期临床研究应用大剂量一项三期临床研究应用大剂量AT对对28天死亡率无改善，与肝素合用增加天死亡率无改善，与肝素合用增加出血风险出血风险J.血制品应用血制品应用 5应输血小板应输血小板当当PLT 5000/mm3 无论是否有明显出血无论是否有明显出血考虑输血小板考虑输血小板当当PLT 500030,000/mm3 并且有显著的并且有显著的出血风险出血风险手术和侵入性操作一般需要手术和侵入性操作一般需要PLT 50,000/mm3Grade E这个指南是从对化疗患者的经验和专家一这个指南是从对化疗患者的经验和专家一致意见得出的致意见得出的 建议应充分考虑建议应充分考虑血小板减少的病因血小板减少的病因 血小板的功能状态血小板的功能状态出血的风险大小出血的风险大小合并症的存在合并症的存在K.Sepsis导致的导致的 ALI/ARDS机械通气机械通气 1避免大避免大 VT 并高平台压并高平台压把小潮气量作为目标把小潮气量作为目标(6 mL/Kg)维持平台压维持平台压 30 cmH2OGrade B较多的多中心较多的多中心RCT研究研究,评价了限制吸气压评价了限制吸气压力的效果，在治疗组与对照组间有差异力的效果，在治疗组与对照组间有差异ARDSNET VT 6 mL/kg 平台压平台压 30 cm H2O降低死亡率降低死亡率9%K.Sepsis导致的导致的 ALI/ARDS机械通气机械通气 2为限制压力和潮气量，允许性高碳酸血症为限制压力和潮气量，允许性高碳酸血症是可以接受的是可以接受的 Grade C 急性急性 PaCO2增加引起增加引起血管扩张血管扩张增加增加HR,BP,CO 中度高碳酸血症是安全的中度高碳酸血症是安全的高碳酸血症不适于高碳酸血症不适于 存在代酸者存在代酸者颅内压增高者颅内压增高者可以考虑使用可以考虑使用 NaHCO3K.Sepsis导致的导致的 ALI/ARDS机械通气机械通气 3以最小的以最小的PEEP防止肺泡塌陷防止肺泡塌陷PEEP的设置的设置基于氧合障碍的严重程度以维基于氧合障碍的严重程度以维持氧合需要的持氧合需要的FIO2为指导为指导一些专家滴定一些专家滴定PEEP根据测量胸肺顺应性，达到最高顺应性根据测量胸肺顺应性，达到最高顺应性可以采用可以采用RM以达到最大顺应性以达到最大顺应性Grade E增加增加 PEEP 是为了维持肺泡开放是为了维持肺泡开放可以应用人工气道或面罩可以应用人工气道或面罩 增加气体交换增加气体交换增加增加 PaO2 K.Sepsis导致的导致的 ALI/ARDS机械通气机械通气 4以下情况可以考虑俯卧位通气以下情况可以考虑俯卧位通气FiO2 或平台压达到可能导致损伤的或平台压达到可能导致损伤的程度程度没有改变体位可能出现不良后果的没有改变体位可能出现不良后果的高危因素高危因素Grade E一些小的研究证实俯卧位可以改善氧合一些小的研究证实俯卧位可以改善氧合一项大型多中心研究一项大型多中心研究,每天俯卧位每天俯卧位7 h 不改善死亡率不改善死亡率但缺氧程度重的患者，可提高但缺氧程度重的患者，可提高PaO2/FiO2潜在的致命并发症潜在的致命并发症脱管、脱深静脉管脱管、脱深静脉管眼球、颜面组织坏死眼球、颜面组织坏死K.Sepsis导致的导致的 ALI/ARDS机械通气机械通气 5维持半卧位维持半卧位床头抬高床头抬高45度度，除非有反指征和需，除非有反指征和需放平操作，以及低血压时放平操作，以及低血压时应作为应作为ICU质控标准之一质控标准之一Grade C半卧位可以减少半卧位可以减少VAP发生发生K.Sepsis导致的导致的 ALI/ARDS机械通气机械通气 6在如下条件下考虑自主呼吸试验：在如下条件下考虑自主呼吸试验：在如下条件下考虑自主呼吸试验：在如下条件下考虑自主呼吸试验：清醒清醒清醒清醒 血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定 (无血管收缩药物无血管收缩药物无血管收缩药物无血管收缩药物)没有新的潜在的严重情况没有新的潜在的严重情况没有新的潜在的严重情况没有新的潜在的严重情况 较低的吸气压力和较低的吸气压力和较低的吸气压力和较低的吸气压力和PEEPPEEP水平水平水平水平 FIO2 FIO2 能够通过面罩或鼻导管提供能够通过面罩或鼻导管提供能够通过面罩或鼻导管提供能够通过面罩或鼻导管提供自主呼吸试验方法自主呼吸试验方法自主呼吸试验方法自主呼吸试验方法 低水平低水平低水平低水平ps(5-10 cm H2O)ps(5-10 cm H2O)、CPAP 5 cm CPAP 5 cm H2OH2O T-piece T-pieceGrade A 近期研究证实每天自主呼吸试验减少近期研究证实每天自主呼吸试验减少带机时间带机时间L.镇静、镇痛、肌松镇静、镇痛、肌松1治疗方案应包括治疗方案应包括镇静的目的镇静的目的标准客观评分标准客观评分Grade BL.镇静、镇痛、肌松镇静、镇痛、肌松2推荐预设镇静治疗终点推荐预设镇静治疗终点(sedation scales)，采用间断注射或持续注射。，采用间断注射或持续注射。每日中断持续注射，清醒后再滴定式每日中断持续注射，清醒后再滴定式镇静镇静Grade BGrade B持续镇静持续镇静持续镇静持续镇静显著延长显著延长显著延长显著延长机械通气时间机械通气时间机械通气时间机械通气时间ICU ICU 和医院住院时间和医院住院时间和医院住院时间和医院住院时间 每天中止镇静每天中止镇静每天中止镇静每天中止镇静 直到病人清醒直到病人清醒直到病人清醒直到病人清醒减少减少减少减少 机械通气时间机械通气时间机械通气时间机械通气时间ICU ICU 住院时间住院时间住院时间住院时间气管切开率气管切开率气管切开率气管切开率 L.镇静、镇痛、肌松镇静、镇痛、肌松3肌松剂应避免使用肌松剂应避免使用在任何可能不用的情况下在任何可能不用的情况下如果开始机械通气如果开始机械通气1小时后必须肌松小时后必须肌松可采用间断或持续注射可采用间断或持续注射监测肌松深度监测肌松深度 Grade E骨骼肌无力时间延长现象报告骨骼肌无力时间延长现象报告应用间断和长效肌松剂应用间断和长效肌松剂间断评价肌松深度可以减少该风险间断评价肌松深度可以减少该风险M.血糖控制血糖控制 1始终维持血糖水平始终维持血糖水平 150 mg/dL(8.3 mmol/L)胰岛素和葡萄糖持续输入胰岛素和葡萄糖持续输入血糖监测频率血糖监测频率开始时开始时(每每30 60 mins)血糖稳定后血糖稳定后4小时一次调整小时一次调整Grade DGrade D一项大型单中心研究一项大型单中心研究一项大型单中心研究一项大型单中心研究 主要是术后患者主要是术后患者主要是术后患者主要是术后患者 维持血糖维持血糖维持血糖维持血糖 8080110 mg/dL110 mg/dL 显著改善生存率显著改善生存率显著改善生存率显著改善生存率glucose:80 glucose:80 110 mg/dL110 mg/dL效果最佳效果最佳效果最佳效果最佳glucose:150 mg/dL glucose:150 mg/dL 与高血糖水平相比也改善结果与高血糖水平相比也改善结果与高血糖水平相比也改善结果与高血糖水平相比也改善结果 减少低血糖发生减少低血糖发生减少低血糖发生减少低血糖发生M.血糖控制血糖控制 2现有的资料不能回答要多些胰岛素还现有的资料不能回答要多些胰岛素还是少些葡萄糖是少些葡萄糖似乎血糖水平比胰岛素量更重要似乎血糖水平比胰岛素量更重要为方便取血，可能需要保留静脉或为方便取血，可能需要保留静脉或动脉通路动脉通路血糖控制方案应血糖控制方案应包括营养支持方案包括营养支持方案也倾向优先应用肠内营养也倾向优先应用肠内营养Grade E 给予持续供给葡萄糖可以减少低血糖给予持续供给葡萄糖可以减少低血糖发生发生 如果能耐受，倾向于肠内营养如果能耐受，倾向于肠内营养N.肾替代肾替代1 急性肾衰、血流动力学稳定的患者急性肾衰、血流动力学稳定的患者CVVH 和间断血透作用相等和间断血透作用相等持续血滤对血流动力学不稳定患者持续血滤对血流动力学不稳定患者 可以更方便的管理液体平衡可以更方便的管理液体平衡Grade B 目前研究认为目前研究认为CVVH 和间断血透和间断血透对急对急性肾衰的危重病人效果相等性肾衰的危重病人效果相等 间断血透对血流动力学不稳定者不易间断血透对血流动力学不稳定者不易耐受耐受 目前尚没有证据表明对目前尚没有证据表明对sepsis患者患者CVVH有肾替代以外的作用有肾替代以外的作用O.碳酸氢钠治疗碳酸氢钠治疗不推荐应用于不推荐应用于pH 7.15 时时因低灌注导致的乳酸酸中毒因低灌注导致的乳酸酸中毒为改善血流动力学为改善血流动力学为减少血管活性药物剂量为减少血管活性药物剂量更低的更低的pH时，应用碳酸氢钠对血流动力学、时，应用碳酸氢钠对血流动力学、血管活性药物的影响没有研究血管活性药物的影响没有研究不同不同pH对临床结果的影响没有研究对临床结果的影响没有研究Grade C没有证据支持对没有证据支持对sepsis患者因灌注不足导患者因灌注不足导致的酸中毒应用碳酸氢钠致的酸中毒应用碳酸氢钠2个研究个研究对对pH 7.137.15患者比较了盐水和碳酸患者比较了盐水和碳酸氢钠氢钠血流动力学和血管活性药物没有差异血流动力学和血管活性药物没有差异P.DVT预防预防1Severe sepsis Severe sepsis 患者应接受小剂量肝素或低分子患者应接受小剂量肝素或低分子患者应接受小剂量肝素或低分子患者应接受小剂量肝素或低分子肝素预防肝素预防肝素预防肝素预防DVTDVT对有肝素禁忌者，推荐使用器具，除非有周围血对有肝素禁忌者，推荐使用器具，除非有周围血对有肝素禁忌者，推荐使用器具，除非有周围血对有肝素禁忌者，推荐使用器具，除非有周围血管病管病管病管病血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少严重的凝血障碍严重的凝血障碍严重的凝血障碍严重的凝血障碍急性出血急性出血急性出血急性出血近期颅内出血近期颅内出血近期颅内出血近期颅内出血对高危险因素患者，如既往有对高危险因素患者，如既往有对高危险因素患者，如既往有对高危险因素患者，如既往有DVTDVT史，推荐联合史，推荐联合史，推荐联合史，推荐联合应用药物和器具应用药物和器具应用药物和器具应用药物和器具Grade A几个大型研究几个大型研究证实了证实了DVT预防的益处预防的益处虽然对象是综合虽然对象是综合ICU的患者，但包括的患者，但包括了较多的了较多的sepsis 患者患者Q.应激性溃疡预防应激性溃疡预防对所有对所有severe sepsis患者都应进行患者都应进行H2 受体拮抗剂是首选药物受体拮抗剂是首选药物比硫糖铝更有效比硫糖铝更有效质子泵抑制剂质子泵抑制剂没有直接与没有直接与H2 受体拮抗剂比较的研受体拮抗剂比较的研究，因此无法比较效果究，因此无法比较效果但二者对增加胃液但二者对增加胃液pH是等效的是等效的Grade A几个大型研究几个大型研究证实了应激性溃疡预防治疗的益处证实了应激性溃疡预防治疗的益处需要进行预防的情况经常在需要进行预防的情况经常在severe sepsis and septic shock患者出现患者出现凝血功能障碍凝血功能障碍机械通气机械通气低血压低血压R.限制支持治疗的考虑限制支持治疗的考虑好的治疗计划应包括与患者和家属沟好的治疗计划应包括与患者和家属沟通可能的治疗结果、正进行治疗措施通可能的治疗结果、正进行治疗措施的目的的目的不积极进行或放弃治疗可能是一些患不积极进行或放弃治疗可能是一些患者最感兴趣的者最感兴趣的Grade E在临终看护时医生与家属交流不足太在临终看护时医生与家属交流不足太过经常发生过经常发生给予给予ICU患者生命支持的档次可能与患患者生命支持的档次可能与患者的意愿相悖者的意愿相悖尽早、经常与面临死亡的患者家属讨尽早、经常与面临死亡的患者家属讨论有助于恰当的给予或撤除维持治疗论有助于恰当的给予或撤除维持治疗