痛风患者的治疗和生活指导.ppt

痛痛风风和高尿酸血症患者的和高尿酸血症患者的治治疗疗和生活指和生活指导导1.血中尿酸越来越高2.高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症1.21.2亿亿 四高四高四高四高3.高尿酸血症的危害高尿酸血症的危害4.5.血血 尿尿 酸酸 升升 高高沉沉积积于关于关节节沉沉积积于于肾脏肾脏刺激血管壁刺激血管壁痛痛风风性关性关节节炎炎痛痛风风性性肾肾病病尿酸尿酸结结石石动动脉粥脉粥样样硬化硬化关关节变节变形形尿尿 毒毒 症症加重冠心病加重冠心病高血高血压压损害胰腺害胰腺B细胞胞加重加重 或或诱发诱发糖尿病糖尿病6.痛痛风风持持续续高尿酸血症后患无高尿酸血症后患无穷穷尿酸尿酸尿酸尿酸476umol/L476umol/L者者者者肾肾衰衰衰衰风险风险比比比比298381umol/L298381umol/L者高者高者高者高8 8倍倍倍倍急性心梗、急性心梗、急性心梗、急性心梗、脑脑脑脑卒中和所卒中和所卒中和所卒中和所有心血管事件的独立危有心血管事件的独立危有心血管事件的独立危有心血管事件的独立危险险险险因素因素因素因素诱发诱发诱发诱发痛痛痛痛风风风风急性急性急性急性发发发发作作作作7.什么是痛什么是痛风风？痛痛风风是一种是一种单钠单钠尿酸尿酸盐盐沉沉积积所致的晶体相关性所致的晶体相关性关关节节病，首次病，首次发发作多侵犯作多侵犯单单关关节节，常，常见见第一跖第一跖趾关趾关节节受累。表受累。表现为现为关关节红肿节红肿灼灼热热、触痛、功、触痛、功能受限。能受限。典型典型发作表作表现：疼痛：疼痛发作在作在24小小时内达到高峰；内达到高峰；14天内天内缓解；急性关解；急性关节炎炎缓解后一般无明解后一般无明显后后遗症状。症状。8.9.10.11.高尿酸血症高尿酸血症诊诊断断标标准准n正常正常嘌嘌呤呤饮饮食状食状态态下，非同日下，非同日2次空腹血尿酸次空腹血尿酸水平：水平：男性男性420molL，女性女性360molL。12.痛痛风诊风诊断断标标准准n痛痛风风分分类标类标准由美国国立准由美国国立卫卫生研究院和关生研究院和关节节炎炎基金会，以及基金会，以及ACR和和EULAR联合推出。合推出。13.总总分大于等于分大于等于 8分分 可可诊断痛断痛风 14.血尿酸与痛血尿酸与痛风风的关系的关系15.痛痛风风治治疗疗原原则则 1、终止急性关止急性关节炎炎发作：快速作：快速彻底，越早越底，越早越好，不使用降尿酸好，不使用降尿酸药物；物；2、控制疼痛；、控制疼痛；3、预防再防再发。16.痛痛风风急性急性发发作作时时的治的治疗疗 治治疗疗目目标标：迅速：迅速终终止急性关止急性关节节炎炎发发作作 一一线药物：秋水仙碱、物：秋水仙碱、NSAIDs、激素、激素 二二线药物：物：IL-1拮抗剂 治治疗原原则：先一：先一线药物物单药治治疗，无效，无效时，可可换一种一一种一线药物或物或联合治合治疗，若仍无效，若仍无效，可使用可使用IL-1拮抗剂17.秋水仙碱：首秋水仙碱：首剂2片，片，1小小时后加后加1片，片，12小小时后使用后使用1片，片，疗程程7天天10天。起效快，但毒性大，不良反天。起效快，但毒性大，不良反应有有恶心、呕吐、腹泻、肝心、呕吐、腹泻、肝损、骨髓抑制及脱、骨髓抑制及脱发；NSAIDs：副作用包括胃：副作用包括胃肠道、肝道、肝损害、骨髓抑制、害、骨髓抑制、肾脏损害、害、药物物过敏；敏；激素：用于秋水仙碱和激素：用于秋水仙碱和NSAIDs无效或不能耐受者，短无效或不能耐受者，短期期应用。可采用口服、肌注、静脉或关用。可采用口服、肌注、静脉或关节腔内注射等腔内注射等多种方式，推荐起始多种方式，推荐起始剂量量为0.5mg/kg，维持持2-5天，天，在在710天内逐步减停天内逐步减停。18.痛痛风间风间歇期及高尿酸血症的治歇期及高尿酸血症的治疗疗 血尿酸的控制目血尿酸的控制目标及干及干预治治疗切点切点 控制目控制目标：血尿酸：血尿酸360molL（对于有痛于有痛风发作的患者，血尿酸宜作的患者，血尿酸宜420molL（男性）（男性），360molL(女性女性)。19.高尿酸血症是痛高尿酸血症是痛风发风发生最重要的生化基生最重要的生化基础础 和最直接病因。和最直接病因。血尿酸持血尿酸持续达达标是痛是痛风治治疗的基石！的基石！20.无症状高尿酸血症的治无症状高尿酸血症的治疗疗 无症状高尿酸血症是否要治无症状高尿酸血症是否要治疗？这个个问题争争论已久，已久，现已基本达成已基本达成统一意一意见：只要血尿酸超只要血尿酸超过520molL，就，就应该开始降开始降尿酸治尿酸治疗；如果合并糖尿病、慢性；如果合并糖尿病、慢性肾病或具有病或具有心血管疾病的危心血管疾病的危险因素，只要血尿酸超因素，只要血尿酸超过正常正常范范围，就，就应降尿酸治降尿酸治疗。21.有一个有一个经历经历了了3年的年的临床床观察察显示，血尿酸水示，血尿酸水平越高，平越高，1年后痛年后痛风的复的复发率也越高，率也越高，显示出示出血尿酸血尿酸为360molL与痛与痛风发作的作的显著相关著相关性。将血尿酸控制在性。将血尿酸控制在300molL以下以下则有利有利于痛于痛风石的溶解石的溶解。22.高尿酸血症治高尿酸血症治疗疗措施措施 生活方式改生活方式改变变 避免避免长期使用可能期使用可能导致尿酸升高的致尿酸升高的药物物 碱化尿液碱化尿液 降尿酸降尿酸药物使用物使用 使用使用“一箭双雕一箭双雕”的的药物物23.生活方式指生活方式指导导 生活方式改生活方式改变变包括：健康包括：健康饮饮食、限制烟酒、食、限制烟酒、坚坚持运持运动动和控制体重等。和控制体重等。改改变生活方式也有利于生活方式也有利于对伴伴发症（例如症（例如CHD、肥胖、肥胖、MS、DM、高脂血症及高血、高脂血症及高血压）的管）的管理。研究理。研究显示示饮食治食治疗大大约可以降低可以降低10-18的血尿酸或使血尿酸降低的血尿酸或使血尿酸降低70-90molL。24.健康健康饮饮食食 低嘌呤食物为主。限制高限制高嘌呤呤(内内脏,海海鲜)n并非所有海并非所有海产产品均品均为为高高嘌嘌呤呤饮饮食食:海参、海海参、海蜇皮和海藻蜇皮和海藻为低低嘌呤呤n并非所有蔬菜均属低并非所有蔬菜均属低嘌呤呤饮食食:黄豆、扁豆、黄豆、扁豆、香菇香菇为高高嘌呤呤25.食物食物嘌嘌呤含量呤含量 高：高：动物内物内脏、海、海鲜、沙丁、沙丁鱼、凤尾尾鱼、带鱼、蚶、蛤、蚶、蛤、鸡汤、肉、肉汤等。等。禁食禁食 中：家禽家畜肉、中：家禽家畜肉、鱼、虾、蟹、蟹、鳝鱼、白、白鱼、扁扁鱼、鲢鱼，各种豆，各种豆类及花生、芝麻、有些蔬及花生、芝麻、有些蔬菜（韭菜、菜花、黄豆芽、豌豆苗、扁豆、紫菜（韭菜、菜花、黄豆芽、豌豆苗、扁豆、紫菜、菌菜、菌类等）等。等）等。少食少食 低：低：鸡蛋、蛋、鸭蛋、牛奶、奶酪等。水果，蔬菜蛋、牛奶、奶酪等。水果，蔬菜如如萝卜、胡卜、胡萝卜、番茄、白菜、土豆等。卜、番茄、白菜、土豆等。推荐推荐26.多多饮饮水，每日水，每日饮饮水量保水量保证证尿量在尿量在1 500mld以上，最好以上，最好2000mld。（。（饮自来水和自来水和矿泉泉水，水，PH值6.5-8.5；不；不饮纯净水，水，PH值6.0；临睡前睡前饮可防尿路可防尿路结石）石）27.戒酒戒酒 酒分酒分为蒸蒸馏酒（主要是白酒）和非蒸酒（主要是白酒）和非蒸馏酒（米酒、黄酒（米酒、黄酒、葡萄酒等）。蒸酒、葡萄酒等）。蒸馏酒含酒含嘌呤少，而非蒸呤少，而非蒸馏酒含酒含嘌呤高。白酒与痛呤高。白酒与痛风有关主要是酒精有关主要是酒精问题，酒精代，酒精代谢为乳酸，乳酸抑制尿酸排泄。乳酸，乳酸抑制尿酸排泄。可以喝适量可以喝适量红酒，酒，虽然葡萄酒含然葡萄酒含嘌呤也比呤也比较多，但多，但红葡萄酒富含抗氧化葡萄酒富含抗氧化剂、抗凝、抗凝剂（抑制血小板）及血管（抑制血小板）及血管扩张剂。一方面，它。一方面，它们可减可减轻酒精酒精对尿酸影响，并使尿酸影响，并使血尿酸血尿酸轻度下降，另一方面，保持血管度下降，另一方面，保持血管弹性与血液性与血液畅通，减少心通，减少心脏病病发生。生。28.坚坚持运持运动动，控制体重：每日中等，控制体重：每日中等强强度运度运动动30min以上。肥胖者以上。肥胖者应减体重，使体重控制在减体重，使体重控制在正常范正常范围。29.避免避免长长期使用可能使尿酸升高的期使用可能使尿酸升高的药药物物 建建议经过权议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药药物，如物，如噻嗪类噻嗪类及袢利尿及袢利尿剂剂、烟酸、小、烟酸、小剂剂量阿量阿司匹林等。司匹林等。对对于需服用利尿于需服用利尿剂剂且合并且合并HUA的患的患者，避免者，避免应用用噻嗪类利尿利尿剂。而小。而小剂量阿司匹量阿司匹林尽管升高血尿酸，但作林尽管升高血尿酸，但作为心血管疾病的防治心血管疾病的防治手段不建手段不建议停用。停用。30.碱化尿液碱化尿液 尿尿pH7.0易形成草酸易形成草酸钙及其他及其他类结石。石。常用常用药物：碳酸物：碳酸氢钠或枸或枸橼酸酸氢钾钠。口服碳酸口服碳酸氢钠：每次：每次1g，每日，每日3次；次；枸枸橼酸酸钾钠合合剂（枸（枸橼酸酸钾140g，枸，枸橼酸酸钠98g，加，加蒸蒸馏水至水至1000ml）：每次）：每次10-30ml，每日，每日3次。次。31.降尿酸降尿酸药药物使用物使用 降尿酸降尿酸药应持持续使用：研究使用：研究证实持持续降尿酸治降尿酸治疗比比间断服用者更能有效控制痛断服用者更能有效控制痛风发作。共作。共识建建议在血尿酸达在血尿酸达标后后应持持续使用，定期使用，定期监测。32.降尿酸降尿酸药药物物选择选择 根据病情及根据病情及HUA分型，分型，药物的适物的适应证、禁忌、禁忌证及其注意事及其注意事项等等进行行药物的物的选择和和应用。用。目前目前临床常用床常用药物包括抑制尿酸合成的物包括抑制尿酸合成的药物和物和增加尿酸排泄的增加尿酸排泄的药物，其代表物，其代表药物分物分别为别嘌呤醇和苯溴呤醇和苯溴马隆。隆。联合治合治疗：如果：如果单药治治疗不能使血尿酸控制达不能使血尿酸控制达标，则可以考可以考虑联合治合治疗。33.抑制尿酸合成的抑制尿酸合成的药药物物 黄黄嘌嘌呤氧化呤氧化酶酶抑制抑制剂剂（xanthine oxidase inhibitors，XOI）：）：XOI抑制尿酸合成，包抑制尿酸合成，包括括别嘌呤醇及非布索坦（非布司他）。呤醇及非布索坦（非布司他）。34.别别嘌嘌呤醇呤醇 别别嘌嘌呤醇及其代呤醇及其代谢产谢产物氧物氧嘌嘌呤醇通呤醇通过过抑制黄抑制黄嘌嘌呤氧化呤氧化酶酶的活性（后者能使次黄的活性（后者能使次黄嘌嘌呤呤转为转为黄黄嘌嘌呤，再使黄呤，再使黄嘌嘌呤呤转变转变成尿酸），使尿酸生成减少。成尿酸），使尿酸生成减少。用法：用法：小小剂量开始，逐量开始，逐渐递增。增。维持量成人每次持量成人每次100-200mg，每日，每日2-3次。次。肾功能下降功能下降时，如，如Ccr60mlmin，应减量，减量，Ccr3.54mmol）或有泌尿系）或有泌尿系结石者石者禁用，禁用，溃疡病或病或肾功能不全者慎用。功能不全者慎用。37.苯溴苯溴马马隆隆 用法：开始用法：开始剂剂量量为为每次口服每次口服50mg，每日，每日1次，早餐后次，早餐后服用。用服用。用药1-3周周检查血尿酸血尿酸浓度，在后度，在后续治治疗中，成中，成人及人及14岁以上患者每日以上患者每日50-100g。不良反不良反应：胃：胃肠不适、腹泻、皮疹等，但不适、腹泻、皮疹等，但较为少少见。罕罕见肝功能肝功能损害，国外害，国外报道道发生率生率为117 000。禁忌禁忌证：对本品中任何成分本品中任何成分过敏者。敏者。严重重肾功能功能损害者害者(肾小球小球滤过率低于率低于20mlmin)及患有及患有严重重肾结石的患者。石的患者。孕孕妇、有可能、有可能怀孕孕妇女以及哺乳期女以及哺乳期妇女禁用。女禁用。38.尿酸尿酸酶酶 可催化尿酸氧化可催化尿酸氧化为为更易溶解的尿囊素，从而降低血尿酸更易溶解的尿囊素，从而降低血尿酸水平。生物合成的尿酸氧化水平。生物合成的尿酸氧化酶酶主要有：主要有：重重组黄曲霉菌尿酸氧化黄曲霉菌尿酸氧化酶，又名拉布立，又名拉布立酶，粉，粉针剂，目前适用于化目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者。引起的高尿酸血症患者。聚乙二醇化重聚乙二醇化重组尿酸氧化尿酸氧化酶，静脉注射使用。二者均，静脉注射使用。二者均有快速、有快速、强力降低力降低SUA的的疗效。主要用于重度效。主要用于重度HUA、难治性痛治性痛风，特，特别是是肿瘤溶解瘤溶解综合征患者。合征患者。培戈洛培戈洛酶，一种聚乙二醇化尿酸特异性，一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美国，已在美国和欧洲上市，用于降尿酸及减少尿酸和欧洲上市，用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉晶的沉积，在欧洲在欧洲获得治得治疗残疾的痛残疾的痛风石性痛石性痛风患者。患者。39.使用使用“一箭双雕一箭双雕”的的药物物氯氯沙沙坦坦抑制近曲小抑制近曲小管管对对尿酸重吸尿酸重吸收收,增高排泄增高排泄率率(高达高达30%)轻中度中度肾功功损害可不害可不调量量非非诺贝诺贝特特在降甘油在降甘油三三酯酯的同的同时时,可促可促进尿酸排泄尿酸排泄而使血尿而使血尿酸降酸降15%30%阿托伐他汀阿托伐他汀降低血胆固降低血胆固醇同醇同时时,抑抑制尿酸合成制尿酸合成而使血尿酸而使血尿酸降降6.4%8.2%卤芬芬酯和和Arholofenate在降糖和降在降糖和降甘油三甘油三酯酯同同时时,以以剂量量依依赖方式促方式促尿酸排泄而尿酸排泄而尿酸降低尿酸降低15%29%40.谢谢！谢谢！41.