手术病历书写规范要求.doc

手术病历书写规范规定1.住院病历内容涉及： 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术批准书、麻醉批准书、输血治疗知情批准书、特殊检查（特殊治疗）批准书、病危（重）告知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2.有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完毕后即刻书写。 内容涉及：操作名称、操作时间、操作环节、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反映，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。 3.会诊记录（含会诊意见）： 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。 内容涉及：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师署名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完毕，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完毕会诊记录。 会诊记录内容涉及：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4.术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容涉及：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 5.术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实行手术方式和术中也许出现的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容涉及：术前准备情况、手术指征、手术方案、也许出现的意外及防范措施、参与讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的署名等。 6.麻醉术前访视记录 是指在麻醉实行前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容涉及姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 7.麻醉记录 是指麻醉医师在麻醉实行中书写的麻醉通过及解决措施的记录。麻醉记录应当另页书写。 内容涉及：患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及解决、手术起止时间、麻醉医师署名等。 8.手术记录 是指手术者书写的反映手术一般情况、手术通过、术中发现及解决等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完毕。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。手术记录应当另页书写。 内容涉及一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术通过、术中出现的情况及解决等。 9.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实行前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 10.手术清点记录 是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完毕。 手术清点记录应当另页书写，内容涉及患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士署名等。 11.术后初次病程记录 是指参与手术的医师在患者术后即时完毕的病程记录。内容涉及手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后解决措施、术后应当特别注意观测的事项等。 12.麻醉术后访视记录 是指麻醉实行后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容涉及姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应具体记录，麻醉医师签字并填写日期。 13.病重（病危）患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 内容涉及：患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观测、护理措施和效果、护士署名等。记录时间应当具体到分钟。 14.手术批准书 是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否批准手术的医学文书。 内容涉及：术前诊断、手术名称、术中或术后也许出现的并发症、手术风险、患者签署意见并署名、经治医师和术者署名等。15.麻醉批准书 是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否批准麻醉意见的医学文书。 内容涉及：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及也许对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、也许发生的并发症及意外情况，患者签署意见并署名、麻醉医师署名并填写日期。 16.输血治疗知情批准书 是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否批准输血的医学文书。 输血治疗知情批准书内容涉及：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及也许产生的不良后果、患者签署意见并署名、医师署名并填写日期。 17.特殊检查、特殊治疗批准书 是指在实行特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否批准检查、治疗的医学文书。 内容涉及：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、也许出现的并发症及风险、患者署名、医师署名等。 18.病危（重）告知书 是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方署名的医疗文书。 内容涉及：患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方署名、医师署名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。