医疗纠纷案例.ppt

案例五 2012年1月18日，患者冯某（女）因“双眼睑及下肢水肿7月，发热伴咳嗽、咳痰10天”入住被告北京某医院。入院诊断：系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、肾病综合征、毛细血管内增生性狼疮性肾炎伴急性肾小管损伤、慢性肾脏病第3期、肾性高血压、肾性贫血。同年2月18日，患者自病房4楼窗户跳下自杀身亡。事后，患者家属（本案原告）向法院提起了医疗损害责任纠纷诉讼。原告在诉讼中提供照片1张，显示被摄对象为“被告医院病房交接班记录”。该记录显示：交班时间为“2012.2.17-2012.2.19”；患者姓名为“冯某某”；“冯某某”姓名右侧的交班内容显示“狼疮、狼疮性肾损害感染不除外；监测体温变化，尽量物理降温；患者目前精神查，情绪波动大，考虑狼疮脑病，CNS感染不除外，若仍精神激动明显及时与三线沟通。“冯某某”姓名下端加注“重病，有别”字样。1 1案例五 原告称该照片系2月19日患者死亡后拍摄于肾科病房医生办公室，并认为据此可以证实患者已出现狼疮性脑病，同时证明被告医院的病例不完全真实，要求被告医院提供照片中的交接班记录。被告医院对上述照片的真实性不予认可，并称交接班记录并非病历，且没有保存，故无法提供。2 2争论的焦点 被告的诊治行为是否存在过错，医疗过错与患者死亡之间是否存在因果关系。3 3鉴定情况 法院认为可就患者在死亡时是否存在精神异常、被告医疗行为是否存在过错等进行司法鉴定，但原告、被告双方均表示不申请鉴定。4 4法院判决 法院经审理认为，医疗机构的工作应围绕对疾病的诊断与治疗。除此之外，医疗机构还应当对患者在就医过程中的生命权、健康权尽到合理限度内的安全保障义务，该安全保障义务应当包含两个方面，即医院设施以及病人管理，按照该标准当审查被告医院是否存在医疗损害责任以及安全保障责任。患者坠楼的病房情况，其窗户高度以及病床的距离等数据，可说明该病房对于一般患者具有安全保障性。患者所居住的病房亦非特殊病房，并无加装护栏的要求。另外根据原告陈述，其第一时间到达患者病房，发现窗台下方放置有凳子，进一步证实患者坠楼并非病房设施以及设计缺乏安全保障所致。由于公安机关排除了患者的死亡系他杀的可能，因此可以合理推断患者系自主坠楼死亡。5 5法院判决 原告坚持认为患者系“神经精神性狼疮”发作，引起精神错乱而坠楼。根据原告提供的学术书籍记载，上述病症可引起患者精神异常。由于在本院释明的情况下，双方当事人均未申请进行医疗鉴定以及患者死亡前精神状况的鉴定，本院只能根据本案有关的证据材料，对患者坠楼前的精神状况进行推定。根据本案中的证据，可合理推定患者在坠楼前存在“精神性狼疮”的可能性，理由如下：根据病历记载，患者第一次在被告医院住院时，其系统性精神性狼疮就非常严重，并曾经出现精神异常的表现，医师怀疑其存在“神经精神性狼疮”；患者第2次住院期间，被告医院多次给其家属下达病危通知书，亦可证明患者所患系统性红斑狼疮严重，并危及生命。1月19日病危通知书记载患者存在发生“精神性狼疮”的可能性；为进一步证实自己的主张，原告提高其拍摄的被告医院病房交接班记录照片，尽管被告医院不认可该证据的真实性，但无法提供其认为真实的病房交接班记录。6 6法院判决 应当指出，交接班制度是医院管理的一项涉及医疗质量和医疗安全核心制度。医师、护士的交接班记录是证实医疗机构履行该义务的关键证据，应当妥善保管。现被告医院无法提供该记录，特别是患者坠楼死亡，就其坠楼前的精神状态该记录具有非常重要的证据意义的情况下，被告医院却称对该记录没有保存，应当承担举证不能的不利后果。因此，本院认定原告提高照片所反映的“交接班记录”的真实性。根据照片中“交接班记录”记载，患者坠楼前1天即存在精神差，情绪波动大的情况，医师考虑狼疮脑病不除外，并加注“重症、有别”。因此，该照片可证实患者在坠楼前可能存在“神经精神性狼疮”，且病情较重，医务人员也是知情的。7 7法院判决 但是由于被告医院在诉讼中始终对患者存在“神经精神性狼疮”导致精神异常持否定态度，无法证实其针对上述病症积极采取医疗措施控制其情绪。患者第2次住院期间，被告医院根据其病情采取一级护理，从护理分级原则上看是合理的。根据病历记录，护士在患者坠楼前也按照一级护理的要求进行了护理工作。但是由于患者的病情导致精神存在异常，被告医院应当要求家属安排专人对其进行陪护。根据公安机关的询问笔录亦可证实，相关医务人员在安排陪护上存在沟通问题，导致被告医院未正式同意患者家属进行陪护。8 8法院判决 尽管如此，根据双方当事人均认可的事实，在患者坠楼前，医生曾就患者病情嘱咐其家属对其进行陪护。在患者坠楼前，原告也来到患者的病房，在护士并未要求其离开病房的情况下，并未在病房内对患者予以关注，由此造成患者坠楼时无人在场的情况。因此，被告医院虽然在医疗措施以及安排陪护方面存在过失，但并未直接造成患者无人看护的后果。因此法院认定被告医院因其过程对患者死亡的后果应承担轻微责任，责任比例判定为10%。判决被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等共计74000元。9 9案例剖析 本案中，被告医院在患者提交用手机拍摄的交接班记录之后却无法提供相应的记录，被法院推断存在过程而需要承担相应的责任。众所周知，医院值班与交接班制度是医院综合质量管理的核心制度之一，医生、护士的交接班记录是证实医疗机构履行该义务的关键证据，应当妥善保管。但是，被告医院却以“交接班记录并非病历，且没有保存”的理由予以辩解，显然与事实不符。1010案例剖析 从患方所提供用手机拍摄的交接班记录可以看出，当值的医师已经注意到患者出现了“神经精神性狼疮”的临床症状，需要给予特别关注和护理。按照正常的处理来看，此时的护理应当加大巡查力度并可以采取适当的限制措施，以防患者出现精神失常状态下的错误行为；另一方面，应当及时同意患者家属的陪护申请，由患者家属进行贴身照看。但遗憾的是，被告医院以各种教条的理由和繁琐的审批程序，漠视了采取必要措施的重要性，最后仅仅是在患者跳楼死亡前才同意患者家属进入病房进行陪护。但是在医院同意之后并未对患者的真实病情进行详细的交待，尤其是精神异常的问题，结果导致患者在无人看护的情况下从窗户跳下高楼坠亡。1111案例剖析 本案的关键点，一是，医方的交接班记录管理混乱，未起到应有的作用。顾名思义，交接班是前者将有关事项交由后者进行连续处理，如果交接班记录不全，那么后者就无法在接班的第一时间了解关键信息，由此就有可能产生错误的处理方式。该案例中有交接班记录，估计是交接班手续不规范，接班者并未进行仔细阅读，结果导致当班人员未采取恰当的处理措施，最终酿成了悲剧的发生，本案的另一个关键点，在患者掌握交接班记录的情况下，医方却以各种理由进行搪塞推诿，意图推脱自身的责任，这确实不应该。医院应当直面错误，在向患者担责赔偿的同时，更应当完善内部制度建设，杜绝类似的事故再次发生，这才是根本，否则，将有愧医师救死扶伤的神圣职责。1212核心制度 医院值班和交接班制度看似平常，各医院均建立了该项制度，但在落实的过程中并不严格，很多时候成为了一种形式，口头交班、人情代班等各种违规行为时常出现。因此，所有医院必须强调该项制度落地生根问题，重在抓落实，通过多种有效的监督方式保证其不折不扣的落实在实际行动中。另外，该制度应当具有系统性，不单单指向住院医师单一岗位，还应包括急诊、辅助科室、护士等方方面面，不然在紧急情况下将出现不配套而延误患者抢救时间等现象。故在制定该制度时，必须全面系统考虑，需要形成一个整体联动的体系。最后，该制度必须与医院的实际情况相符，不能生搬硬套，同时在实施的过程中，应当根据变化了的情况给予及时的修正改善，这样才能保证该制度发挥出应用的作用。1313案例六 2012年7月2日，患者李某因“反复解粘液脓便4年余，再发10天”入住被告某市医院。患者4年多前在无明显诱因下出现解黏液脓便，大便每日23次、成形，伴左下腹阵发性隐痛不适，诊断为溃疡性结肠炎。后反复查肠镜均明确诊断为溃疡性结肠炎，予以柳氮磺吡啶等药物维持治疗，病情曾有反复。此处入院前10余天，患者自觉“胃部”不适，予以柳氮磺吡啶减量，随后出现解粘液脓血便，每日68次。入院诊断：溃疡性结肠炎。被告给予患者柳氮磺吡啶、皮质激素、灌肠及四代头孢抗肠道感染、护胃、抑酸等治疗。7月7日，患者腹泻较前有所好转，23次/天，有粘液，伴有上腹部隐痛不适，无腹胀，无脓血，无发热，反酸及恶心感明显，偶有心慌气闷。被告根据患者的情况，给予停用柳氮磺吡啶，改美沙拉嗪治疗。1414案例六 7月10日，患者仍有腹泻，34次/天，有粘液，伴有上腹部隐痛不适，无腹胀，无脓血，无发热，发酸较前好转，现恶心感明显，无明显呕吐。被告给予停用四代头孢，改用左克静滴，并在灌肠中加用必奇等对症治疗。7月14日，胃镜显示：慢性浅表性胃炎，十二指肠炎。7月17日，腹部MRI及腹部立位片提示肠梗阻，外科会诊考虑麻痹性肠梗阻可能性大。因患者一般情况差，建议先保守治疗，患者家属要求转院。7月18日，患者出院，转入南京某医院住院治疗。腹部CT示：部分肠管扩张明显，肠壁水肿，以小肠为主，积气、积液。初步诊断：不全性肠梗阻；溃疡性结肠炎；中毒性巨结肠？骨髓抑制。给予生长抑素及氢化可的松、禁食、胃肠减压、抗感染等治疗。1515案例六 7月22日，患者出现腹膜刺激征，行急诊剖腹探查术，术中见腹腔内较多黄色渗液，约800ml，色尚清，全小肠扩张、水肿、积气积液等症状。小肠组织病理诊断：小肠壁组织示广泛性充血水肿，多量急慢性炎细胞浸润伴出血和多灶裂隙状溃疡形成以及血管炎，其组织形态提示炎症性肠病变化。患者术后出现发热、白细胞继续降低、血压下降，合并严重感染，给予加强抗感染、修复肠粘膜、纠正凝血功能以及气管插管辅助呼吸、预防DIC等抢救，逐渐出现多脏器功能障碍、全身紫癜，于7月29日死亡。最后诊断：弥漫性坏死性小肠结肠炎；溃疡性结肠炎；骨髓抑制；多脏器功能衰竭。1616争论的焦点 被告医院在对患者的诊疗过程中有无过错；如有过错，是否与患者死亡具有因果关系及责任比例。1717鉴定意见 某市医学会鉴定意见认为：医方在诊疗过程中未违反医疗原则。虽医方在诊疗过程中与患方沟通不足，相关检查未能及时完成，存在缺陷，但与患者死亡不存在因果关系。患者死亡是由于疾病所致，与医方的医疗行为无因果关系。1818鉴定意见 某省医学会鉴定意见认为：被告存在以下过错：患者既往曾多次在医方肠镜检查确诊为溃疡性结肠炎，经医方治疗有一定效果，根据患者的病史及体征诊断为溃疡性结肠炎，予以常规抗溃疡性结肠炎及抗感染治疗，符合医疗常规。但医方对患者病情迅速进展估计不足，相关检查资料不及时、不充分，如未对严重贫血及营养不良的原因进行分析，并且直到入院后15天后才进行腹部平片及MRI检查后确诊为肠梗阻；首次病程记录及上级医师查房记录中考虑到要行肠镜复查或胶囊内镜检查，但始终未执行，却一味强调患者体质差，检查肠镜风险较大，家属目前暂时不考虑复查肠镜（现场调查患方否认有此意见和要求，医患沟通记录中亦无此内容及患方意见）；1919鉴定意见 医方对患者的病情观察不仔细，病案记录亦不够完整。患者病程较长，病情较重，在住院治疗效果不明显、病情加重的情况下，未能重视患者病情，科内未组织疑难病例讨论，未及时请院内或院外专家会诊，未及时向患者下病危通知。住院16天，仅有8次病程记录，而对重要的腹部体征，始终是“腹部平软，脐周有轻度压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音”拷贝式描述，缺乏真实的临床体征内容，有损对病情的准确判断与评估、诊断的及时修正和治疗方案的针对性调整；2020鉴定意见 医患沟通欠到位，次数不够，内容不充实，记录欠详尽。在患者住院期间，病情危重且治疗效果不奏效时，医方未能将病情、诊断、治疗、后果客观地向患方履行告知。弥漫性坏死小肠结肠炎是小孩系统疾病重少见病，临床表现不典型，诊断和治疗均有一定的难度，预后差、死亡率高。由于患者有既往病史，用药时间长，一般情况差，抗病能力低下，加之此次入院时已经发病十余天，病情来势凶险、变化快，故患者死亡主要是因疾病进展所致。医方诊疗行为上存在的上述过错与患者的死亡亦有一定因果关系，其原因力为次要因素。2121法院判决 法院经审理认为，患者在被告住院治疗，双方已经形成医疗服务合同关系，被告应依照医疗规范，结合患者的病症进行治疗。被告对患者的治疗行为违反医疗规范并造成一定后果，经某市医学会鉴定，被告在诊疗过程中与患方沟通不足，相关检查未能及时完成，存在缺陷，但与患者死亡不存在因果关系。经某省医学会鉴定，被告存在三方面不足，与患者的死亡存在因果关系，其原因力为次要因素。综合某市医学会和某省医学会的专家意见，某省医学会分析被告存在的过错客观全面，予以采信。患者的死亡与被告的诊疗行为存在因果关系，且被告的过错行为是患者死亡原因的次要因素。法院酌情认定被告赔偿原告各项损失的40%，即389824.27元。2222案例剖析 患者在入住某市医疗机构15天期间，一直被作为溃疡性结肠炎治疗。在长达半个月的时间内，被告医院只是简单的进行消炎、退烧治疗，患者病情无明显好转。在这种情况下，该患者的情况应该是属于疑难病例，医院应当启动疑难病例讨论制度，组织相关的科室和人员进行疑难病例讨论。但医院没有进行疑难病例的讨论，耽误了患者病情的诊断。最后虽然转入医院竭力抢救，终因耽误病情死亡，年仅23岁。本案省医学会的鉴定书明确指出：患者病程较长，病情危重，在住院治疗效果不明显、病情加重的情况下，未能重视患者病情，科内未组织疑难病例讨论，未及时请院内或院外专家会诊。未及时向患者下病危通知。最终认定医方的医疗行为存在过错且与患者的死亡之间有一定的因果关系。2323案例剖析 另外，在本案中还存在医院对患方知情权侵犯的问题。在疑难病例诊疗中，由于对病情诊断可能在短时间内不能得出确切的诊断结果，是一个不断修正的过程，诊疗的方案也需要及时调整，所以在对患者的告知义务履行上一定要积极和及时，不能怕麻烦。在需要征得患者或家属的同意时，一定要遵循法律的规定。在本案中鉴定意见认为医方对患者告知次数不够，内容不充实，记录欠详尽，在病情危重且治疗效果不奏效时，医方未能将病情、诊断、治疗、后果客观地向患方履行告知，违反了执业医师法侵权责任法等相关法律的规定，侵犯了患方的知情权。按照侵权责任法第五十四条的规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”即有过错、有损害就有责任。最终，法院也采纳了省医学会的鉴定意见，综合患者自身疾病的因素及被告医院的过错参与度，认定被告赔偿原告各项损失40%。2424案例剖析 所以，如果医院自身没有健全的疑难病例讨论制度，也未积极地对患者进行告知，不仅对患者来说是对宝贵生命健康权的威胁，也有可能使医院最终因此承担相应的责任。2525核心提示 疑难病例讨论制度是医疗安全核心制度之一。医疗机构制定相应的疑难病例讨论制度，不仅是为保障患者的合法权益，也是医疗机构不断提高诊疗水平和医疗质量的重要方式。在疑难病例讨论制度设置的过程中，重点要科学合理地界定疑难病例讨论的范围及讨论的程序，并且要妥善地保管疑难病例讨论的记录，因为当医患双方发生争议时，相关讨论记录是证明医疗机构是否履行制度的重要的证据。当然，仅仅有华丽的制度是远远不够的，因为落实制度比制定制度更为重要。2626案例八 2009年6月24日，患者廖某因颅内占位病变（鞍区）脑膜瘤入住被告某住院治疗。同日，患者家属分别在被告神经外科中心手术知情同意书以及被告神经外科手术签字书上签字。6月25日，被告为患者在全麻下行右额外侧开颅肿瘤切除术。术后第1天至第3天病情平稳，无不适。6月29日患者意识不清，浅昏迷。7月1日16时55分，患者无预兆突发呼吸停止，心率、血压下降，经积极心肺复苏抢救，心跳恢复，转ICU呼吸及支持呼吸。患者处于深昏迷状态，无自主呼吸。2009年7月3日5时，患者突发心跳减慢，经抢救无效于当日5时30分临床死亡。2727争论的焦点 在患者的死亡病例讨论记录中的死亡诊断，是否正确，这与患者的损害之间是否存在因果关系。被告在诊疗过程中是否存在过失，如有过失，参与度是多少。2828鉴定意见 在诉讼过程中，法院委托北京某司法鉴定中心对被告是否存在医疗过错进行了司法鉴定。鉴定意见认为：被鉴定人颅内鞍区占位病变内皮型脑膜瘤诊断成立，因并发双眼视力下降，有手术治疗指征；医方行右额外侧入路肿瘤切除术的方法合理，术前履行了手术相关风险告知，术中左侧前动脉分支有破损，电灼止血、生物胶海绵固定，术后CT复查证实手术效果满意；2929鉴定意见 术后被鉴定人神清，一般情况好，但第4天出现浅昏迷，第5天血生化示血钠升高、第6天血生化示血钠升高、血钾降低，出现呼吸骤停、瞳孔散大，经抢救后一直深度昏迷，第8天死亡。期间经多次CT复查，手术区域无出血，虽然右额叶出现轻度脑梗，但不足以解释其昏迷的临床表现，结合其术后电解质异常，认为符合鞍区肿瘤术后下丘脑损伤综合症。由于下丘脑损伤是鞍区手术后死亡的主要原因，所以临床上要求对鞍区肿瘤术后的患者应密切观察电解质的变化，并及时给予对症处理；但医方在被鉴定人术后前4天的时间里无一电解质检查和仅在术后第1天予以出入量观察，明显与术前和术后要求的注意事项相悖，存在医疗过失。直到第4天出现浅昏迷，发热、血钠、氯升高的状况下，仍未考虑到有并发下丘脑损伤的可能；而且死亡病例讨论记录中却考虑急性肺栓塞、不排除颅内出血，缺乏推断依据；3030鉴定意见 据2005年医学文献记载，鞍结节脑膜瘤手术的死亡率为0-7%。说明下丘脑损伤是鞍区手术难以完全避免的并发症，也是术后死亡的主要原因，所以被鉴定人行右额外侧开颅肿瘤切除术后并发下丘脑损伤最终导致呼吸、循环衰竭而死亡的损害后果应与其病变部位和预后有关；但医方存在的术后观察出入量和电解质变化不严密的过失导致被鉴定人电解质紊乱未得到及时发现和纠正，影响了机体内环境的稳定，促进了最终死亡结果的发生。综上，医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在术后观察出入量和电解质变化不严密的过失，过失与被鉴定人的损害后果之间存在部分因果关系，医疗过失参与度为50%。3131法院判决 法院认为，医疗损害责任纠纷是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理过程中受到损害，医疗机构应承担侵权损害赔偿责任而产生的纠纷。北京某司法鉴定中心对被告就患者的诊疗是否存在医疗过错进行司法鉴定；该鉴定结论为“被告在对患者的诊疗过程中存在医疗过失，过失与被鉴定人的损害后果之间存在部分因果关系，医疗过失参与度为50%”。因此，判决被告承担原告死亡赔偿金（含被抚养人生活费）、丧葬费、住宿费及精神抚慰金等共计323516.10元。3232案例剖析 某司法中西鉴定意见认为：死亡病例讨论记录中考虑急性肺栓塞、不排除颅内出血，但缺乏推断依据；被告某医院在对患者的诊疗过程中存在医疗过失，过失与被鉴定人的 损害后果之间存在部分因果关系。由此可见，在死亡病例讨论中，对患者死亡原因的套路以及死亡诊断非常重要。而且，在进行死亡病例讨论记录过程中，记录医师遣词造句，用词一定要准确、得当。否则就会像本案一样，经过司法鉴定后，承担相应的法律责任。3333案例剖析 对于“死亡病例讨论记录中缺乏推断患者死亡原因和诊断的依据”这一现象，笔者认为其主要原因是个别医务人员责任心不够强，个别年轻的异医务人员缺乏敬业精神，在医疗工作中，态度不够端正，观察病情不够细心，造成一些低级错误；有的医务人员临床医学的基础知识和基本技能不够扎实，不注重对临床实践能力的提高，使得临床医疗质量受到影响；部分医务人员知识更新缓慢，知识面过于专科化，知识面不够宽，对判断本专科意外的疾病的症状、体征，往往经验不足，不能及时、正确地予以判断；对死亡病例讨论认识不足，认为讨论就是单纯的一项常规工作。3434核心提示 死亡病例讨论制度作为医疗核心制度之一，它不仅仅是医护人员应该遵守的一项制度，它更是医护人员总结医疗诊治过程，吸取经验教训，相互交流学习，提供自身素质的一个平台。通过讨论，对患者发病机理、死亡原因、临床检测方法等作出精辟分析，对治疗方案 进行完善和充实，进一步提高医疗服务质量。因此，全体医护人员唯有在临床医疗过程中，不断提高自身医学理论水平，完善自身综合素质，按照相关要求，以“法治思维”，客观、真实、准确、及时、完整、规范地进行死亡病例讨论，做到死亡诊断准确无误，死亡原因分析有理有据，死亡讨论记录详细清晰，才能在最大范围内维护自己的合法权益。3535