医务科XX年高质量发展方案.docx

医务科XX年高质量发展实施方案
为进一步深入贯彻党的十九大关于高质量发展和省、市卫计主管部门关于高质量发展相关要求，医务科组织全院医技人员学习了文件相关精神，要求科室组织科室人员开展大研究、大讨论，对科室认真贯彻执行高质量发展提出意见与建议，经过医务科讨论，现将医务科高质量发展实施方案制定如下：
一、总体要求
：全面贯彻落实党的十九大精神和习近平来川视察讲话精神，以深化医疗体制改革工作为重点，推动医务科及医疗工作高质量发展，不断提升服务群众看病就医的获得感和幸福感和信任感，不断推进医院各项工作取得大转变，提档升质。
二、工作目标
：
以医疗质量为抓手，进一步规范医疗行为，强化医疗质量与安全；以新技术开展为手段、不断提升医疗技术水平；以提升医疗服务为契机，不断优化服务流程；以深化医疗体制改革为重点，不断提升服务内涵；以学科建设为基础，不断加强人才队伍建设。
三、重点工作任务
（一）把狠抓“医疗质量、确保医疗安全”作为医务科工作的重点，全程监控医疗过程中每个质量环节。
1.以强化医疗质量控制为手段，以医疗核心制度为契机，进一步强化医疗质量管理工作，不断强化医疗质量管理，重点是进一步加强环节质量控制，实施医疗质量的动态管理，严格要求，定期检查、落实整改，不断增加医务人员医疗风险防范意识，增加质量与安全控制意识，树立人人落实医疗质量与安全，人人参与医疗质量与安全。
2、加强医患沟通培训，防止医疗纠纷，确保医疗安全。进一步加强医务人员医疗纠纷防范意识，重点是加强医患沟通技巧培训及典型医疗纠纷案例分析，认真组织学习并全面贯彻落实医疗卫生相关法律、法规、医疗制度及医疗诊疗规程，同时落实重点人员，高危人员及潜在医疗纠纷风险的排查工作，定期总结经验教训。
（二）加强新技术管理，进一步提升医疗技术水平
进一步加强医疗技术管理，重点加强目前先进医疗技术的学习及申报工作及现有医疗技术的创新，通过短期进修，培训等方式，让医务人员掌握医疗技术，同时注重医疗技术的上报及总结工作，切实加强医疗技术的开展及落实。
（三）进一步加强服务管理，提供优质医疗服务
1.按照深化医疗服务改革工作要求，进一步加强互联网医疗建设工作，一是进一步做好预约诊疗工作，鼓励大家开展预约诊疗工作，通过官网预约，微信预约，电话预约等方式开展预约诊疗工作。二是进一步加强远程医疗模式建设，进一步加强远程会诊、远程影像、远程心电会诊、家庭医师服务工作，将远程医疗服务融入到医院医疗业务工作中。三是进一步加强检验检查结果互认工作，督处各科室认真落实卫计主管部门检验检查结果互认工作，对于能不重复检查项目决不检查，纳入到科室医疗质量考核工作中。
2.进一步创新服务模式，一是进一步加强多学科门诊工作，按照医院专科及科室设置情况，建立医院多学科门诊工作，将多学科诊疗工作情况融入到门诊、住院等工作中，建立以多学科诊疗工作组模式开展多学科诊疗工作。二是进一步加强日间病房
及日间手术管理工作，创新日间手术服务模式，重点是推进日间手术病种的选择工作，同时加强与基层医疗卫生机构合作，将日间手术开展与分级诊疗工作相互结合，推进日间手术恢复回社区工作。三是进一步加强家庭医生服务模式推广工作，将家庭医师服务于对口支援工作相互衔接，将医院相关专业医务人员融入到基础医疗卫生机构家庭医生签约服务工作中。
（四）加强学科建设，创建学科品牌优势，搭建人才梯队建设
1.进一步加强学科人才建设，将学科人才建设工作作为医院重点工作，在学科发展的同时重点是加强人次储备工作，力求快速实现我院实力增长由资源依赖型向能力依赖型转变。借助重点学科建设发展平台，加快人才引进步伐及人才培养力度，培养合理人才梯队。
2.继续加强在职人员继续教育工作，加强业务学习管理，并进行考核实际学习情况。积极派人参加组织的各种培训及讲座活动，不断提高医务人员的医疗水平及医疗质量。有计划的继续开展国家级继续医学教育、省级继续医学教育、市级继续医学教育。同时，凡国内有价值的专业学术会议，相关科室负责人或研究生均要求参加，省内各专业委员会委员应按时参加各项学术活动，不定期邀请国内、省内知名专家来我院进行技术指导、学术报告。
四、组织保障
（一）加强组织领导，医务科将工作任务进行细分，分管工作具体落实，将责任明确到个人，不断加强领导及落实工作。
（二）加强考核，按照医院目标任务，根据各科室目标任务加强对各科室目标考核工作，定期对各科室任务完成情况进行通报，督导大家及时完成工作。
2018年5月17日
第二篇：医务科病案质量总结医务科病案质量总结
一、病历督查情况
xxx年，医疗质量仍然是医疗安全的重点，医务科根据《xxxxxxxxx医院病历书写手册》中病历考核办法对终末、运行病历进行检查，xxx月份终末病历每月的合格率详图1。上半年共查终末病历xxxx份，运行病历xxx份，输血病历xxx份，死亡病历xx份，其中平均合格率为xxxx，从图1中可看出xxx月份合格率呈上升趋势；其不合格病历主要存在以下问题：
（一）第一季度中存在问题：
1、病案首页信息填写不完整，普篇存在质控医师、质控护士无手写签字、无“病
案质量”评估和空项等情况，存在少部分科室终末病历无科主任审核签字的情况；
2、各种知情同意书填写不完善以及各种手术安全核查医疗文书填写不完善、手术医师不签字等情况；
3、存在终末病历病程记录无医师手写签字和病程记录无上级医师签字，医嘱单无医师、护士手工签字或签字不规范的情况；
4、存在部分首次病程记录无患方签字或出院记录无患方签字确认的情况；
5、部分科室手术切口愈合等级填写不规范，甚至空项；
6、存在部分科室终末病历排列顺序混乱；
7、存在终末病历无首次病程记录、医嘱单严重情况；
8、终末病历无术前小结，无麻醉探视记录单；
（二）经过第一季度的监督管理后病历质量有较前有所提高，但仍存在以下问题：
1、病案首页缺项或基本信息填写错误，会诊申请单未签名；患者病情与诊疗计划告知书无医师手工签字；授权委托书填写不完整；部分医师缺出院前病程分析记录或出院记录无医师手工签字；化验单标识不规范；医嘱医师漏签名或签名不规范。
2、手术科室病历中存在“手术风险评估表”未评分；“手术安全核查表”手术医师未签字。
（三）运行病历存在问题：
1、部分科室医嘱单、病历、病程记录未及时打印、手写签字，存在很大医疗隐患；也存在仅有打印而无医生、护士手写签字的情况；
2、部分科室仍存在上级医师查房记录上级医师签字不及时，各种知情同意书患方签字不及时；
3、入院病情诊疗告知书存在告知不及时、缺告知医师签名情况。
4、部分科室病历排列及其混乱，病历保管不善，存在病历部分丢失、缺项甚至被盗等隐患
5、部分科室仍存在门诊小病历本未书写，既往史未填写，或书写过于简略。
（四）整改措施：
1、终末整改病历仍然较多，病案首页填写不规范。由科室质控员进行科内规范培训，加强病案管理，提高病案质量；
2、要求科室病质控员严格把关病历质量，杜绝病历缺项、无签名情况发生；
3、病历、病程记录及时打印并手写签字，三测单、医嘱单满页后及时打印并手写签字，在督查过程中发现未及时打印的，视为未书写病历而按不合格病历进行处罚；
4、严格执行三级医师查房制度，做好相应记录及手写签字，要求上级医师在规定时间内及时在电脑修改病程后并在电脑签名，打印病历后及时手写签名。
5、高度重视各种医疗文书的书写质量、及时性、完整性，重视医疗文书的保管，至少做到病历架晚上上锁；最大限度降低医疗隐患。
6、医务科进一步加强对病历完成及时性、内容完整性等的督查力度；每一份不合格住院病历和急诊留观病历扣除科室当月医疗质量分1分，门、急诊不合格病历扣除科室当月医疗质量分0.5分，并限期整改。
图1
1-6月病案合格率97.00%96.00%95.00%94.00%93.00%1月2月3月4月5月6月
合格率95.62%95.80%94.32%96.36%96.54%96.75%
二、病历归档情况：
根据《二级医院评审标准》以及我院病案归档时限的要求，于xx年xx月xx日医务科下发了关于实行患者出院后7天内病历必须归档的通知。自本规定施行以来，部分科室的医生做到了出院病历按时归档，但仍存在较多科室的医生未能按规定执行情况，具体统计分析如下：
从图2中可看出，大部分科室3天内上交病案呈上升趋势，其中五官科、icu、妇产科3天内上交病案较为及时，上交率分别为40.25%、32.75%、23.5%；从图3中可看出，7天内各科室上交病案均呈上升趋势，其中
5、6月份各科室7天内上交病案均达90%以上。
图2
3天内各科室病案归档率80%70%60%50%百分比40%30%20%10%0%3月4月5月6月儿科1%6%6%29%康复科5%13%30%24%内一科内二科内三科1%11%10%26%0%0%3%37%7%20%18%43%外一科外二科5%2%14%20%5%0%4%26%妇产科44%22%14%14%icu9%22%50%50%五官科27%18%73%43%急诊科0%1%12%21%科室
图3
7日内各科室病案归档率120%100%80%百分比60%40%20%0%3月4月5月6月
虽然7个工作日内上交病案率已达90%以上，但还未达到3个工作日内上交达90%以上。为病历按时归档持续改进，针对存在问题，提出以下整改措施：
1.建议医院进一步加强人才引进工作，同时积极组织新进人员执业医师考试培训学习，提高通过率，逐步解决医务人员不足状况。
2.定期培训及考核。严格工作纪律，强调病案归档时间，未按规定时间上交病例的医师，每份扣除科室0.5分医疗质量分。
3.优化归档病历相关流程，加快归档时间。
儿科康复科内一科内二科内三科外一科外二科妇产科icu五官科急诊科49%71%100%99%73%81%100%95%26%75%100%100%0%50%95%97%56%90%100%100%29%18%89%96%79%56%95%96%96%82%100%100%95%83%100%100%100%89%100%100%50%70%100%98%
医务科2013年7月20日
第三篇：提高医务人员服务质量活动实施方案一、总体目标：全面开展平安医院创建活动，通过采取相应措施，使医疗执业环境明显改善，医疗服务质量明显提高，医院内部医患纠纷、刑事案件、治安事件和安全隐患明显减少，医院治安防控能力明显增强，医患关系更加和谐，医患纠纷协调处理机制逐步完善，并努力形成平安医院建设长效机制，为人民群众创造安全有序的诊疗环境，促进卫生事业持续健康发展。
二、指导思想。以邓小平理论、“三个代表”重要思想为指导，牢固树立科学发展观，坚持以人为本，紧密结合医院实际，扎实开展“平安医院”建设，确保广大职工的生命和财产安全，确保正常的医疗秩序，确保医院的稳定，为医院的改革发展创造良好的环境，为“平安医院”建设做出贡献。
三、工作要求
1、统一思想，提高认识。建设“平安医院”是创造和谐稳定的社会环境、全面建设小康社会的必然要求，是促进卫生事业发展的重要保证。要从安邦定国、维护稳定、促进发展的认识出发，从创造良好的医疗环境的认识出发，把“平安医院”的创建工作摆到更加重要的位置上。在工作时间的安排上要立足经常性，在工作重心上要立足于一线科室，在工作突破上要立足于创新，在工作作风上要立足于务实。切实解决干部职工在民主意识、法制观念、服务意识等方面存在的问题，提高职工队伍的思想政治素质。
2、加强宣传，营造氛围。“平安医院”的建设是造福广大职工和患者的一项重要举措，也是需要广大职工共同参与的一项重要工作。要通过多种形式的广泛宣传，努力营造人人关心、人人支持、人人参与“平安医院”建设的浓厚氛围。充分调动广大职工参与建设“平安医院”的积极性和创造性。
3、立足经常，重在落实。“平安医院”的建设是一项长期性的任务，需要长期抓，经常抓，既要有长期的计划，又要有短期的安排，各科室要把“平安医院”的建设作为一项经常性的工作来抓，把“平安医院”建设的各项工作任务落到实处，务求取得实效。
4、结合实际，突出重点。要确立大平安的观念，按照确保大稳定、大安全的要求，对带有普遍性问题予以高度重视，统筹考虑，既要全面抓，更要结合实际突出重点抓。要始终把医院的稳定、患者和职工的生命、财产安全作为建设“平安医院”的重中之重。
四、主要措施
1、切实提高医疗服务质量。医疗质量安全事关群众的健康安危，是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永恒主题。创建平安医院首先要提高医疗质量，提升服务水平。加强医疗质量管理，狠抓规章制度的落实，时刻坚持“以病人为中心”，以质量为核心，以质量安全为主题，认真落实各项规章制度、岗位职责，严格执行诊疗技术常规，把各项制度落实到各个环节之中。成立xxx人民医院医疗质量管理小组，加强医疗文书质量管理，严格执行《病历书写基本规范（试行）》，对病案质量实施全程监控和管理。制定xxx人民医院专业技术人员考核方案，以落实奖惩机制，确保奖惩到位，对医疗服务质量考核成绩优异的科室或个人给予表扬和物质奖励；对医疗服务质量考核结果不达标的科室或个人除给予经济处罚和全院通报批评外，并将处罚结果记入个人技术档案，与个人晋升、年终考核等挂钩。强化“三基三严”训练，按照《XX省医疗质量管理年评价标准》，不定期举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质，为创建平安医院打下坚实的业务基础。
2.切实改善医疗服务。加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育，使广大职工进一步树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务水平。创新服务流程，优化诊疗环境。充实门诊医师，合理安排工作时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊。建立医疗费用公开透明制度，住院病人实行一日一清单制度，并在住院处、门诊大厅设立了费用查询触摸屏系统，病人可以随时查询药品价格、住院费用等详细情况，深受病人的好评。
加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，加强落实“工休座谈会”制度。结合开展医院管理年活动，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。严格技术准入制度，规范医疗执业行为。认真贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强药品、医疗器械采购、储存、使用的监督管理。
3.强化安全措施，维护医院治安。定期组织重点岗位工作人员学习培训，落实各项内部安全保卫措施。定期和不定期地对消防安全进行全面检查，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所重点检查（如药库、配电室、中心供氧房、门诊、病房等），对消防设施进行定期维护更换，确保消防器材完好。我院实行院领导总值班制度，明确每人的时间段分工，值班期间要进行全院巡视，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落实到实处。
加强与公安部门的协调，设立保卫小组，切实维护医院及周边地区治安秩序，确保医院稳定。严格落实科室安全责任制，搞好不稳定因素排查，发现问题立即整改。制定人防、物防、技防应急措施，确保全院不出现重大安全责任事故。
4.依法妥善处置医患纠纷。依据有关法律法规，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，维护医患双方的合法权益。根据《医疗事故处理条例》成立了xxx人民医院医疗纠纷协调处理小组，依法妥善处理好医患纠纷。坚持预防在先、发现在早、处置在小的原则，建立健全医患纠纷预防处置机制，周密落实相关防控措施，并运用综合手段，努力化解各类医患纠纷，防止因医患纠纷引发群体性事件和恶性事件，严肃查处和打击严重影响医疗秩序、危害医务人员人身安全的违法犯罪行为。
5.加强医德教育，纠正不正之风。深化治理商业贿赂，有效预防职务犯罪是创建平安医院的一项重要工作。全面组织开展医德医风教育活动，以新时期医德医风规范教育为主题，深入开展行业作风建设和职业道德教育，增强服务意识，恪守服务宗旨，提高服务质量，促进行风建设。建立完善的工作
制度和措施，经常组织宣传教育活动，同时强化监督力度，继续开展治理商业贿赂工作，通过自查自纠，查找反映的问题和薄弱环节，建立长效机制，从制度、教育、监督入手，建立和完善齐抓共管的责任机制，纠建并举的预防机制和群众广泛参与的监督机制，防止不正当交易和商业贿赂行为，有效的预防职务犯罪，促进平安医院建设。
五、保障措施
1、建立组织机构，加强领导
成立由院长任组长，支书、副院长任副组长，各科室负责人为成员的“平安医院”创建活动领导小组，明确有关科室的具体职责任务。具体组成人员如下：
组长：
副组长：
成员：
将创建活动列入年度考核重要内容，对成绩突出的科室（病区）和个人给予表彰奖励，对措施不力、失职渎职的，严肃追究责任。以“平安医院”创建活动的深入开展，带动医院各项工作上水平。
2、明确目标，落实职责。具体目标是通过本院开展创建“平安医院”的活动，经过积极努力，确保职工的生命和财产安全，确保正常的诊疗秩序，确保医院稳定，本着各科室成员负责好自己科室的原则，层层落实职责。一旦出现问题，要切实抓好责任追究，并追究直接责任人的责任。
3、建立平安医院创建活动长效机制。不断总结经验，适时推进创建工作，提高创建质量。要把创建活动与医院的其他工作紧密结合起来，互相促进，互相提高。尤其要做好经常性和基础性工作，在创建活动中要建立健全创建活动的各种档案和资料，努力推进创建活动的制度化、规范化建设。
第四篇：医务科廉政风险防范管理工作实施方案医务科廉政风险防范管理工作实施方案
根据《XX市第二人民医院廉政风险防范管理工作实施方案》的要求，结合医务科实际工作制定如下实施方案。
一、实施意义
开展廉政风险预警工作是贯彻中央和医院“标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防”反腐倡廉方针的具体体现，是保证医疗安全和干部成长的重要举措，是推进惩治与预防腐败体系建设，落实党风廉政建设责任制规定的重要抓手。
二、实施范围
实施范围包括医务科干部及职员。重点是负责科研、教学、新技术、新项目、外出参会、进修学习、医疗质控、纠纷、投诉处理、三下乡、对口支援、行业作风管理的干部和职员。
三、工作目标
按照医院突出重点、务求实效的总体要求，2011年5月11日起医务科启动廉政风险防范管理工作，制定实施方案，6月份前填写完毕相关风险信息表格，使科室职工深入了解并认真落实廉政风险预警防范暂行办法中的规定，2011年9月进一步完善廉政风险预警防范机制，推进基建党风廉政建设工作。
四、方法步骤和时间安排
（一）传达部署阶段（2011年5月）。5月20日前召开科室会议，传达医院通知，布置廉政风险防范管理工作，明确任务，使职工牢固树立风险存在于基建工作管理过程中的意识，自觉做
1好廉政风险防范管理工作。制定方案并按规定时间上报廉政风险管理工作办公室。
（二）查找确定廉政风险点阶段（2011年5月至2011年7月）。查找医务科内重点风险点和岗位风险点，明确责任人；根据医务科工作职能、岗位职责及工作范围，分析风险因素，对岗位风险点进行汇总填报。
（三）制定防范措施与公示阶段（2011年7月至8月）。根据医务科廉政风险点，制定有效的预警防范措施。加强日常道德和法律教育，从思想上筑起预防违法犯罪的钢铁长城，抵制住形形色色的诱惑，在各项管理工作中坚持原则，依法行政，秉公办事。健全学习制度，对职工和风险岗位工作人员进行正面教育，规范工作程序，认真落实医院党风廉政建设责任制，加强制度建设和创新，不断完善监督机制。
（四）自查整改阶段（2011年9月）。根据自查结果，纠正存在的问题，进一步完善工作程序，进一步加强制度建设和监督机制，确保廉政风险防范管理工作取得实效。
五、实施要求
加强领导，落实责任。将廉政风险防范管理工作列入议事日程，党政领导班子要带头查找廉政风险，带头制定和落实预警防范措施。始终坚持医务工作“两个中心”，即党风廉政建设和行业作风建设为中心，提高医疗质量、确保医疗安全为中心，根据医务工作不同进行分工，各负其责，互相协作，互相监督，认真
2履行工作职责，严格遵守各项规章制度，公开、公平、公正、依法办事、依法行医，并在年度考核中进行总结。
医务科
2011年5月17日
第五篇：医疗质量管理考核标准（医务科）xxxxx
医院
医疗安全质量管理考核记录医务科2016年月
本
检查科室
非手术科室：内一科、内二科、儿
科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室：普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科辅检科室：影像科、功能科、检验（输血）科、病理科注：
1、医疗质量关键环节危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等
2、重点部门
急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房
3、医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分级：
Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
非手术科室医疗质量管理考核标准（100日期：年月日考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.质控小组活动记录每月≥1次1.科室2.未按时参加医院及科室会议1.每项不符合要求扣2分质量管3.未及时传达会议内容2.科室质量与安全管理小理工作4.科室会议记录不全组未开展质控活动扣5分（15分）5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料是否及时上报1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字2.依法
3.无资格医师独立值班.会诊.手术或执业每项不符合要求扣2分有创操作（15分）4.开展新技术新业务准入及质控记录5.私自外出会诊.手术或讲座6.有高风险诊疗操作越权操作记录1.主要诊断不符合（疑难病例除外）.诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断2.因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.3.住院抽查住院病历.重点考核本误治（含手术）或病情加重.住院时间患者诊科前5位住院病种
分）科室：和疑难延长者
疗工作危重病例每项不符合要求3.不执行上级医师查房意见或对上级（10分）扣1分
医师查房意见无记录4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求1.每项病历缺陷扣1分1.抽查运行病历及出院病历，检查病4.医疗2.每处医师未签字扣0.2历书写质量
文书质分
2.抽查申请单.处方，检查书写质量
量3.病历出现拷贝扣2分
3.病历未及时打印视为未完成（10分）4.出现丙级病历该项不得4.甲级病历≥95%，无丙级病历分抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况1.检查交接班记录.病例讨论记录.技1.各种医疗工作制度落实术准入等相关记录执行，一项不符合扣1分5.医疗2.查住院时间超30天患者管理记录2.每处医嘱未签字扣0.2工作制
3.违反医院首诊负责制.急诊管理规分度执行定和危重病人抢救制度延误抢救者3.危重病人未及时下病危
情况4.输血适应症掌握情况或未书写抢救记录扣2分（10分）5.成分输血使用率≥95%4-8.考核要点一项达不到6.输血前检查项目齐全.审批.核对流要求扣1分程规范，均签署输血知情同意书7.严格执行输血技术操作规程8.积极开展自体血回输的临床应用
考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.未开展单病种管理扣56.单病1.检查单病种管理制度，查相关登记分种及临2.检查临床路径管理工作，检查是否2.未开展临床路径工作扣5床路径规范执行临床路径.入径率.变异分分管理析.有无患者知情同意书.满意度调查3.考核要点达不到要求每（10分）项扣2分1.抽查运行病历及出院病历，检查患7.患者者安全目标落实情况安全目2.检查危急值登记.处理记录1项不合格扣2分标3.检查口头医嘱执行情况（10分）4.检查不良事件报告情况5.检查毒麻精药品管理8.医患1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知1.医患沟通.知情告知不达沟通情执行情况包括病情.诊疗计划.特殊检要求，每项扣0.2分况查及操作.术前等2.医患沟通不当引发医疗（5分）2.对患者进行调查，了解沟通情况纠纷该项不得分1.不良事件未上报扣1分
1.检查相关记录：不良事件登记上报9.医疗2.有过失投诉扣1分
记录.安全管5.其他不符合要求每项扣12.统计科室投诉情况理（5分）分3.有无私自外转病人或院外取药1.出院病人随访率不达标，
10.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人每降低1个百分点扣0.1分
病人随随访率大于80%2.无特定患者随访扣1分访2.检查特定患者随访记录3.未进行随访不得分（5分）11.医疗1.完成医院下达的医疗任务情况要点一项不符合要求扣1工作任2.检查科室对下级医疗机构进行技术分务指导.人员培训执行情况（5分）3.检查科室执行医院指令性任务情况
本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年
日期：年月日考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.质控小组活动记录每月≥1次1.科室质2.未按时参加医院及科室会议1.每项不符合要求扣2分量管理工3.未及时传达会议内容2.科室质量与安全管理小作4.科室会议记录不全组未开展质控活动扣5分（10分）5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料是否及时上报1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字2.依法执3.无资格医师独立值班.会诊.手术业每项不符合要求扣2分或有创操作（10分）4.开展新技术新业务准入质控记录5.私自外出会诊.手术或讲座6.有高风险诊疗操作越权操作记录1.诊断不符合（疑难病例除外）.诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断2.因未及时为患者施行必要检查或病情需要未请会月
日
手术科室医疗质量管理考核标准（100分）科室：诊致误诊.漏诊.误治（含手术）或病情加重.住院时间延3.住院患抽查住院病历.重点考核本长者者诊疗工科前5位住院病种和疑难危3.不执行上级医师查房意见或对上作重病例每项不符合要求扣1级医师查房意见无记录（10分）分4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求1.抽查运行病历及出院病历，检查病1.每项病历缺陷扣1分历书写质量4.医疗文2.每处医师未签字扣0.2分2.抽查申请单.处方，检查书写质量书质量3.病历出现拷贝扣2分3.病历未及时打印视为未完成（10分）4.出现丙级病历该项不得4.甲级病历≥95%，无丙级病历分抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关核心制度的落实情况1.检查交接班记录.病例讨论记录.1.各种医疗工作制度落实技术准入等相关记录执行，一项不符合扣1分5.医疗工2.检查住院超30天患者管理记录2.每处医嘱未签字扣0.2分作制度执3.违反医院首诊负责制.急诊管理规3.危重病人未及时下病危行情况
定和危重病人抢救制度延误抢救者或未书写抢救记录扣2分（10分）4.输血适应症掌握情况4-7.考核要点一项达不到5.开展成分输血，成分输血率≥95%要求扣1分6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书7.严格执行输血技术操作规程1.检查单病种管理制度，查相关登记6.单病种1.未开展单病种管理扣5分
及临床路2.检查是否规范执行临床路径.入径2.未开展临床路径扣5分径管理率.变异分析.有无患者知情同意书.3.考核要点达不到要求每（5分）满意度调查项扣2分考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分严格执行围手术期管理制度1.抽查病历，考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结.术前讨论执行情况，重7.手术管点查术前诊断.手术适应症.术式.选考核要点一项达不到要求理择预防抗菌药.风险防范等是否适当扣1分（15分）2.术中管理.术后处置是否符合规范3.检查重大手术.外请专家手术是否进行审批4.检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况8.患者安1.检查危急值登记.处理记录全目标1项不合格扣2分2.检查口头医嘱执行情况（10分）3.检查不良事件报告情况4.检查毒麻精药品管理1.抽查病历，检查医患沟通.知情告1.医患沟通.知情告知不达9.医患沟知执行情况包括病情.诊疗计划.特标，每项扣0.2分通情况殊检查及操作.术前等2.医患沟通不当引发医疗（5分）2.对患者进行调查，了解沟通情况纠纷该项不得分1.不良事件未登记.上报各
1.检查不良事件登记上报记录等10.医疗扣1分
2.统计科室投诉情况安全管理2.有过失投诉扣1分
3.有无私自外转病人或院外取药（5分）3.其他不符合要求扣1分/项11.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人1.未进行随访不得分，每
病人随访随访率大于80%降低1个百分点扣0.1分（5分）2.检查特定患者随访记录2.无特定患者随访扣1分1.完成医院下达的医疗任务情况12.医疗2.检查科室对下级医疗机构进行技工作任务要点一项不符合要求扣1分术指导.人员培训执行情况（5分）3.查科室执行医院指令性任务情况
本月存在的问题及持续改进建议：
检查人：
年月日急诊科医疗质量管理考核标准（100分）检查日期：年月日考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.查看工作计划和质控小组活动记1.科室录；医疗质2.查看工作制度及落实记录；量与安3.科室紧急替代制度.人员联系方式每项不符合扣2分全管理是否有效及时更新；
小组4.提问各级人员岗位职责；（10分）5.各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录；
1.固定急诊医师不少于在岗医师的2.人员75%；管理不扣科室分2.主治以上职称医师不少于70%；（5分）3.科主任具有副高及副高以上职称1.查看科室培训计划；
2.查看科室培训考核记录并是否按照规范进行；
3.培训3.查看排班本，执业是否合乎规范要管理每项不符合扣3分求；（10分）4.查看重点病种培训资料并提问有关人员；
5.技能培训考核及再培训记录；
1.查看抢救流程；
4.急诊2.查抢救记录是否主治以上主持.书抢救工写是否规范；作的管每项不符合扣4分3.抢救记录符合要求理4.是否定期有分析总结；（10分）1.查看制度提问掌握情况；
5.急诊2.留观病人是否请专科会诊，48小时留观患是否上报，登记是否全面；者的管每项不符合扣5分3.医师查房时是否核对患者信息，危理急值登记，处置有记录；（10分）1.急诊抢救患者优先住院的制度及机6.急诊制；患者优2.急危重症患者流向情况的分析记先住院每项不符合扣3分录；的管理3.查看病历是否告知；（10分）4.滞留留观病人上报.处置登记本；
1.重点病种急诊服务会诊是否及时；
7.重点2.查看培训与教育记录；病种的3.查看留观病历重点病种患者急诊诊管理疗过程的记录；（10分）4.查看按照病情分级登记，重点病种有服务时限的病历及登记本；
1.急诊抢救与会诊的相关制度执行情8.会诊况管理每项不符合扣2分2.会诊记录.会诊登记本符合要求；（10分）3.会诊医师资质符合要求考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.查看检诊分诊人员排班本；
9.预检2.查看分诊登记本；分诊每处不符合扣2分
3.查看检诊分诊人员培训记录（5分）4.查看定期分析检诊分诊总结记录；
1.查看病历中急诊创伤患者“严重程10.病情度评估”记录评估管2.查看定期对结果进行评价.总结.分每处不符合扣5分理析表；（10分）留观.门诊病人转科住院时要有注意事项告知内容急诊内.外科，院前急救科要有相应的11.科室应急预案，并实施演练，外科主要为级应急多人创伤，门诊病人突然增多的应急每处不符合扣5分
制度
预案内科为群体性的多人发病，门诊（5分）病人突然增多的应急预案12.院前与院内1.查看院前急救登记本；
每处不符合扣5分交接2.查看急诊与住院科室交接登记（5分）本月存在的问题及持续改进建议：
检查人年月日门诊质量管理考核标准（100分）检查日期：年月日考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.各科室工作人员要提前到岗，按时开诊2仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌1-3每1人次不符合要求，
3.坚守岗位，做到不迟到，不早退，扣1分1.组织不脱岗，不串岗4-5每发现一次扣1.5分
纪律4.不得为谋求经济利益向外介绍病
6未按要求完成，扣1分；
（8分）人.检查与购药无记录扣1分；记录不完善5.诊室内严禁医药代表及其它闲杂扣0.5分人员逗留6.圆满完成医院下达的各项指令性任务1.门诊专家排班相对固定，每周例会交下周排班表1.未按时报送排班表，扣22.出诊2.因故不能按时出诊者，经科主任批分管理准，提前1天报科室负责人2.擅自换班者，扣1分（6分）3.认真落实普通门诊.专家门诊职3.职责落实不到位，一次扣1责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊分疗质量每缺一项扣2分，未随工作3.科室的不断延伸完善，扣1分1.检查科室质量控制小组制度.职质控小质控记录不规范，扣3分；责.质控记录完成情况组未提出整改措施或未落实到
2.检查上报资料（10分）人，每一项扣1分未上报医务科，扣2分1.突发事件（包括突发公共卫生事件.灾害事故等）应急预案，能及时.1.未及时妥善应对院内突发4.突发妥善处理医院内部发生的突发事件事件，扣2分事件应2.积极参加突发事件模拟演练，并能2.不参加模拟演