门静脉高压症优质PPT课件.ppt

门静脉高压门静脉高压症症门静脉高压症门静脉高压症杨镇 乌剑利华中科技大学同济医学院附属同济医院胃冠状静脉胃冠状静脉肠系膜上肠系膜上静脉静脉肠系膜下肠系膜下静脉静脉脾静脉脾静脉门静脉门静脉门静脉系统的合成行程与毗邻门静脉系统的合成行程与毗邻 第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症一、一、门静脉系静脉系统的外科解剖的外科解剖门、腔静脉间的侧支循环门、腔静脉间的侧支循环-A门静脉压力正门静脉压力正常值为常值为1.272.35KPa，平均，平均为为1.76KPa。如。如果压力高于此界果压力高于此界限，就定义为门限，就定义为门静脉高压静脉高压(portal hypert-ension)肝是人体内唯一肝是人体内唯一接受双重血液供接受双重血液供应（门静脉和肝应（门静脉和肝动脉）的器官，动脉）的器官，正常肝血流量为正常肝血流量为1500ml/min，相，相当于心输出量的当于心输出量的2025 第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症门、腔静脉间的侧支循环门、腔静脉间的侧支循环-B门静脉特点：门静脉特点：1.门静脉及其属门静脉及其属支基本上无静脉支基本上无静脉瓣装置；瓣装置；2.门静脉系统两门静脉系统两端均为毛细血管端均为毛细血管网。网。四个交通支：四个交通支：1.胃底、食管下段胃底、食管下段交通支；交通支；2.直肠下段、肛管直肠下段、肛管交通支；交通支；3.前腹壁交通支；前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。腹膜后交通支。第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症二、二、门静脉高静脉高压症的分型症的分型 本症分本症分肝内肝内和和肝外肝外两型，前者两型，前者95%95%。肝内型又可分为肝内型又可分为窦前阻塞窦前阻塞（血吸虫（血吸虫性肝纤维化）和性肝纤维化）和窦后阻塞窦后阻塞（肝炎后肝硬（肝炎后肝硬化）。化）。肝外型主要为门脉主干的血栓形成肝外型主要为门脉主干的血栓形成或其先天性畸型（闭锁、狭窄、海绵窦或其先天性畸型（闭锁、狭窄、海绵窦样病变）。样病变）。第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症大结节性肝硬化大结节性肝硬化大结节性肝硬化大结节性肝硬化小结节性肝硬化小结节性肝硬化小结节性肝硬化小结节性肝硬化混合性肝硬化混合性肝硬化混合性肝硬化混合性肝硬化 第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症 第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症三、门静脉高压症的临床表现三、门静脉高压症的临床表现1 1 1 1脾肿大脾肿大脾肿大脾肿大 所有病人都有不同程度的脾肿大，所有病人都有不同程度的脾肿大，所有病人都有不同程度的脾肿大，所有病人都有不同程度的脾肿大，并均伴有脾功能亢进。并均伴有脾功能亢进。并均伴有脾功能亢进。并均伴有脾功能亢进。第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症 3 3腹水腹水 约约1/31/3的病人可有腹水。呕血后常引起的病人可有腹水。呕血后常引起腹水腹水加剧。加剧。4 4腹壁静脉怒张腹壁静脉怒张 因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉，产生脐周腹壁静脉，产生水母头水母头(caput medusae)(caput medusae)症。症。第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症 5 5 5 5其他症状其他症状其他症状其他症状 蜘蛛痣蜘蛛痣肝肝 掌掌 第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症 5 5 5 5其他症状其他症状其他症状其他症状 黄黄 疸疸男性乳房发育男性乳房发育 第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症四、门静脉高压症的辅助检查四、门静脉高压症的辅助检查 第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症 1.1.1.1.内镜检查内镜检查内镜检查内镜检查食管、胃及十二指肠食管、胃及十二指肠食管、胃及十二指肠食管、胃及十二指肠 了解食管曲张了解食管曲张了解食管曲张了解食管曲张静脉分布部位、直径、有无静脉分布部位、直径、有无静脉分布部位、直径、有无静脉分布部位、直径、有无红色征红色征红色征红色征等。同时检查胃及等。同时检查胃及等。同时检查胃及等。同时检查胃及十二指肠有无伴发十二指肠有无伴发十二指肠有无伴发十二指肠有无伴发溃疡溃疡溃疡溃疡、糜烂糜烂糜烂糜烂以及以及以及以及肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤。第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症 2.2.2.2.影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查 (1)(1)(1)(1)胸片。胸片。胸片。胸片。(2)(2)(2)(2)食管吞钡摄片示食管吞钡摄片示食管吞钡摄片示食管吞钡摄片示食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张的程度、范围。的程度、范围。的程度、范围。的程度、范围。(3)(3)(3)(3)肝、脾肝、脾肝、脾肝、脾B B B B超检查，有条件时做门静脉超声多普勒检超检查，有条件时做门静脉超声多普勒检超检查，有条件时做门静脉超声多普勒检超检查，有条件时做门静脉超声多普勒检 查，了解查，了解查，了解查，了解门静脉血流量及直径、血流方向。门静脉血流量及直径、血流方向。门静脉血流量及直径、血流方向。门静脉血流量及直径、血流方向。第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症A A A A级级级级B B B B级级级级C C C C级级级级血清胆红素（血清胆红素（血清胆红素（血清胆红素（mol/Lmol/Lmol/Lmol/L）小于小于小于小于34.234.234.234.234.251.334.251.334.251.334.251.3大于大于大于大于51.351.351.351.3血浆清蛋白（血浆清蛋白（血浆清蛋白（血浆清蛋白（g/Lg/Lg/Lg/L）大于大于大于大于35 35 35 35 30-35 30-35 30-35 30-35 小于小于小于小于30 30 30 30 腹水腹水腹水腹水 无无无无 易控制易控制易控制易控制 难控制难控制难控制难控制 肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病 无无无无 轻轻轻轻 重、昏迷重、昏迷重、昏迷重、昏迷 营养状态营养状态营养状态营养状态 优优优优 良良良良 差差差差 1 1 1 1根据病史、临床表现和体征。根据病史、临床表现和体征。根据病史、临床表现和体征。根据病史、临床表现和体征。2 2 2 2实验室检查，评价肝功能的代偿能力。实验室检查，评价肝功能的代偿能力。实验室检查，评价肝功能的代偿能力。实验室检查，评价肝功能的代偿能力。五、门静脉高压症的诊断五、门静脉高压症的诊断ChildChildChildChild肝功能分级肝功能分级肝功能分级肝功能分级 第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症（1 1）血常规血常规、血小板计数、尿常规、粪孵化、血小板计数、尿常规、粪孵化3 3次次（怀疑感染（怀疑感染血吸虫病血吸虫病者）者）（2 2）肝功能检查肝功能检查总胆红素、直接胆红素、总胆红素、直接胆红素、SALTSALT、SASTSAST、血浆总蛋白、清蛋白、血浆总蛋白、清蛋白、清清/球蛋白比值。球蛋白比值。（3 3）AFPAFP检测，以除外检测，以除外肝癌肝癌。（4 4）肝炎病毒检测肝炎病毒检测，必要时可考虑肝穿刺活检，必要时可考虑肝穿刺活检以了解肝炎发展情况。以了解肝炎发展情况。（5 5）凝血酶原时间凝血酶原时间检测。检测。（6 6）尿素氮、肌酐尿素氮、肌酐检测，以了解检测，以了解肾功能肾功能变化。变化。第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症六、门静脉高压症的非手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗 第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症 1 1一一般般急急救救措措施施 曲曲张张静静脉脉破破裂裂出出血血病病人人应应在在重重症症监监护护病病房房(ICU)(ICU)，由由内内科科肝肝病病医医生生、内内镜镜医医生生、外外科科医生和训练有素的护士共同负责治疗。医生和训练有素的护士共同负责治疗。一、急性食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗一、急性食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症 复苏及早期处理复苏及早期处理复苏及早期处理复苏及早期处理 开放周围大静脉和建立中心静脉插管。开放周围大静脉和建立中心静脉插管。开放周围大静脉和建立中心静脉插管。开放周围大静脉和建立中心静脉插管。以维以维以维以维持水、电解质平衡。放置胃管，盐水洗胃，放置导尿管持水、电解质平衡。放置胃管，盐水洗胃，放置导尿管持水、电解质平衡。放置胃管，盐水洗胃，放置导尿管持水、电解质平衡。放置胃管，盐水洗胃，放置导尿管。输液、输血、抗休克输液、输血、抗休克 第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症 2 2 2 2药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 目前药物治疗可适用于下列情况：目前药物治疗可适用于下列情况：目前药物治疗可适用于下列情况：目前药物治疗可适用于下列情况：为经内镜硬化剂注射治疗或曲张静脉套扎术作准备；为经内镜硬化剂注射治疗或曲张静脉套扎术作准备；为经内镜硬化剂注射治疗或曲张静脉套扎术作准备；为经内镜硬化剂注射治疗或曲张静脉套扎术作准备；经内镜治疗失败；经内镜治疗失败；经内镜治疗失败；经内镜治疗失败；胃底曲张静脉出血或胃底曲张静脉出血或胃底曲张静脉出血或胃底曲张静脉出血或门脉高压性胃病出血门脉高压性胃病出血门脉高压性胃病出血门脉高压性胃病出血；Child CChild CChild CChild C级病人。级病人。级病人。级病人。目前常用药物有：加压素目前常用药物有：加压素目前常用药物有：加压素目前常用药物有：加压素(vasopressin)(vasopressin)(vasopressin)(vasopressin)；三甘氨酰赖氨酸；三甘氨酰赖氨酸；三甘氨酰赖氨酸；三甘氨酰赖氨酸加压素加压素加压素加压素(glypressin(glypressin(glypressin(glypressin)；生长抑素；生长抑素；生长抑素；生长抑素(somatostatin)(somatostatin)(somatostatin)(somatostatin)及其八肽衍生及其八肽衍生及其八肽衍生及其八肽衍生物物物物奥曲肽（奥曲肽（奥曲肽（奥曲肽（octreotide)octreotide)octreotide)octreotide)第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症3 3 3 3三腔管压迫止血：三腔管压迫止血：三腔管压迫止血：三腔管压迫止血：该该该该管有两囊（食管囊、胃管有两囊（食管囊、胃管有两囊（食管囊、胃管有两囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充气上囊）三腔，利用充气上囊）三腔，利用充气上囊）三腔，利用充气上述两囊，分别压迫食管述两囊，分别压迫食管述两囊，分别压迫食管述两囊，分别压迫食管下端及胃底破裂的曲张下端及胃底破裂的曲张下端及胃底破裂的曲张下端及胃底破裂的曲张静脉。食管囊充气静脉。食管囊充气静脉。食管囊充气静脉。食管囊充气60606060100ml100ml100ml100ml，胃囊充气，胃囊充气，胃囊充气，胃囊充气150150150150200ml200ml200ml200ml。放置时间一般为。放置时间一般为。放置时间一般为。放置时间一般为2424242472h72h72h72h，过久可致，过久可致，过久可致，过久可致食管食管食管食管或胃底粘膜坏死或胃底粘膜坏死或胃底粘膜坏死或胃底粘膜坏死。第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症内镜硬化剂注射治疗（内镜硬化剂注射治疗（内镜硬化剂注射治疗（内镜硬化剂注射治疗（EVSEVSEVSEVS）：）：）：）：本疗法目前已成为治疗本疗法目前已成为治疗本疗法目前已成为治疗本疗法目前已成为治疗急性食管曲张静脉破裂出血急性食管曲张静脉破裂出血急性食管曲张静脉破裂出血急性食管曲张静脉破裂出血最常用的方法。注射方法有最常用的方法。注射方法有最常用的方法。注射方法有最常用的方法。注射方法有血管腔内注射血管腔内注射血管腔内注射血管腔内注射、血管旁注射血管旁注射血管旁注射血管旁注射及两者混合。及两者混合。及两者混合。及两者混合。硬化剂注射疗法最常见硬化剂注射疗法最常见硬化剂注射疗法最常见硬化剂注射疗法最常见的并发症为的并发症为的并发症为的并发症为食管溃疡食管溃疡食管溃疡食管溃疡、吸入吸入吸入吸入性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎及及及及食管穿孔食管穿孔食管穿孔食管穿孔。本疗法。本疗法。本疗法。本疗法对胃底曲张静脉和门脉高压对胃底曲张静脉和门脉高压对胃底曲张静脉和门脉高压对胃底曲张静脉和门脉高压性胃病治疗无效。性胃病治疗无效。性胃病治疗无效。性胃病治疗无效。4.4.4.4.经内镜治疗经内镜治疗经内镜治疗经内镜治疗 第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症 经内镜曲张静脉套扎经内镜曲张静脉套扎经内镜曲张静脉套扎经内镜曲张静脉套扎(EVL)(EVL)(EVL)(EVL)EVS EVS EVS EVS和和和和EVLEVLEVLEVL在控制曲张静脉破裂出血的有效性方在控制曲张静脉破裂出血的有效性方在控制曲张静脉破裂出血的有效性方在控制曲张静脉破裂出血的有效性方面无显著性差别，但面无显著性差别，但面无显著性差别，但面无显著性差别，但EVLEVLEVLEVL并发症较少，并发症较少，并发症较少，并发症较少，EVLEVLEVLEVL治疗后复治疗后复治疗后复治疗后复发出血率可达发出血率可达发出血率可达发出血率可达10%10%10%10%左右。左右。左右。左右。第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症5 5 5 5经颈静脉肝内门腔静脉分流术（经颈静脉肝内门腔静脉分流术（经颈静脉肝内门腔静脉分流术（经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPSTIPSTIPSTIPS）TIPSTIPSTIPSTIPS的内支撑管直径为的内支撑管直径为的内支撑管直径为的内支撑管直径为8 812mm12mm。操作步骤：操作步骤：1.1.导管进入门静脉导管进入门静脉2.2.送入导丝送入导丝3.3.球囊扩张球囊扩张4.4.置入内支撑置入内支撑5.5.抽出导丝抽出导丝 第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症 经过严格的内科治疗经过严格的内科治疗经过严格的内科治疗经过严格的内科治疗48484848小时内仍不能控制小时内仍不能控制小时内仍不能控制小时内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊出血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊出血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊出血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊手术止血，不但可防止再出血，而且是预防发手术止血，不但可防止再出血，而且是预防发手术止血，不但可防止再出血，而且是预防发手术止血，不但可防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施。但因病情严重、多合并生肝昏迷的有效措施。但因病情严重、多合并生肝昏迷的有效措施。但因病情严重、多合并生肝昏迷的有效措施。但因病情严重、多合并休克，所以急诊手术病死率高，应尽量避免。休克，所以急诊手术病死率高，应尽量避免。休克，所以急诊手术病死率高，应尽量避免。休克，所以急诊手术病死率高，应尽量避免。Child C Child C Child C Child C病人病人病人病人不宜行急诊手术。不宜行急诊手术。不宜行急诊手术。不宜行急诊手术。急诊手术术式应以贲门周围血管离断术为急诊手术术式应以贲门周围血管离断术为急诊手术术式应以贲门周围血管离断术为急诊手术术式应以贲门周围血管离断术为首选，首选，首选，首选，该术式对病人打击较小，能达到即刻止该术式对病人打击较小，能达到即刻止该术式对病人打击较小，能达到即刻止该术式对病人打击较小，能达到即刻止血，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小。血，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小。血，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小。血，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小。第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症七、门静脉高压症的手术治疗七、门静脉高压症的手术治疗1.1.贲门周围血管断流术贲门周围血管断流术贲门周围血管的局部解剖 第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症贲门周围血管离断术示意图 第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症1.1.贲门周围血管断流术贲门周围血管断流术贲门周围血管离断术视频123 第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症门-腔静脉端侧分流术门-腔静脉侧侧分流术2.2.门体分流术门体分流术 第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症 肠系膜上-下腔静脉桥式分流术中心性脾-肾静脉分流术2.2.门体分流术门体分流术 第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症限制性门-腔静脉桥式分流术远端脾-肾静脉分流术2.2.门体分流术门体分流术 第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症3.3.肝移植肝移植 肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用。作者：杨镇作者：杨镇 第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症4.4.单纯脾切除单纯脾切除 对于晚期血吸虫病、脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症等形成的严重脾肿大、合并明显的脾功能亢进，行单纯的脾切除效果良好。第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症5.5.顽固性腹水的治疗顽固性腹水的治疗 对于肝硬化引起的顽固性腹水，TIPS和腹腔-静脉转流术。最有效的办法是肝移植。第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症参考文献：参考文献：1.杨镇，裘法祖.肝门静脉.见：裘法祖，王健本，张祜曾主编.腹部外科临床解剖学.济南：山东科学技术出版社，2001，259-275 2.徐金木.胃、胰和十二指肠的应用解剖.见：钟世镇主编.临床应用解剖学 腹部分册.北京：人民军医出版社，1998.341-352.3.杨镇主编.门静脉高压症的最新外科治疗.济南：山东科学技术出版社，2004.4.Yang Zhen,Qiu Fazu.Pericardial devascularization with splenectomy for the treatment of portal hypertension.Clin J Surg,2000，38(9):645.5.乌剑利,杨镇,肖亮等.选择性贲门周围血管离断加大网膜包肾术治疗门静脉高压症.中华消化外科杂志，2007，6(7):273-276.6.戴植本,杨镇.贲门周围血管离断术10年回顾.实用外科杂志，1990,10:199-200.7.杨镇,戴植本,裘法祖等.贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效分析.中华普通外科杂志,1997,13:74-76.8.Warren WD.Selective transplenic decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt.Ann Surg,1967,166:437 9.Sarfeh IJ,Rypins EB,Mason GR,et al:A systematic appraisal of portacaval H-graft diameters:Clinical hermodynamic perspectives.Ann Surg,1986，204:356 10.杨镇著.门静脉高压症外科学图谱.沈阳,辽宁科学技术出版社,2006.第第32章章 门静脉高压症门静脉高压症结束束