慢性阻塞性肺疾病中西医结合管理专家共识（2023版）.pdf

2023年12 月第26卷第35期 4359 https:/ E-mail:指南共识慢性阻塞性肺疾病中西医结合管理专家共识（2023 版）慢性阻塞性肺疾病中西医结合管理专家共识写作组【摘要】慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是严重危害我国居民健康的重大慢病之一，有关本病的诊治管理国内外均有相应的指南和共识。但至今，尚未见有慢阻肺中西医结合管理的专家共识。故邀请国内对慢阻肺诊治具有丰富经验的中、西医专家，结合国内外相关指南、共识及个人经验制订本共识，内容包括：慢阻肺的早期识别和诊断、疾病评估、稳定期慢阻肺中西医结合治疗、慢阻肺急性加重的评估和中西医干预措施、随访及管理，旨在进一步提高我国慢阻肺的诊治、管理水平。【关键词】肺疾病，慢性阻塞性；中西医结合；管理；专家共识；诊断；治疗；用药【中图分类号】R 563.9【文献标识码】ADOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0348【引用本文】慢性阻塞性肺疾病中西医结合管理专家共识写作组.慢性阻塞性肺疾病中西医结合管理专家共识（2023 版）J.中国全科医学，2023，26（35）：4359-4371.DOI：10.12114/j.issn.1007-Expert Consensus Writing Group of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Management for Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Expert consensus on integrated traditional Chinese and western medicine management for chronic obstructive pulmonary disease（2023 edition）J.Chinese General Practice，2023，26（35）：4359-4371.Expert Consensus on Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Management for Chronic Obstructive Pulmonary Disease（2023 Edition）Expert Consensus Writing Group of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Management for Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseCorresponding authors：HE Quanying，Department of Pulmonary and Critical Care Medicine，Peking University Peoples Hospital，Professor/Chief physician；E-mail：FENG Cuiling，Department of Traditional Chinese Medicine，Peking University Peoples Hospital，Professor/Chief physician；E-mail：【Abstract】Chronic obstructive pulmonary disease（COPD）is one of the major chronic disease seriously affecting the health of Chinese residents.There are national and international guidelines and consensus on the diagnosis，treatment and management of COPD.However，there is no expert consensus on integrated traditional Chinese and western medicine management for COPD by now.Therefore，Chinese and western medicine experts with rich experience in the diagnosis and treatment of COPD in China were invited to formulate this consensus based on relevant domestic and foreign guidelines，consensus and personal experience，which includes early recognition and diagnosis of COPD，disease assessment，integrated traditional Chinese and western medicine treatment for stable COPD，evaluation，intervention measures of traditional Chinese and modern medicine，follow-up and management of acute exacerbation of COPD，so as to further improve the level of diagnosis，treatment and management of COPD in China.【Key words】Pulmonary disease，chronic obstructive；Integrated traditional Chinese medicine western medicine；Management；Expert consensus；Diagnosis；Therapy；Medication基 金 项 目：国 家 重 点 研 发 计 划 项 目（2018YFC1704800，2018YFC1704803）；北京市重大疫情防治重点专科建设类项目；北京市科技新星计划交叉合作课题（20220484157）通信作者：何权瀛，北京大学人民医院呼吸与危重症医学科，教授/主任医师；E-mail：冯淬灵，北京大学人民医院中医科，教授/主任医师；E-mail：本文数字出版日期：2023-08-01慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的、可预防和可治疗的慢性气道炎症性疾病。我国 20 岁以上的成年慢阻肺患者总人数接近 1 亿1。慢阻肺是一种异质性疾病，其特征在于，由气道异常（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿）导致的持续性、进行性气流受限所引起的慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰）。在临床诊疗实践中，扫描二维码查看原文December 2023,Vol.26 No.35https:/ E-mail: 4360 慢阻肺仍存在早期诊断率低和治疗不足或不规范等问题2-4，临床医师尤其是基层医疗机构医生在对慢阻肺的认识和管理中存在许多问题，包括中医药的应用不规范5。在长期历史进程中，中医在维护中华民族健康方面发挥了十分重要的作用。中医对于慢阻肺的防控，尤其是治疗，应当也完全可能发挥更大的作用。充分利用中、西医诊治慢阻肺的长处，实现优势互补，创建中国特色的慢阻肺防治模式具有重大的社会效益和经济效益。1本专家共识制订方法本共识写作组围绕中国慢阻肺中西医结合管理应用的临床问题，基于慢阻肺的国内外权威指南6-9，结合中国的临床实际，参考近年来糖尿病和高脂血症等慢性疾病管理的临床经验，邀请多位慢阻肺专家组成慢阻肺中西医结合管理专家共识写作组，确定共识撰写体例、大纲，基于循证证据和专家临床经验，采用线上和线下相结合的审稿会确定修改内容，制订慢性阻塞性肺疾病中西医结合管理专家共识，并在国际实践指南注册与透明化平台完成注册（http：/www.guidelines-registry.org，注册编号为 PREPARE-2023CN337），共识具体结构见图 1。2慢阻肺的早期识别与诊断（1）针对慢阻肺患病高风险人群，应尽早进行筛查及明确诊断。（2）慢阻肺患者未接受维持治疗或接受初始治疗后仍有症状/症状改善不明显等，存在治疗依从性差、吸入技术不佳及合并症等因素，以及存在其他治疗不规范者均应列为管理人群。（3）针对未来不良事件风险（急性加重、疾病进展、死亡和心血管发病及肺癌风险）较高的人群，应对急性加重发生率、肺功能下降率、胸部 CT 扫描、心血管疾病及肺癌发病风险等进行综合评估。2.1识别慢阻肺患病高风险人群凡有慢阻肺危险因素如年龄 40 岁、早产、出生低体质量、儿童时期反复发生下呼吸道感染、中重度吸烟、长期粉尘接触史，并存在以下临床症状：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，临床医师均应考虑其罹患慢阻肺的可能，病史采集和体格检查项目6见表 1。慢阻肺患病高风险人群应进行肺功能检查以明确诊断。不具备肺功能检查条件的医疗机构，可通过筛查问卷发现疑诊患者，并将疑诊患者转诊至上级医院此前已确诊为慢阻肺治疗效果不佳，存在治疗不足、不规范和其他风险事件制订治疗方案，包括药物治疗、中药治疗及非药物干预方案吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC0.7吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC 0.7疾病评估症状评估分级医疗肺功能分级继续随访管理未来发作风险评估慢阻肺高风险人群影像学检查、实验室检查采集病史、体格检查肺功能检测调整疾病防控计划建立个人疾病防控档案急性加重的评估和干预制订长期随访计划，包括随访内容、方式和频率合并症评估除外其他疾病考虑其他诊断转至上级医院缺乏检测条件确诊慢阻肺注：FEV1=第 1 秒用力呼气容积，FVC=用力肺活量。图 1慢阻肺诊治规范流程图Figure 1Flow chart of standardized COPD diagnosis and treatment2023年12 月第26卷第35期 4361 https:/ E-mail:确诊。肺功能检查是诊断慢阻肺的必查项目：使用支气管舒张剂（如吸入沙丁胺醇 400 g）后第 1 秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）0.7，结合患者具备相应的危险因素、症状、体征，排除其他疾病（如支气管哮喘、心功能不全、支气管舒张、肺结核、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎等），即可诊断为慢阻肺7。表 1病史采集和基本体格检查项目6Table 1Medical history collection and basic physical examination items分类项目病史采集年龄和性别咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋等症状吸烟史及被动吸烟史，职业粉尘、生物燃料燃烧等暴露史既往史（哮喘史、过敏史、儿童时期下呼吸道感染史等）个人史（早产、出生低体质量）家族史（肺气肿、慢性支气管炎、慢阻肺、哮喘）共病（心血管病、糖尿病及代谢性疾病、肿瘤等）体格检查体征：呼吸频率，脉率，血氧饱和度全身体征：判断有无发绀，双下肢可凹性水肿等肺部体征：视诊胸廓前后径、肋间隙、呼吸幅度；触诊胸部语颤；叩诊肺下界和肝浊音界下降，判断有无肺部过清音；听诊呼吸音及干、湿啰音心脏体征：叩诊心浊音界，听诊心音、心律及右心衰竭征象2.2识别治疗不规范和未来不良事件风险较高的慢阻肺人群对于已确诊的慢阻肺患者，未接受维持治疗或接受初始治疗（2 种长期维持药物）后仍有明显症状/症状改善不明显、肺功能下降速度较快等问题，排除治疗依从性差、吸入技术不佳及合并症等因素，以及存在其他不规范用药情况，则考虑为存在治疗不规范。具备以下至少 1 项特征的慢阻肺患者，未来不良事件风险较高：既往频繁急性加重（每年中度急性加重 2 次，或因急性加重需入院治疗 1 次）、气流受限进行性恶化（FEV1下降 40 mL/年）10-11。3慢阻肺的疾病评估（1）慢阻肺患者需要采取个体化的治疗策略。在制订和调整治疗方案及评价疗效前均需要对患者进行全面准确地评估。全面评估患者病情有助于预测患者的未来不良事件风险并指导治疗。（2）病情评估应包括：气流受限程度和动态变化评估；症状评估；急性加重风险评估；合并症评估等。慢阻肺综合评估示意图9见图 2。3.1症状评估通常使用改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）（表 2）评估慢阻肺患者的呼吸困难，采用慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）（表 3）进行稳定期慢阻肺患者的综合评估。治疗后按照不同病情分级随诊患者，稳定期患者至少每 3 个月接受 1 次 CAT 评估。肺功能确定诊断吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC0.7 2 次中度急性加重或 1 次需要入院的急性加重0 次或 1 次急性加重并且不需要入院mMRC 为01 分，CAT10 分AEmMRC 2 分，CAT 10 分B评估气流受限程度评估症状和/或急性加重风险等级FEV1占预计值百分比GOLD 1 级 80%GOLD 2 级50%79%GOLD 3 级30%49%GOLD 4 级30%症状急性加重史注：GOLD=慢性阻塞性肺疾病全球倡议，按气流受限严重程度，可分为 14 级，按严重程度，可分为 A、B、E 3 组；mMRC=改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表，CAT=慢性阻塞性肺疾病评估 测试。图 2慢阻肺综合评估示意图9Figure 2Schematic diagram of comprehensive COPD assessment表 2改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）Table 2Modified Medical Research Council呼吸困难评价等级（级）呼吸困难严重程度0只有在剧烈活动时才感到呼吸困难1在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3在平地行走 100 m 左右或数分钟后需要停下来喘气4因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难3.2肺功能检查肺功能检查是慢阻肺诊断的必查项目。当基层医疗机构不具备肺功能检查条件时，可通过慢性阻塞性肺疾病筛查问卷（表 4）发现高风险人群，并转至上级医院明确诊断；非高风险人群建议定期随访8。慢阻肺的诊断应以患者吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC0.7 为依据。如果支气管舒张剂后单次测量 FEV1/FVC 比值介于 0.60.8，建议 3 个月后再次复查肺功能或到上级医疗机构再次检查肺功能以明确诊断7-8。已确诊患者至少每年应进行 1 次肺功能检查并记录其动态变化，以评估气流受限的严重程度、肺功能下降速度和对治疗的反应，进而指导治疗8，12。吸入支气管舒张剂后 FEV1占预计值百分比（FEV1%）为气流受限严重程度分级标准，慢阻肺患December 2023,Vol.26 No.35https:/ E-mail: 4362 者根据气流受限程度分为 14 级6（表 5）。3.3其他辅助检查根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应的检查项目，分为基本项目和推荐项目6，见表 6。表 5慢阻肺患者气流受限严重程度-肺功能分级6Table 5Severity of airflow restriction in COPD patients-lung function classification分级严重程度肺功能（基于使用支气管舒张剂后 FEV1%）GOLD 1 级轻度FEV1%80%GOLD 2 级中度50%FEV1%80%GOLD 3 级重度30%FEV1%50%GOLD 4 级极重度FEV1%30%注：基本条件为使用支气管舒张剂后 FEV1/FVC0.7；FEV1%=FEV1占预计值百分比，GOLD=慢性阻塞性肺疾病全球倡议。表 6辅助检查6Table 6Auxiliary examination检查项目详细说明基本项目（必做项目）血常规含嗜酸粒细胞分类及计数。确定有无感染，有无贫血，合并其他血液疾病等肺功能检查含支气管舒张试验。评估气流受限的严重程度、肺功能下降速度，有条件行肺容量和弥散功能测定X 线胸片（正侧位）确定肺部并发症以及与其他疾病鉴别心电图评估是否有肺心病、心律失常和缺血性心脏病血氧饱和度检测评估肺的氧合状态推荐项目（二级或三级医院完成）动脉血气分析判断酸碱平衡及有无呼吸衰竭及其类型胸部 CT 检查排除其他具有相似症状的呼吸系统疾病；有吸烟史或肿瘤家族史的患者，应每年做 1次低剂量胸部 CT 筛查超声心动图评估心脏功能、测量心脏各房室大小，有无肺动脉高压6 min 步行试验评估运动耐量、预测患者急性加重和死亡风险痰培养评估是否存在潜在病原菌3.4合并症的识别与评估慢阻肺常见的合并症有心血管疾病（包括缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动、高血压和外周血管疾病）、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、代谢综合征和糖尿病、胃食管反流病、支气管舒张和阻塞性睡眠呼吸暂停，其他包括牙周炎、贫血、红细胞增多症、衰弱等7。慢阻肺合并症的评估应包括合并症的病种、严重程度、治疗情况及其效果，如基层医疗机构不具备评估条件，建议转至上一级医院13（表 7）。3.5未来急性加重风险评估患者在最近 14 d 内出现呼吸困难和/或咳嗽、咳痰的恶化，同时可伴有呼吸急促和/或心动过速，通常与感染、污染物或其他诱因所致的肺部和全身炎症反应增加有关9。未来急性加重风险最主要的预测因素是上一年急性加重表 3慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）Table 3Chronic obstructive pulmonary disease assessment test序号程度 0评分（分）程度 51我从不咳嗽0、1、2、3、4、5我总是咳嗽2我肺里一点痰都没有0、1、2、3、4、5我肺里有很多痰3我一点也没有胸闷的感觉0、1、2、3、4、5我有很重的胸闷的感觉4当我在爬坡或爬一层楼梯时并不感觉喘不过气来0、1、2、3、4、5当我在爬坡或爬一层楼梯时感觉非常喘不过气来5我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响0、1、2、3、4、5我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响6尽管我有肺病我还是有信心外出0、1、2、3、4、5因为我有肺病对于外出我完全没有信心7我睡得好0、1、2、3、4、5因为我有肺病我睡得不好8我精力旺盛0、1、2、3、4、5我一点精力都没有注：数字 05 表现严重程度，请标记最能反映您当时情况的选项，并在数字上打，每个问题只能标记 1 个选项。表 4慢性阻塞性肺疾病筛查问卷Table 4Chronic obstructive pulmonary disease screening questionnaire问题选项评分标准得分您的年龄4049 岁05059 岁36069 岁770 岁以上10您的吸烟量（包年）=每天吸烟 _ 包 吸烟 _年014 包年01530 包年1 30 包年2您的体质指数（kg/m2）=体重 _ 千克/身高2_ 米2如果不会计算，您的体重属于哪一类：很瘦（7），一般（4），稍胖（1），很胖（0）18.5 kg/m2718.523.9 kg/m2424.027.9 kg/m21 28.0 kg/m20没有感冒时您是否经常咳嗽是3否0您平时是否感觉有气促没有气促0在平地急行或爬小坡时感觉气促2平地正常行走时感觉气促3您目前使用煤炉或柴草烹饪或取暖吗是1否0您父母、兄弟姐妹及子女中，是否有人患有支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿或慢阻肺是2否0总分注：总分 16 分需要进一步检查明确是否患有慢阻肺。2023年12 月第26卷第35期 4363 https:/ E-mail:史，其他可参考症状、肺功能、血嗜酸粒细胞计数等。表 7慢阻肺合并症相关检查13Table 7Examination of COPD comorbidities检查项目针对的合并症检查频率超声心动图心血管疾病、肺动脉高压1 次/年或按需下肢深静脉超声检查静脉血栓栓塞症1 次/年或按需血常规及生化（空腹血糖、血脂、血肌酐、尿酸等）贫血、红细胞增多症、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症1 次/年或按需D-二聚体肺栓塞及静脉血栓栓塞症必要时或按需B 型尿钠肽心功能不全必要时或按需心电图心律失常、肺心病1 次/年或按需焦虑抑郁量表焦虑抑郁1 次/年胸部 CT 或 X 线胸片（优先选择胸部CT）肺癌、支气管舒张、肺结核等1 次/年或按需动脉血气分析呼吸衰竭必要时或按需骨密度测定骨质疏松必要时Stop-Bang 问卷阻塞性睡眠呼吸暂停按需确诊时应采集患者上一年的急性加重次数以评估未来急性加重风险。若上一年发生 2 次中度急性加重或者 1 次急性加重住院史，则评估为急性加重高风险人群8。慢阻肺疾病评估和未来风险评估记录表见表 8。4慢阻肺稳定期中西医结合管理（1）根据患者疾病评估和疾病特征制订药物与非药物干预计划，以减轻当前症状和降低未来不良事件风险。（2）慢阻肺稳定期现代医学主要治疗药物有支气管舒张剂和吸入性糖皮质激素（ICS），同时辨证使用中医药。（3）慢阻肺稳定期管理还应重视疫苗接种、戒烟、肺康复、中国传统运动、针灸、贴敷等非药物措施。应评估慢阻肺患者气流阻塞的严重程度、症状、急性加重史、危险因素暴露和合并症，以指导对患者的管理。基于症状和急性加重风险水平给予个体化初始治疗方案。可根据维持治疗期间呼吸困难和运动受限等主要症状（可治疗特质）的情况以及是否继续发生急性加重而对治疗进行调整。评估后，初始管理应着手降低危险因素暴露（包括戒烟）。应提供疫苗接种，给予慢阻肺患者关于健康生活、膳食等方面的综合建议，并告知慢阻肺患者进行体育锻炼是安全的，鼓励患者进行体育锻炼。应向患者提供呼吸困难自我管理、压力管理的指导，并应提供书面行动计划。还应根据相应指南对合并症进行管理，合并症管理不应受限于慢阻肺。应在合理间隔后对患者进行随访评估（对病情严重患者间隔更短而对病情较轻的患者间隔更长），评估其当前症状水平（使用 CAT 或 mMRC 评分）和发生急性加重的频率。应评价治疗效果和可能的不良反应，并再次评估合并症。在每次临床随访时需确认患者的吸入技术、对治疗（药物和非药物）的依从性、吸烟状态以及是否继续暴露于危险因素。鼓励重度患者进行体力活动，并考虑进行肺康复治疗；还应分别考虑是否需要氧疗、无创通气支持、肺减容术和姑息治疗，并相应更新行动计划。至少每年进行 1 次肺量计检查。如果患者已接受支气管舒张剂治疗，则不应为进行肺量计检查而中断该治疗9（图 3）。4.1药物干预表 8慢阻肺疾病评估和未来风险评估记录表Table 8COPD disease assessment and future risk assessment record sheet姓名：性别：男 女年龄：体重：身高：危险因素：吸烟（包年）被动吸烟职业粉尘化学暴露生物燃料暴露职业粉尘暴露史儿童时期下呼吸道感染史、出生低体重 40 岁以上家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史 COPD-SQ 问卷评分或 COPD-PS 问卷评分上一年急性加重情况（非初诊）（次/年）处理情况：未住院住院（非 ICU）住院（ICU）现病史：咳嗽，出现时间程度：轻中重咳痰，出现时间程度：轻中重呼吸困难，出现时间程度：轻中重喘憋，出现时间程度：轻中重胸闷，出现时间程度：轻中重气短，出现时间程度：轻中重其他症状，出现时间程度：轻中重既往史：支气管哮喘，疾病情况用药情况：冠心病疾病情况用药情况：高血压疾病情况用药情况：肺心病疾病情况用药情况：心律失常疾病情况用药情况：骨质疏松疾病情况用药情况：糖尿病疾病情况用药情况：其他疾病：用药情况既往因呼吸道疾病情况，就诊用药情况：社会心理因素：家庭经济情况：差一般中等比较好个人心理：健康焦虑抑郁其他文化程度：无小学中学本科硕士博士及以上肺功能：分级 A B C DCAT 评分mMRC 评分实验室检查结果：血常规：X 线胸片：胸部 CT：心电图：超声心动图：诱导痰：肺功能测定：FeNO：其他实验室检查指标：注：COPD-SQ=慢性阻塞性肺疾病自我筛查问卷，COPD-PS=慢性阻塞性肺疾人群筛查问卷，FeNO=呼出气一氧化氮。December 2023,Vol.26 No.35https:/ E-mail: 4364 4.1.1稳定期初始治疗稳定期慢阻肺患者初始吸入型治疗方案7，9见图 4，支气管舒张剂是慢阻肺基本治疗药物，双支气管舒张剂作为 B 组和 E 组的初始治疗选择策略，同时基于风险判断和生物标志物指导 ICS 的联合治疗，特别是固定装置三联药物的应用。常用吸入药物9见表 9。4.1.2随访期治疗调整策略慢阻肺随访期治疗调整策略见图 5。如果初始治疗有效则继续维持；如果效果欠佳，首先检查吸入依从性，吸入技巧和评估合并症，基于可治疗特征（呼吸困难和急性加重）选择治疗，如果同时有呼吸困难和急性加重，则选择急性加重路径。根据患者现有治疗找到相应位置并根据流程图调整治疗策略。判断治疗效果后调整治疗策略并随访评估。随访期调整治疗策略并不依据诊断时的 ABE 分组。一些患者如果既往用 LABA+ICS 能够控制呼吸困难和急性加重，仍然可以继续用，但如果仍然有急性加重，建议升级为三联治疗，如果呼吸困难重，建议转为 LABA+LAMA 治疗。慢阻肺治疗的远期目标是降低患者病死率，表10列出了可以降低病死率的药物和非药物证据表格，基于患者临床表型选择合适的治疗策略9。表 9慢阻肺稳定期常用吸入药物9Table 9Inhaled drugs commonly used in stable stage of COPD药物吸入装置雾化口服注射用药间隔药物吸入装置雾化口服注射用药间隔2受体激动剂SABA+SAMASABA非诺特罗/异丙托溴铵SMI68 h非诺特罗MDI片剂、糖浆46 h沙美特罗/异丙托溴铵SMI，MDI68 h左旋沙丁胺醇MDI68 hLABA+LAMA沙丁胺醇MDI&DPI片剂、糖浆、缓释片46 h12 h（缓释）福莫特罗/阿地溴铵DPI12 h特布他林DPI片剂46 h福莫特罗/格隆溴铵MDI12 hLABA茚达特罗/格隆溴铵DPI1224 h阿福特罗12 h维兰特罗/芜地溴铵DPI24 h福莫特罗DPI12 h奥达特罗/噻托溴铵SMI24 h茚达特罗DPI24 h甲基黄嘌呤类药物奥达特罗SMI24 h氨茶碱溶液可变，24 h沙美特罗MDI&DPI12 h茶碱片剂可变，24 h抗胆碱能制剂LABA+ICSSAMA福莫特罗/倍氯米松MDI，DPI12 h异丙托溴铵MDI68 h福莫特罗/布地奈德MDI，DPI12 h氧托溴铵MDI79 h福莫特罗/莫米松MDI12 hLAMA沙美特罗/氟替卡松MDI，DPI12 h阿地溴铵DPI，MDI12 h维兰特罗/糠酸氟替卡松DPI24 h格隆溴铵DPI1224 h三联制剂噻托溴铵DPI，SMI，MDI24 h氟替卡松/乌镁溴铵/维兰特罗DPI24 h乌镁溴铵DPI24 h倍氯米松/福莫特罗/格隆溴铵MDI12 h格隆溴铵12 h布地奈德/福莫特罗/格隆溴铵MDI12 h雷芬那辛24 h磷酸二酯酶-4 抑制剂罗氟司特片剂24 h注：SABA=短效2受体激动剂，LABA=长效2受体激动剂，SAMA=短效抗胆碱能制剂，LAMA=长效抗胆碱能制剂，ICS=吸入性糖皮质激素，MDI=定量吸入器，DPI=干粉吸入剂，SMI=软雾吸入装置。诊断症状风险因素肺量计测定（如果处于临界水平，需重复测定）调整药物治疗中药治疗非药物治疗回顾症状（CAT 或 mMRC）急性加重吸烟状态暴露于其他危险因素吸入技术及依从性体力活动和运动需要进行呼吸康复自我管理技术：缓解呼吸困难制订行动计划按需氧疗、无创通气、肺减容术、舒缓治疗疫苗共病管理初步评估FEV1-GOLD 14 级GOLD ABE症状（CAT 或 mMRC）加重史吸烟状态1-抗胰蛋白酶共病管理启动管理戒烟接种疫苗保持积极生活状态、运动开始药物治疗自我管理教育：风险因素管理 学习吸入技术 缓解呼吸困难 制订行动计划共病管理图 3慢阻肺管理流程9Figure 3COPD management process2023年12 月第26卷第35期 4365 https:/ E-mail:4.1.3吸入装置的选择慢阻肺吸入装置的个体化选择需要综合考虑患者的健康状态、使用装置的能力、最大吸气流速、手口协调操作能力、可及性、价格等各方面因素，其中以患者使用装置的能力、吸气流速和手口协调操作能力最为重要，见图 6。对所有慢阻肺患者应建立长期随访的管理流程（图 7）。如果起始治疗的效果较好，则维持原治疗方案。否则，应首先分析其疗效不佳的原因，然后针对性调整治疗方案。4.1.4中医药治疗慢阻肺属于中医肺胀范畴，正气虚损，瘀痰内阻是慢阻肺的基本中医病机，虚、痰、瘀贯穿疾病始终。正虚早期以气虚为主，逐渐气阴两虚，终致阴损及阳，阴阳两虚，病位主要在肺、脾、肾，涉及心、肝、大肠等脏腑。痰浊瘀血是主要的病理产物，也是重要的致病因素。近年来中医药治疗慢阻肺的实验与临床研究越来越规范，临床研究表明中医药在稳定期可以通过补肺、健脾、益肾、祛瘀、化痰改善改善临床症状，减少急性加重14-23。4.1.4.1肺气虚证症状：喘促气短，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，极易感冒，舌质淡红，脉软弱。治法：补肺益气。方药：玉屏风散加减，喘憋较重者合用补肺汤加减。中成药：玉屏风颗粒24、麻杏宣肺颗粒、黄芪颗粒、补肺丸等。4.1.4.2肺脾气虚症状：咳嗽或喘息、气短，动则加重，神疲、乏力或自汗，动则加重，畏风，易感冒，纳呆或食少，胃脘胀满或腹胀或便溏，舌体胖大或有齿痕，或舌苔薄白或白腻，或脉沉细或沉缓或细 2 次中度急性加重或1 次需要入院的急性加重0 次或 1 次急性加重并且不需要入院mMRC 为 01 分，CAT10 分A 组一种支气管舒张剂E 组LABA+LAMA如血 EOS 300/L，可考虑 LABA+LAMA+ICSmMRC 2 分，CAT 10 分B 组LAMA+LABA注：LABA=长效 2受体激动剂，LAMA=长效抗胆碱能制剂，EOS=嗜酸粒细胞计数，ICS=吸入性糖皮质激素。图 4慢阻肺稳定期初始药物治疗推荐7，9Figure 4Recommendations for initial drug therapy in stable stage of COPDLABA 或 LAMALABA+LAMA*考虑更换吸入装置或药物实施或加强非药物治疗 寻找（并治疗）呼吸困难的其他原因罗氟司特FEV150%&慢性支气管炎LABA 或 LAMALABA+LAMA*LABA+LAMA+ICS*阿奇霉素既往吸烟者呼吸困难急性加重血 EOS300/L血 EOS 300/L*血 EOS 100/L血 EOS100/L注：*建议采用单一装置吸入比多装置吸入更加方便有效；*当发生肺炎或其他不良反应考虑降阶梯撤除激素，但当血嗜酸粒细胞（EOS）300/L，撤除吸入激素会增加急性加重的发生。图 5慢阻肺随访期管理策略Figure 5Strategies for management of COPD during the follow-up period表 10药物与非药物治疗在降低慢阻肺病死率方面的证据9Table 10Evidence for pharmacologic and nonpharmacologic treatments in reducing mortality from COPD疗法RCT治疗对病死率的影响患者特征药物治疗LABA+LAMA+ICS是与二联用药相比，三联用药风险降低IMPACT研究：HR=0.72 95%CI（0.53，0.99）ETHOS研究：HR=0.5195%CI（0.33，0.80）有症状，且有频繁和/或重度加重史非药物治疗戒烟是戒 烟：8.83/1 000 人 年 与 未 戒 烟：10.38/1 000 人年（P=0.03）无症状或轻症患者呼吸康复是呼吸康复早期：RR=0.58 95%CI（0.35，0.98），长期随访：RR=0.5595%CI（0.12，2.57）因慢阻肺加重住院长期家庭氧疗是NOTT 研究：氧疗时间 19 h 与氧疗时间 13 h：下降 50%MRC研究：氧疗时间15 h与无氧疗：下降 50%PaO2 55 mmHg 或PaO260 mmHg 合并肺源性心脏病或继发性红细胞增多症无创正压通气是无创正压通气组：12%（高IPAP水平）与对照组：33%HR=0.24，95%CI（0.11，0.49）稳定期慢阻肺合并明显的高碳酸血症肺减容术是肺减容手术组：0.07 死亡/人年与对 照 组：0.15 死 亡/人 年，RR=0.47（P=0.005）上叶肺气肿或运动能力降低注：1 mmHg=0.133 kPa；RCT=随机对照试验，IPAP=吸气相气道正压，PaO2=动脉血氧分压。慢阻肺患者选用以下任一装置：DPIpMDISMI手口协调好推荐次序：SMIpMDI手口协调好推荐次序：DPIpMDI+储雾罐SMI手口协调不佳推荐次序：pMDI+储雾罐SMI雾化器无需机械通气手口协调不佳吸气流速不足（PIFR30 L/min）足够的吸气流速（PIFR 30 L/min）推荐次序：雾化器pMDI，SMI（需专用接口）需要机械通气注：PIFR=最大吸气流量，pMDI=压力定量气雾剂，DPI=干粉吸入剂，SMI=软雾吸入装置。图 6影响患者吸入用药存在的问题及对策Figure 6Problems and countermeasures affecting patients with inhalation medicationsDecember 2023,Vol.26 No.35https:/ E-mail: 4366 弱。治法：补肺健脾，降气化痰。方药：参苓白术散、阿胶散或补中益气汤加减。中成药：补中益气丸、参苓白术丸、益肺健脾颗粒、潞党参口服液等。确诊建立个人疾病防控档案，包括药物治疗、中药治疗及非药物干预评估症状变化：肺功能测定 治疗效果、依从性及吸入药物技术 肺康复自我管理项目执行情况AE 风险评估预防 AE 措施 预防近期发生 AE 的可能调整药物治疗方案改进肺康复措施调整其他自我管理项目继续评估和调整随访随访注：AE=慢性阻塞性肺疾病急性加重。图 7慢阻肺随访管理流程Figure 7Management process for the follow-up period of COPD4.1.4.3肺肾两虚症状：呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力。治法：补肺纳肾，降气平喘。方药：补虚汤合参蛤散、定喘神奇丹加减。中成药：金水宝胶囊/片、百令胶囊等虫草制剂25-26、蛤蚧定喘胶囊、固肾定喘丸、苏子降气丸、固本咳喘颗粒21、补肺活血胶囊27。以上诸证兼有瘀血者可以辨证加减活血祛瘀之品。4.2外治法及非药物干预中医药外治法用于治疗慢阻肺，舒肺贴28、消喘膏29-30、平喘敷贴，益肺灸31、温针灸32等可改善临床症状、提高生存质量。非药物干预是稳定期慢阻肺治疗的重要组成部分，与药物治疗起到协同作用。非药物干预措施包括患者教育、肺康复治疗、长期氧疗、家庭无创通气、疫苗接种（包括流感疫苗、肺炎疫苗、新冠病毒疫苗）、气道内介入、外科治疗等。中国传统运动如八段锦、太极拳、六字诀、呼吸操33-37训练中调形、调息、调心，与现代医学的形体训练、呼吸训练38及情绪调整一脉相承，在慢阻肺康复中有确定的积极意义。总之，大量实践证明，切实有效地控烟、坚持长期家庭氧疗、无创正压通气和正确治疗，以及康复锻炼对于降低慢阻肺患者病死率是十分重要的。5慢阻肺急性加重的评估和干预（1）预防、早期发现和及时治疗慢阻肺急性加重对于减轻疾病负担至关重要。（2）慢阻肺初诊时应确认有无急性加重史，已确诊患者应定期随访记录急性加重发生严重程度、诱因，治疗目标是使本次急性加重的影响降低到最低，预防再次急性加重。（3）辨证使用中医药、针灸、穴