持续质量改进实施方案.docx

持续质量改进方案 为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法、医疗机构管理条例以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改进方案。 一、医疗质量管理目标及对象 （一）管理目标： 医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。 （二）管理对象： 1、临床科室： 2、医技科室： 二、医疗质量工作计划 （一）健全医院医疗质量管理网络： 为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。 1、医疗质量管理小组 2、科室质控小组 （二）加强全员质量意识 1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。 2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。 3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。 （三）医疗质量管理流程 1、个人目标质量管理。职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。 2、基层质量管理。由科室主任、护士长组成质控组，负责本科的质量管理。 3、中层质量管理。由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务科负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。 4、高层质量管理。由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。 三、监测指标及主要措施 （一）临床科室： 1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在100%，年终有质量管理总结。 2、全院临床科室总医疗指标。根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日.院总药占比控制在60%以内，其余指标继续达到相关规定标准， 3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理小组进行管理，严格按照卫生部、卫生厅病历书写基本规范进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，要求各科的甲级病案率90%，无丙级病历。凡出现不合格病历的按绩效考核规定进行考核时扣除相应的质控分。 4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到医务科；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，问题处方要点评，以提醒临床医师注意；医务处每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。 5、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，医务科每月对所查门诊病历进行质控评分并按规定进行奖惩。 6、鼓励各科开展新技术，新科研项目。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。 （二）医技科室： 各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。 四、综合考评及奖惩 根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。 XX县区桃渚中心卫生院 2016-12-25 第二篇：质量持续改进活动方案xxxxx医院xxxx年医疗质量持续改进计划 活动方案 为贯彻实施卫生部“医疗质量万里行”活动和继续深化“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”的中医医院管理年活动，进一步提高医疗质量，保证医疗安全，提高服务和管理水平，进一步突出中医药特色，发挥中医药优势，为人民群众提供更加优质的中医药服务，配合XX省第三轮等级医院检查，结合本院实际，在总结2009年中医医院管理年活动经验的基础上，根据2009-2012年中医医院管理年活动总体安排和部署，继续开展“以发挥中医药特色优势为主题”的中医医院管理年活动。为保证活动的顺利开展，特制定本方案。 一、指导思想 深入贯彻落实党的十七届三中全会和省委十二届四次全会精神，实践科学发展观，坚持“民生卫生、和谐卫生”发展理念，紧紧围绕深化医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创造和谐执业环境，创建“卫生强区”，打造“生活品质之城”，努力为人民群众提供安全、有效、快捷、方便、廉价的医疗服务。 二、活动目标 “医疗质量持续改进计划”活动以三年为一个周期，以提高医疗服务质量和群众满意度为目标。 三、组织管理 医院成立“医疗质量持续改进计划”暨“医疗质量万里行”和“医疗管理年”活动领导小组（以下简称小组），负责制定“医疗质量持续改进计划”活动方案并组织实施。领导小组下设办公室，管理院内医疗质量持续改进工作，制定活动计划，明确工作责任，落实各项措施。 组长： 副组长： 成员： 办公室主任： 成员： 四、活动内容 持续质量改进，是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理，环节质量控制的一种质量管理理论，“医疗质量持续改进计划”主要是建立完善质量管理组织体系、质量评估考核体系、质量信息报告检测预警体系、质量管理教育培训体系和医疗风险保险体系为主要内容。 （一）、进一步建立健全质量管理组织体系 完善以院长为主任的医疗质量管理委员会、全面负责本院的医疗质量管理领导工作；设置完善的医疗业务管理科室，加强医务科建设，配齐配备医务管理工作人员，充分行使医疗质量综合协调管理智能，强化科室在病区质量管理中的核心作用，进一步突出和强化科主任、护士长的质量管理职责，发挥临床和医技科室质控员作用，健全医院三级质控网络，重点实现医疗质量和医疗安全核心制度，共同推进医院质量管理水平的提高。 （二）、进一步健全质量评估、考核体系 积极研究探索健全我院医疗质量评估考核体系，不断完善医院、科室管理评价制度，形成人人参与质量管理的氛围，探索多种形式的检查、结合和考核方法，完善质量评估体系。 （三）、建立质量信息报告和信息监测预警体系 建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现医疗质量管理上存在的问题，实行质量信息的反馈、通报制度，技术消除影响医疗质量的各种因素，健全质量信息监测预警体系，继续实施抗菌药物应用情况检查，细菌耐药情况监测、药物和器械不良时间检查，医院感染监测等，加强不良事件、医疗事故和高危环节医疗信息的收集、发现和处理，及时掌握医疗质量动态，建立有效的医疗安全预警系统。继续推行医院医疗服务信息公示制度。 （四）、建立健全质量管理教育培训体系 充分依托各级各类质控中心和相关医疗协会、学会，通过人员培训、组织检查等方式，指导规范诊疗行为，加强钱质量培训，建立健全质量培训体系。 四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的基础上、同时促进其它体系的完善，同时完善医疗风险保险体系，实现我院医疗质量的不断改进觉，确保医疗安全。 五、重点工作 持续质量改进应抓住重点，围绕“医疗质量持续改进计划”活动的主要内容，本周期活动期间重点开展以下八方面工作。 （一）、按照中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的相关要求加强科室建设和管理。 （二）、贯彻实施医疗技术临床应用管理办法 建立健全我院医疗技术临床应用管理的相关规章制度。建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行全面梳理与技术审核，严格管理；做好第二类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，授予相应的手术权限，并实施动态管理。 （三）、推进单病种质量管理和临床路径的实施 单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。根据我院的实际情况，逐步推行卫生部制定的*等*个单病种质量管理和*等*个单病种的临床路径。 （四）切实加强重点领域质量管理工作 继续推进和落实中国医院协会年度“患者安全目标”的实施，加强重点领域的质量控制管理，进一步开展“患者安全年”活动，不断完善质量管理与技术规范，继续加大落实的力度。重点抓好以下方面的质量管理工作： 1、加强医院感染预防与控制的各项工作。重点加强血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、内镜室、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，梳理重点部门医院感染管理工作中存在的困难和问题，及时消除质量安全隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。 2、加强围手术期管理，认真执行各级手术准入制度。建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好麻醉术前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监护，实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现、及时处理各种麻醉意外和并发症。 贯彻执行医院手术部（室）管理规范（试行），实施手术安全核查表制度。加强手术医生、麻醉医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。 3、贯彻实施处方管理方法、抗菌药物临床应用指导原则。进一步落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制i类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。落实临床药师制度，逐步实施国家基本药物制度。进一步健全与落实毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度。 4、加强临床用血监管，分析重点科室用血情况，促进科学用血、合理用血。 5、进一步完善急救体系建设，贯彻执行急诊科建设与管理指南（试行），完善急诊 服务流程，加强急诊管理，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。 （五）贯彻实施XX省医院门诊管理暂行办法 按照XX省医院门诊管理暂行办法要求，坚持以病人为中心，优化门诊服务流程，改善服务环境和服务体验；完善和落实门诊管理制度、质量管理监控和奖罚制度；推行门诊实名挂号制度，尤其是专家门诊必须实行实名挂号并对专家门诊服务时间做出规定。积极探索电话预约，网上预约等多种挂号服务形式，方便群众就医，改善门诊服务流程，提高服务质量和服务效率。 （六）加强护理安全管理 认真贯彻落实护士条例，切实维护护士合法权益，保障病人安全。贯穿“以病人为中心”的整体护理理念，重视基础护理质量，为病人提供全方位、高质量的护理服务。加强病情观察，正确实施各种治疗、护理措施，强化护患沟通，同时为病人提供良好的生活护理服务和康复、健康指导。完善医院内部护理质量管理评价机制，及时反馈整改，达到促进护理质量持续改进的目的。努力提高医院基础护理合格率等各项护理质量管理指标的实现度，切实降低护理并发症及以护理为主要原因所致医疗事故的发生率。 实施XX省专科护士培训方案（试行），通过专科护士培训，提高护理人员专科业务素质，适应诊疗技术的发展，为病人提供专业化服务，提高对疑难症、急危重症患者的护理水平，争取在三年内达到每科室至少有1名专科护士。 （七）建立医院医疗质量观察员制度 医疗质量观察员是指经过相关培训、参与医院的日常业务和管理工作，能对医疗活动中存在的问题提出改进的建议和意见，推进医疗质量和安全管理水平提高的院内普通医务人员。在建立健全医疗质量控制组织的基础上，为切实加强医院医疗质量日常监管，建立医疗治疗观察员制度，制定医疗质量观察员的入选、考评和退出机制，对医疗质量观察员进行培训，并逐步发挥其医疗质量监督的作用。 （八）继续开展各项医院评价工作 加强卫生技术人员准入管理，认真落实医师定期考核办法，加强对执业医师的动态管理。加强医疗设备准入管理，认真执行大型医用设备配置与使用管理办法，建立医疗设备技术评估准入制度。 六、活动步骤 （一）动员部署阶段（2009年12月2010年1月） 完成医疗质量持续改进计划活动的制订、准备、动员和组织发动工作。 （二）组织实施阶段（2010年1月2011年12月） 1、贯彻落实。结合卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动，全面实施医疗质量持续改进计划。 2、督查指导。医院定期组织对各科开展活动情况进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。 （三）总结交流（2012年1月2012年12月） 活动周期满后，组织召开活动经验交流会，认真总结活动开展所取得的成绩、经验和存在的问题，以促进今后的工作能更好地开展，同时研究部署下一周期重点工作，进一步建立健全医疗质量持续改进的长效机制。 七、工作要求 （一）提高认识，加强领导 实施“医疗质量持续改进计划”是对卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动的进一步深化，对于提高医疗质量，强化我院内涵建设，构建和谐医患关系、促进我院事业 发展具有重要意义。 （二）广泛动员，务求实效 以“医疗质量持续改进计划”为抓手，以质促建，动员广大医务人员积极参与质量管理，进一步规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得实效。 （三）认真总结，持续改进 在组织实施活动的基础上，认真总结经验，针对存在问题和薄弱环节，及时改进、建立医疗质量持续改进的长效机制，切实提高医疗质量，保证医疗安全。 第三篇：医疗质量持续改进方案医疗质量持续改进方案 为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法、医疗机构管理条例以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改进方案。 一、医疗质量管理目标及对象 （一）管理目标： 医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。 （二）管理对象： 1、临床科室： 大内科、外护科 2、医技科室： 功能科、放射科、检验科、病理科。 二、医疗质量工作计划 （一）健全医院医疗质量管理网络： 为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。 1、医疗质量管理委员会 2、病案管理委员会 3、医疗质量督导组 4、科室质控小组 （二）加强全员质量意识 1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。 2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。 3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。 （三）医疗质量管理流程 1、个人目标质量管理。职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。 2、基层质量管理。由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。 3、中层质量管理。由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务处负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。 4、高层质量管理。由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。 三、监测指标及主要措施 （一）临床科室： 1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管 理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在100%，年终有质量管理总结。 2、全院临床科室总医疗指标。根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日，院总出院病人平均住院日为18天，病床周转次数为20天/年，治愈好转率为95%，院总药占比控制在57%以内，其余指标继续达到三甲医院标准，病床使用率85%（重点专科90%）；手术前后诊断符合率90%，临床诊断符合率90%；甲级病案率90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率85%；院内感染率10%，出入院诊断符合率95%，无菌手术切口感染率0.5%；住院产妇死亡率0.02%。 3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅病历书写基本规范进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率90%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历1份扣责任人（责任人由科室质控小组认定）50元，丙级病历1份扣500元，丢失病历1份扣1000元，并在月度考核中扣相应的质控分。 4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到医务处；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题公布于药讯中，问题处方要公示、点评，以提醒临床医师注意；医务处每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。 5、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务处进行奖惩。 6、鼓励各科开展新技术，新科研项目，年终由专家委员会对各科室开展的新技术、新科研项目进行评比，评出 一、 二、三等奖，给予奖励。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。 （二）医技科室： 各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。 1、检验科： （1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录，细菌室间质评全年鉴定正确率80%。 （2）临床化学室间质评回报全年平均及格（vis120），有室间质控成绩通报及质控图。 （3）血液学室的质评全年平均及格（改良偏离指数di2）。 （4）免疫室间质评全年平均及格。 （5）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管；交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾 病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。 （6）三甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措施，有检查登记本。 3、功能科： （1）资料分类编号保存，有严格的管理制度。 （2）心电图诊断与临床诊断符合率90%。 （3）b超诊断与临床诊断符合率90%。 （4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。 （5）全面开展三甲医院必备项目。 4、放射科： （1）大型x光机检查阳性率70%。 （2）ct检查阳性率70%，并有记录。 （3）借出x片按期回收，回收率100%。 （4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。 （5）放射科技术必备项目计划达标。 4、病理科： （1）病理切片分类编号保存，有严格的管理制度。 （2）快速病理切片按规范要求及时限进行。 （3）常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。 （4）全面开展三甲医院必备项目。 四、综合考评及奖惩 根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。 第四篇：护理质量持续改进方案护理质量持续改进方案 护理工作是为病人服务的职业。以病人为中心的服务模式，以质量求发展是我们必须遵循的原则，坚持持续改进才能进一步规范我们的护理质量管理，提高护理整体水平。 一、提高质量意识 1、以质量求发展的意识。护理人员应把质量第一的思想贯穿于整个工作中，护理工作的质量管理是护理管理的核心，要想抓好护理质量管理，就必须抓好管理制度、规范化标准及质量目标的落实。 2、卫生制度的改革大众法律意识的提高，患者及家属对医疗护理服务和护理技术的质量要求越来越高，护理质量控制必须要有一整套的管理体系标准来督促实施。 二、增强服务意识 质量管理体系运作涉及每一位护理人员，它是全员参与的过程，培养护理人员树立集体意识，自觉维护医院及科室的利益，牢固树立以质量求发展的服务意识。通过开展各种形式业务培训、技能训练，以满足病人多方位、多层次的需求，同时规定了护理人员与病人进行沟通和交流的方法，使病人对护理工作的意见和建议能得到及时的反馈，病人的投诉得到及时有效的处理，达到病人对护理服务的满意，充分体现以人为本的护理工作宗旨。 三、规范护理质量管理 1、实行护理质量三级管理体系。科室每周对护理工作进行质量检查一次；护理部定期组织行政和业务查房，定期质检与不定期抽查相结合，检查护理人员职责执行情况，动态掌握科室工作。护理部实施院控重点放在管理质量控制上，科室的重点是进行过程质量控制，护士是质量控制的基础重点是做好质量保证工作，同时每月进行质控讨论分析，及时总结反馈。 2、建立质量管理三个环节（pdca）护理工作的质量管理是护理管理的核心。抓好质量策划、质量控制和质量改进三个过程是我们工作重点。我们按照计划、实施、检查、循环科学程序进行质控活动。通过及时质控、评价、反馈，好的方面继续发扬，不足之处找出原因，提出改进措施以达到持续改进目的。 3、建立各项质量管理标准根据医院质量及目标要求，护理部制定质量目标，为实现目标制定了护理工作各项管理制度、护理人员职责、护理管理规范、护士行为规范、技术操作规程，疾病护理常规。 4、制定护理工作作业规范对基础护理、分级护理、护理文件书写、病区管理、消毒隔离、护理人员三基考核、急救物品、无菌物品等管理程序化，提高运作效果；规定对住院病人护理服务过程的控制，确保病人在住院期间得到及时安全、有效的护理服务，保证了医疗质量。 第五篇：护理质量持续改进方案护理质量持续改进方案 为了提高全院护理工作质量，提高全院护理人员的业务技术能力，根据护理质量考核标准，特制定护理质量持续改进方案： 一、1.病区护理管理总分100分，由护理部组织各临床科室护士长和有关科室质控人员，每月对各种病区管理进行一次检查，分值不得低于85分。 2.消毒隔离和技术操作管理各50分，分值之和不得低于90分。 3.基础护理管理100分，由护理部每月组织各科护士长和质控人员检查，分值不得低于90分。 4.特护、一级护理管理100分，每次查5位一级以上护理病人，以5位病人的平均值为得分，分值不低于90分。 5.护理文件书写，体温单，医嘱单，危重病护理记录，书写符合规范要求，合格率90%。 6.手术室、供应室按各科室工作质量标准，不定时检查，分值不低于90分。 7.抢救药品完好率100% 8.健康教育质量检测评价100分。健康教育覆盖率达100%，知晓率80%。 二、各科室每月对护理部检查中反馈回来的问题要进行讨论，分析原因，要有整改措施，最后由效果评价。 三、对各单项检查超过标准的科室，将从绩效工资中扣除。 四、护理部严格按本方案执行。第23页 共23页