江苏省医院消毒供应中心室验收标准.doc

江苏省医院消毒供应中心（室）验收标准（试行）标 准标准分评 审 要 点评审方法一、建筑规定251、 周边环境无垃圾集中地、公厕、煤堆等。有一个污染源扣2分2、 位置不合理扣1分；露天运送扣1分实地察看（一）地理位置及环境规定51、 周边环境清洁、无污染源2、 位置距临床科室的距离合理，方便下收下送，并尽量避免露天运送 32（二）使用面积规定5总面积小于规定10%扣1分总面积小于规定20-30%扣3分总面积小于规定50%扣5分 (总面积计算方法见“备注”)实地测量消毒供应中心（室）应有相应的面积，其使用总面积与床位之比为0.8-1.0：1（三） 内部建筑、布局及流程151、 1-3项中一项不达标扣2分2、 4-8项中一项不达标扣3分实地察看1、 光线充足、通风良好 2、 墙壁及天花板光滑无裂隙，无尘，地面光滑易清洗消毒3、 无菌间内不得有下水道4、 污染区、清洁区、无菌区划分明确，并有实际的屏障，标志明显5、 人、物分流，工作区与生活辅助区分开6、 有无菌、清洁、污染物品通道或窗口7、 物流途径由污到洁，强制通过，不得交叉逆行8、 集中式供应中心（室）有与手术室相通的专用电梯或专用密闭运送工具二、设备配置20 1、 流动冷热水装置；蒸馏水或纯化水及饱和蒸 标 准标准分评 审 要 点评审方法汽供应装置2、 基本清洗装置；烘干设备3、 压力蒸汽灭菌、干热灭菌设备 4、 操作台；无菌物品储存设施；封闭式下送车、回收车5、 工作人员防护设备6、 工作人员洗手设备7、 空气消毒设备、通风降温设备8、 气体灭菌设备；压缩空气供应装置9、 自动清洗消毒机；超声清洗机；导管清洗及车辆清洗设备 10、空气净化设备；温度、湿度调节及监控设备1-7项为供应中心（室）基本设备；8-10项为三级医院配置，或有相应的替代设备或途径，满足临床物品灭菌需求,缺一项扣2分实地察看三、人员配备81、 人员总数：三级医院达成1.5-2：100；二级医院 2-3：100；不达标扣3分2、 分散式供应中心(室)：护士数量占总人数的30%-50%；集中式供应中心(室)： 50%，不达标扣2分3、 各类人员在患有传染病期间，不得从事供应室工作。未做到扣2分；未定期体检扣1分查阅相关证书和记录1、 人员与床位之比为1.5-3：100，涉及注册护士、消毒员、卫生员，其中注册护士数占总人数3050%2、 护士长具有实际临床工作经历，具有大专以上学历或主管护师以上职称3、 工作人员身体健康，定期进行体检四、综合管理171、 护理管理组织运营图中体现从属关系，并设专职护士长。2、 供应室有护理部查房、召开协调会议或其它形式监督指导的记录，每季度或半年一次。3、 水、电、气供应有保障，各部门能协调解决。查看资料实地查看（一）管理体制21、 在护理部垂直管理体系内，实行护士长负责 制 2、 护理部定期进行业务指导和工作质量监督3、 设备、采购、总务等后勤保障部门及时解决问题0.50.51（二）管理制度5标 准标准分评 审 要 点评审方法具有以下规章制度与岗位职责：1、 消毒供应室工作制度2、 消毒供应中心(室)人员职责3、 医院感染管理制度4、 医院感染管理监测制度 5、 工作人员自身防护制度 6、 环氧乙烷灭菌器安全管理制度7、 一次性使用无菌医疗用品管理制度8、 库房管理制度9、 核对制度10、清洁卫生制度11、工作人员考评制度缺一项扣1分查看资料（三）业务技术管理101、 技术操作常规具有先进性和可操作性2、 科室业务学习每月一次3、 三级医院护士长参与省级以上培训，二级(涉及二级)以下医院参与市级以上培训4、 护士参与业务学习及培训5、 消毒员应必须持有压力容器操作上岗证和消毒供应室相关知识培训合格证书6、 各类人员考核有记录查看记录现场考核1、 具有各岗位技术操作规程2、 各级人员纯熟掌握操作程序3、 护士长必须通过省市级以上供应室专业业务培训4、 护理人员有专业培训和继续教育5、 消毒员应通过省市级专业培训，持证上岗，并参与相关专业知识的教育6、 定期对各类人员进行业务考核112231标 准标准分评 审 要 点评审方法五、质量管理301、 洁、污不分扣1分2、 物品去污应有分类、浸泡、清洗（酶洗）、自来水漂洗、去离子水漂洗及干燥6个环节，非一次性使用的注射器、输液器等须有去污、去热原、去洗涤剂、精洗4个环节，少一个环节扣1分；一项不达标扣1分；清洗消毒不合规定扣2分3、 消毒液、酶浓度达成规定抽样检查现场提问实地察看（一）物品回收解决质量管理71、 收、送物品时污、洁分开，回收物品有专用密闭容器，分类放置2、 清洗解决各类物品过程符合有关规定的标准环节3、 消毒液和酶浓度比例达标，按规定及时更换4、 车辆每日或污染后用蒸汽枪冲洗或清洗后用消毒液擦拭2311（二）解决后质量标准5一项不达标扣1分抽样检查实地察看1、 物品（器械）洗涤后光亮无锈、无污迹2、 穿刺针配套，针锋利利无钩、针梗通畅无弯曲3、 玻璃制品清楚、透明，不挂水珠，无裂痕4、 橡胶制品不粘连、不变形5、 金属容器清洁严密，无锈无漏11111（三）包装质量标准 5一项不达标扣1分 抽样检查实地察看 1、 棉质包布双层、清洁平整无破损；反复使用的包装材料一用一洗；其他包装材料应证照齐全2、 治疗包内物品齐全、配置合用、摆放合理、标记清楚 3、 物品包装松紧适宜、大小及重量符合规范 4、 按消毒技术规范规定放置指示卡及指示胶带 标 准标准分评 审 要 点评审方法（四）无菌物品质量管理61、 载容量或摆放不合规定扣1分2、 消毒人员操作时穿戴不合规定扣1分；带筛孔容器未及时关启扣2分3、 无菌包标记一项不符合规定扣1分；缺一项扣0.5分4、 灭菌物品合格率不达标扣2分；未定期抽检扣 分5、 物架摆放不符合规定扣1分；无菌物品排列不合理扣1分6、 无菌间不定期消毒扣1分；无专人管理扣1分；不按规定着装扣1分7、 一次性无菌物品在无菌区存放不合规定扣2分抽样检查实地察看1、物品灭菌时装载量、摆放方法符合标准2、灭菌物品取出时操作方法符合规范3、灭菌标志明显、清楚4、灭菌物品合格率100%，定期抽样无菌监测5、无菌物品存放符合无菌物品规范规定6、无菌间定期消毒，有专人管理，按规定着装7、一次性使用无菌物品管理符合有关部门规定 (五)灭菌效能监测5一项不达标扣1分查看记录样本抽查1、 每个灭菌周期需进行工艺监测2、 每个灭菌周期需进行化学监测3、 脉动真空压力灭菌器B-D实验需每日一次4、 生物监测至少每月一次5、 新锅或检修后生物监测合格方可进行灭菌（六）环境卫生学监测2按规定完毕各项监测项目，记录保存完好一项不达标扣0.5分查看记录样本抽查1、 定期进行空气培养2、 定期进行物体表面培养3、 定期进行工作人员手培养4、 定期进行化学灭菌剂生物监测备注：一、消毒供应中心(室)建筑面积计算公式：消毒供应中心(室)建筑面积(m2)=(0.8-1.0)床位数+50m2。700张床位以上取系数0.8;400-700张床位取0.9，400张床位以下取1.0加50平方米。二、消毒供应中心（室）分类根据手术室与消毒供应中心（室）的相关性可将消毒供应中心（室）分类如下： （一）分散式消毒供应中心（室）形式一 ：医院内消毒灭菌工作由功能相对独立的消毒供应中心（室）和手术室共同完毕。即消毒供应中心（室）负责除手术室以外的临床各科室可反复使用物品的解决及供应；手术室负责手术室内部器械及物品解决及供应。形式二 ：消毒供应中心（室）除负责临床各科室可反复使用物品的解决及供应以外，还承担手术室器械及物品解决的部分环节（如灭菌）。（二）集中式消毒供应中心（室）集中式消毒供应中心(室)：全院所有需要消毒灭菌的物品所有集中到供应中心(室)统一解决。整个过程由专业人员规范化操作，减少污染扩散，减少人员及设备的投入，提高工作效率，便于全院的质量控制和管理，有助于操作的安全性及经济上的合理性，是国际及国内新建医院消毒供应中心(室)管理模式的发展趋势。