血液净化中心质量管理.pptx

血液净化中心建立条件血液净化中心建立条件血液净化中心质量管理1/58一、医院资质二、设置区域三、内部布局四、水电供应五、人员条件六、设备条件血液净化中心质量管理2/58医院资质标准上应在有肾病内科二级以上医院设置血液透析室，应有符合规格透析机、水处理装置及抢救基本标准；必须建立并执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、技术操作规范、设备检验及维修制度等；血液净化中心质量管理3/58医院资质医疗机构必须设有相关医技辅助科室，能开展超声心动图、床旁心电图、生化检验、B超、X线、细菌学和血气分析等相关检验，含有麻醉科、重症监护室及内科（心血管、呼吸、血液、内分泌、消化）等医疗、技术支持。血液净化中心质量管理4/58二、设置区域 透析治疗区水处理区候诊区接诊区库房医护办公室和更衣区患者更衣室透析室血液净化中心质量管理5/58三、内部布局各功效区域应该合理布局，区分清洁区与污染区，清洁区、半污染区，污染区之间要有显著分界限。血液透析室按实际需求合理布局，必须具备基本功效区，区分清洁区与污染区。血液净化中心质量管理6/58三、内部布局清洁区治疗区透析区水处理区库房水处理间冲洗间透析准备间透析室血液净化中心质量管理7/58（一）透析区（1）透析区应该到达医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中要求对类环境，并保持平静，光线充分。具备空气消毒装置、空调等。保持空气清新，必要时应该使用换气扇。透析治疗间地面应使用防酸材料并设置地漏。血液净化中心质量管理8/58（一）透析区（2）一台透析机与一张床（或椅）称为一个透析单元，透析单元间距计算不能小于0.8米，实际占用面积大于3.2平方米。每一个透析单元应该有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心应配置供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置。依据环境条件，可配置网络接口、耳机或呼叫系统等血液净化中心质量管理9/58（一）透析区（3）透析区应该具备双路电力供给。假如没有双路电力供给，在停电时，血液透析机应具备对应安全装置，确保将体外循环血液回输至患者体内。（4）护士站设在便于观察处理病情地方。备有治疗车（内含血液透析操作必备物品及药品）、抢救车（抢救物品及药品）及抢救设备（如心电监护、吸氧、吸痰）血液净化中心质量管理10/58（二）、治疗区治疗区应到达医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中要求对类环境要求。透析中需要使用药品如促红细胞生成素、肝素、盐水、鱼精蛋白、抗生素等应该在治疗室配制。备用消毒物品应该在治疗是储存备用；存量较多透析器、管路、穿刺针等耗材能够在符合医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中要求其它类环境中存放。血液净化中心质量管理11/58（三）、水处理间水处理间面积应为水处理机占地面积1.5倍以上，地面承重应符合设备要求，地面应进行防水处理并设置地漏。水处理间应维持适当室温，并有良好隔音和通风条件。水处理设备应防止日光直射，放置处应有水槽，预防水外漏。水处理机自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，入口压力应符合设备要求。透析机供水管路应选取无毒材料制备，确保管路通畅不逆流，防止死区滋生细菌。血液净化中心质量管理12/58（四）工作人员和患者更衣区工作人员和患者更衣区要分开，患者更衣区大小应依据透析室实际患者数量决定，以不拥挤，舒适为度。工作人员在更衣区更换工作服、工作帽和工作鞋后方可进入透析治疗区和治疗室。患者更衣区设置椅子（沙发）和更衣柜，患者更换透析室为其准备病号服和拖鞋后方可进入透析治疗区。病号服和拖鞋专员专用。血液净化中心质量管理13/58四、水电供给（一）供水系统主要供透析机、消毒和生活用水。水处理机进水口应该单独从主自来水管接入，依据用水量选择口径。入水口安装1Mpa压力表，进水口压力0.2Mpa。水处理机安装要求做到布局合理、美观、便于操作和维修。保留消毒口、采样口。安装时防止水流死区，选取UPVC或ABS无毒工程塑料管件，耐压0.4Mpa以上，管径依据透析机台数与用水量确定。血液净化中心质量管理14/58四、水电供给（二）排水系统为防腐应选取PVC塑料排水管件，主要管径75mm或110mm，以确保排水通畅。血液净化中心质量管理15/58四、水电供给（三）供电系统为确保系统可靠性和安全性，每个透析单元安装220V、15A插座一个，另有一个10A插座供其它电器设备用电，并安装15A过流保护及漏电保护器。在电压波动较大地域，可在供透析机一路电压上加装稳压器。供给透析中心总电容量应大于计算容量50%。透析治疗间应该具备双路电力供给。假如没有双路电力供给，在停电时，血液透析机应具备对应安全装置，确保将体外循环血液回输至患者体内。血液净化中心质量管理16/58人员条件 持有医师资格证和医师执业证书医生、有效执业证书护士和技师。上述人员应接收过不少于3个月血液透析专业培训，并接收当地血液透析质量控制和改进中心考评，合格后方可上岗。血液净化中心质量管理17/58人员条件（一）医生血透室须由副主任以上专业技术职务任职资格医师专管负责，透析医师应由接收过透析专业培训并取得对应资格主治医师以上人员担任。血液净化中心质量管理18/58人员条件（二）护士血液透析室应该配置护士长（或组长）和护士。三级医院血液透析室护士长（或组长）应由具备一定透析护理工作经验含有主管护师职称以上人员担任，二级医院血液透析室护士长（或组长）应由具备一定透析护理工作经验含有护担任，护士配置应依据透析机和患者数量及透析环境等合理安排，以确保血液透析正常进行和患者治疗安全。血液净化中心质量管理19/58人员条件（三）工程师设置10台以上透析机血液透析室应该配置1名具备机械和电子学知识及一定医疗知识、熟悉透析机和水处理设备性能结构、工作原理和维修技术，含有技师或工程师资质专职技师。（四）护辅人员血液透析室依据工作需要，可配置其它工作人员。血液净化中心质量管理20/58六、设备条件（一）透析机血透室使用透析机应含有国家食品药品监督管理局颁发注册证，透析机应该在设备要求环境下（温度、湿度、电压、供水压力等）使用，按照设备使用手册要求进行操作。另外，透析机还应具备以下基本功效：（1）能作碳酸氢盐透析（2）采取容量控制超滤系统，能平稳准确除水。血液净化中心质量管理21/58六、设备条件（3）机器设有电导率、透析液流量压力、温度、静脉压、漏血、气泡等监测和报警系统。（4）血泵能迟缓地开启（5）肝素泵能自动准确地连续定量注射。（6）含有消毒功效。（7）能自动累计工作时间，对工作大于5000小时机器必须定时检验、校对相关指标，并统计在案。（8）适合用于国际通用标准型号透析消耗品。血液净化中心质量管理22/58（二）水处理机（1）血透室使用水处理设备生产厂商应含有国家食品药品监督管理局（2）水处理设备应该在设备 要求环境下（温度、湿度、电压、供水压力、供水量等）使用，以确保机器正常运行、供给充分反渗水。（3）血透室水处理系统应包含以下主要设备：前处理：沉淀物过滤器、活性炭吸附、软化等；主处理：单级或多级反渗透、去离子等；后处理：微滤器、超滤器等。血液净化中心质量管理23/58（三）复用机血液透析单位依据本身条件可选取自动复用或半自动复用设备，复用设备必须确保以下功效：使血液透析器处于反超状态能重复冲洗血室和透析液室；能完成血液透析器性能及膜完整性试验；用最少3倍血室容积消毒液冲洗血液透析器血室及透析液室后，可用标准消毒液将其充满，以确保血液透析器内消毒液到达有效浓度。血液净化中心质量管理24/58（四）其它辅助设备血透室必须配置必要医疗监护与抢救设备，如电子称、吸氧及负压吸引设备、简易呼吸器、空气消毒装置、通风设备系统、抢救车、输液泵、心电监护仪、呼叫系统、冰箱等血液净化中心质量管理25/58血液净化中心管理制度血液净化中心质量管理26/58一、工作人员管理制度（一）主任职责及管理（1）负责全方面管理和质量控制工作，对透析质量和安全负责。（2）依据血液透析规范化要求制订并实施透析中心管理规范。（3）负责透析中心人员安排和责任划分。血液净化中心质量管理27/58一、工作人员管理制度（一）主任职责及管理（4）负责透析中心培训、教学和科研工作，组织业务学习、技术考评等。（5）定时查房，处理临床疑难问题。（6）监督及评定患者透析质量，做好连续性质量改进工作。（7）负责新技术引进和开展。（8）负责统计汇总透析登记相关资料并提供汇报。血液净化中心质量管理28/58一、工作人员管理制度（二）、护士长职责与管理（1）负责各项规章制度执行、组织实施。（2）帮助透析中心主任开展日常管理工作。（3）负责各项透析护理操作规程制订和技术培训。（4）负责透析医疗用具登记和管理。血液净化中心质量管理29/58一、工作人员管理制度（二）、护士长职责与管理（5）负责透析中心感染控制和管理。（6）负责各种报表如患者账单、工作量、各种护理统计汇总。（7）负责定时组织护理人员进行业务学习。（8）定时对护辅人员进行培训，并做好培训统计。（9）负责护理人员工作安排。（10）负责定时组织对患者及家眷科普宣传教育工作。血液净化中心质量管理30/58一、工作人员管理制度（三）各级医生职责（1）在透析中心主人领导下，全部负责血液净化中心日常医疗、教学和科研工作。（2）负责患者透析方案制订和调整，遵照个体化透析方案。（3）经常巡视患者，及时处理各种并发症。（4）主动开展各种血液净化新技术、新疗法。（5）负责透析技术操作前患者及家眷沟通工作，填写知情同意书。血液净化中心质量管理31/58一、工作人员管理制度（三）各级医生职责（6）严格执行医院感染管理等相关制度。（7）认真统计并保管好病历资料。（8）落实连续质量改进，定时分析评定患者透析质量，不停提升透析效果。（9）负责进修及新进入医师培训和带教工作。（10）加强国内外透析指南和规范学习，重视和主动参加科研工作。血液净化中心质量管理32/58一、工作人员管理制度（四）各级护理人员职责（1）在透析中心主任及护士长指导下进行工作。（2）认真学习血透技术原理和操作规范，加强操作技能训练。（3）严格执行透析中心各项规章制度和操作规范。（4）认真执行透析医嘱，严格执行查对制度，以防差错发生。血液净化中心质量管理33/58一、工作人员管理制度（四）各级护理人员职责（5）熟练掌握各种透析并发症护理和处理。（6）透析过程中定时巡视患者，了解病员透析反应，发觉问题要及时处理或向医生汇报。（7）认真观察机器运转情况，及时做好透析统计。（8）加强对患者透析知识宣传教育及病员心理护理工作。（9）主动参加各种学术活动，做好透析质量连续改进。（10）认真做好相关资料登记工作。血液净化中心质量管理34/58二、环境及空气消毒隔离制度（一）透析用水及透析液消毒制度按照设备要求定时对反渗机和供水管进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法及频率参考设备使用说明书。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围内。血液净化中心质量管理35/58二、环境及空气消毒隔离制度（一）透析用水及透析液消毒制度每个月进行透析用水细菌培养，在水进入血液透析机位置搜集标本，细菌数不能超出200cfu/ml，登记并保留检验结果，每个月进行透析液细菌培养，应该在透析液进入透析器位置搜集标本，细菌数不能高于200cfu/ml，登记并保留检验结果。每三个月最少对透析用水和透析液进行内毒素检测一次，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超出2EU/ml，登记并保留检验结果血液净化中心质量管理36/58二、环境及空气消毒隔离制度（二）机器设备消毒隔离办法透析机使用后进行有效水路消毒，透析机水路中消毒残留量必须小于允许值。透析管路预充后必须4小时内使用，不然要重新预充，隔日使用需要重新消毒。血液净化中心质量管理37/58二、环境及空气消毒隔离制度（三）患者消毒隔离制度患者入室须更鞋方可进入，肺患者用具不能带入室内。普通患者与经血源感染患者应区分进行治疗，艾滋病患者必须转专科医院进行透析。常规进行血透患者应该每六个月进行一次相关乙肝、丙肝、病毒及艾滋病等感染检验。对于隔离透析患者必须由专门医生护士负责，各种治疗车、血压计等专门使用，不可与阴性患者混用。血液净化中心质量管理38/58二、环境及空气消毒隔离制度（四）医护人员消毒隔离制度医务人员进入清洁区应该穿工作服、换工作鞋，医生和护士对患者进行有创性诊疗或治疗操作时，应该带工作帽、口罩、一次性无菌手套。对不一样患者进行操作，需更换手套。血液净化中心质量管理39/58二、环境及空气消毒隔离制度（五）透析器复用消毒隔离制度（1）经同意一次性血液透析器不得重复使用。（2）由含有复用透析器及相关医学知识主管血液透析医师决定复用透析器，医疗单位对规范复用血液透析器负责。（3）有专员负责处理透析器，严格按照操作规程进行复用管理。血液净化中心质量管理40/58二、环境及空气消毒隔离制度（五）透析器复用消毒隔离制度（4）乙肝病毒感染阳性或其它传染性疾病者标准上透析器不能复用；丙肝病毒感染阳性者能够复用患者自己透析器，但使用复用机与阴性者复用机应严格分开。（5）复用室必须卫生，每日用紫外线照射30分钟，地面每日用消毒液拖洗两遍。（6）复用室要有空气消毒办法，每个月做空气细菌培养1次，并统计。血液净化中心质量管理41/58二、环境及空气消毒隔离制度（六）污染物处理消毒隔离制度透析废液应排入医疗污水系统。严格执行一次性使用物品规章制度。血液净化中心质量管理42/58三、患者知情同意制度透析单位对全部拟将透析患者及其家眷均由主管医师在透析开展前推行通知义务，并做好签字统计。个透析单位应有专门统一印刷各种知情同意书文本，这些文本主要包含以下几个方面：（1）血液透析知情同意书（2）连续性肾替换治疗知情同意书（3）特殊血液净化治疗知情同意书（4）选择一次性或复用透析器知情同意书（5）血管通路知情同意书血液净化中心质量管理43/58四、排班制度工作人员排班制度（1）护士长按人力资源搭配合理护理排班（2）全部工作人员应自觉服从主任和护士长安排，需要加班时随叫随到，备班人员保持24小时通信通畅。（3）主任和护士长负责二备工作，如遇紧急情况或患者病情危重时，二备人员负责指导抢救治疗。（4）医护人员严格按照排班表班次上班，禁止私自换班、迟到早退、旷工，特殊情况须经主任、护士长同意方可下班。血液净化中心质量管理44/58五、收费管理制度（1）严格执行国家和当地政府物价政策，按要求收费，不准巧立名目乱收费。（2）收入全部费用应该纳入医院财务部门统一管理，并向患者出具医院统一发票。（3）医保及自费患者每次透析时收费，公费患者每个月月初收当月费用，防拖欠款或漏收费。（4）护士长每个月核查患者收费情况。血液净化中心质量管理45/58六、设备维修保养制度（1）每日巡视透析机工作情况，实施机器消毒与除钙。（2）依据详细使用设备环境和条件情况，制订切实可行维护和保养计划，确保正常运行。（3）每次对设备进行维护和保养后，在维护保养日志上统计下进行这项操作日期和类型。血液净化中心质量管理46/58六、设备维修保养制度（4）依据设备要求定时对水处理系统进行冲洗，消毒并登记，发觉问题及时处理。（5）定时进行透析用水及透析液检测，保留原始资料和统计，确保其符合质量要求。血液净化中心质量管理47/58七、应急预案（一）火警血液净化中心质量管理48/58七、应急预案停电血液净化中心质量管理49/58七、应急预案突然停水将透析改为旁路或进行单超程序查明原因，通知工程师到场问题处理，恢复透析长时间停水，做好患者解释工作回血下机，暂停治疗，关注恢复供水信息血液净化中心质量管理50/58七、应急预案四、透析器破膜(1)破膜时马上更换透析器。(2)是否回输血液应依据跨膜压改变，假如跨膜压在0以上说明破膜较小，膜内为正压，可回输血液。假如跨膜压在0或0以下说明破膜有反超危险，则废弃血液不可回输血液。血液净化中心质量管理51/58七、应急预案（3）单人更换透析器法：当透析器破膜时，夹住动脉管路，打开补液口回输生理盐水，待静脉管路颜色变浅时，停血泵卸下透析器，将新透析器膜外与透析液连接，动脉端与动脉管路连接，静脉端游离向上，开血泵以100ml/min速度预充透析器，待气泡驱净后关闭补液口，打开动脉管路，使血液引至透析器静脉端时，连接静脉管路，翻转透析器至动脉端向上，开始正常透析。血液净化中心质量管理52/58七、应急预案（五）透析管道脱落(1)一旦发觉透析管路脱落，马上关闭血泵，夹住动静脉管路，确保透析器脱落端口朝上。(2)将脱落管路端口严密消毒后与透析器连接。(3)打开动静脉管路夹子，打开血泵，恢复透析。血液净化中心质量管理53/58七、应急预案（六）穿刺针脱落（1）一旦发觉动静脉压或跨膜压报警，应马上检验局部穿刺处有没有出血、肿胀，穿刺针有没有脱落，及整个血管路有没有渗血或折叠。血液净化中心质量管理54/58七、应急预案（2）如发觉穿刺针部分脱落，局部无肿胀，可用碘伏严格消毒穿刺处后，换针在原部位重新刺入。（3）如穿刺针完全脱落及静脉肿胀，应马上停顿血泵，夹住针头，压迫止血，如出血量少，患者无不适，可更换穿刺针后重新穿刺透析；如出血量多，患者有低血压症状，应马上回血，给与补液，输血等。血液净化中心质量管理55/58七、应急预案（七）管道凝血（1）当透析器颜色变深、静脉壶过滤网有凝块、外壳变硬、液面上有泡沫，静脉压逐步升高达300-400mmHg，在不停血泵情况下，立刻打开动脉管路上补液通路回输生理盐水，同时将动脉管路夹住停顿引血。血液净化中心质量管理56/58七、应急预案（七）管道凝血（2）用止血钳敲打透析器动、静脉两端，将血流逐步降至于100ml/min，当血液回输成功后停血泵。（3）打开动脉管路，回输动脉端血液，假如凝固，可丢弃动脉管路上少许血液。（4）如透析器与管路凝血严重，无法回血则将管路、透析器连同血液一起丢弃，禁止强行回血以防血凝块进入体内。血液净化中心质量管理57/58 谢 谢血液净化中心质量管理58/58