妊娠合并心衰患者的麻醉管理.pptx

1 1妊娠合并心衰患者麻醉管理妊娠合并心衰患者的麻醉管理第1页u妊娠不一样时期孕妇生理病理改变与本身特点u风险评定u术前评定u麻醉方式选择u术中管理u术后管理妊娠合并心衰患者的麻醉管理第2页3 3妊娠不一样时期孕妇生理病理改变与本身特点妊娠合并心衰患者的麻醉管理第3页4 4妊娠对血管系统影响妊娠对血管系统影响_妊娠期妊娠期u子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系统改变子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系统改变 需氧及循环血量需氧及循环血量，血容量、血流动力学改变。血容量、血流动力学改变。1、孕妇总血容量增加：6周开始，3234周高峰（30%45%），产后26周恢复正常。2、血容量心排出量、心率。孕早期主要引发 心排出量，孕46个月高峰（30%50%）。孕中晚期 心率血容量，分娩前12个月心率增加10次/分。3、心音改变：孕晚期心脏移位、心排出量、心率心尖部第一心 音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音。妊娠合并心衰患者的麻醉管理第4页二、妊娠对血管系统影响分娩期 心脏负担最重时期1、血容量：每次宫缩约有250500ml血液入体循环、胎儿胎盘娩出 子宫缩小约500ml血液入体循环血容量。2、心排血量：每次宫缩心排血量24%血压、脉压、中心静脉压。3、肺循环压增加：第二产程孕妇屏气肺循环压增加，使左右分流变成右左分流,紫绀。4、血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液流入内脏，血流动力学急剧改变心脏病孕妇极易心衰。妊娠合并心衰患者的麻醉管理第5页二、二、妊娠对血管系统影响妊娠对血管系统影响产褥期产褥期产褥期产后3日内仍是心脏负担较重时期血容量：子宫收缩使一部分血液入体循环，孕期组织间潴留液也开始回到体循环使得血容量增加。故仍应警觉心衰发生。妊娠合并心衰患者的麻醉管理第6页7 7uu产妇死亡三大原因产妇死亡三大原因产妇死亡三大原因产妇死亡三大原因 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 产后出血产后出血产后出血产后出血 妊娠合并心脏病占妊娠妊娠合并心脏病占妊娠妊娠合并心脏病占妊娠妊娠合并心脏病占妊娠1 13 3，是产科严重合，是产科严重合，是产科严重合，是产科严重合并症，也是造成孕产妇及围生儿死亡主要原并症，也是造成孕产妇及围生儿死亡主要原并症，也是造成孕产妇及围生儿死亡主要原并症，也是造成孕产妇及围生儿死亡主要原 因，占孕产妇非直接产科死因第因，占孕产妇非直接产科死因第因，占孕产妇非直接产科死因第因，占孕产妇非直接产科死因第1 1位位位位.妊娠合并心衰患者的麻醉管理第7页8 8uu心脏病孕妇分娩，终究选择何种方式？心脏病孕妇分娩，终究选择何种方式？uu心脏疾病孕妇本身生理性改变与心脏功效心脏疾病孕妇本身生理性改变与心脏功效关系？关系？uu这类病人剖宫产术围术期风险评定？这类病人剖宫产术围术期风险评定？uu这类病人最严重或致死原因及步骤？这类病人最严重或致死原因及步骤？uu麻醉管理在这类病人中要求及关键麻醉管理在这类病人中要求及关键uu麻醉方法选择与心功效状态关系麻醉方法选择与心功效状态关系围术期麻醉医生应该掌握妊娠合并心衰患者的麻醉管理第8页9 9风险评定妊娠合并心衰患者的麻醉管理第9页1010风险评定uu了解病史：休息、活动了解病史：休息、活动uu病情发展：药品干预情况病情发展：药品干预情况uu对应检验：超声、胸片、听诊、造影等对应检验：超声、胸片、听诊、造影等uu当前孕妇身体状态当前孕妇身体状态uu需要深入检验需要深入检验uu评定当前孕妇综合耐受与危险性评定当前孕妇综合耐受与危险性 心功效、心功效、ASA分级分级妊娠合并心衰患者的麻醉管理第10页1111术前评定妊娠合并心衰患者的麻醉管理第11页1212术前评定术前用药情况术前很好针对性治疗可显著改进术中和术后风险。尤其是继发于妊娠期高血压急性左心衰竭，有效抗心衰处理，可提升围术期安性。在胎儿情况允许时，切忌轻易放弃抗心力衰竭治疗任何机会而冒然麻醉和手术妊娠合并心衰患者的麻醉管理第12页1313麻醉方式选择妊娠合并心衰患者的麻醉管理第13页1414麻醉方式选择需要考虑三方面麻醉方式选择需要考虑三方面：1.1.手术目标是为了产出胎儿还是终止妊娠，以及手术目标是为了产出胎儿还是终止妊娠，以及手术目标是为了产出胎儿还是终止妊娠，以及手术目标是为了产出胎儿还是终止妊娠，以及胎儿是否足月胎儿是否足月胎儿是否足月胎儿是否足月 2.2.选择全身麻醉是否对胎儿有影响，是否对孕妇选择全身麻醉是否对胎儿有影响，是否对孕妇选择全身麻醉是否对胎儿有影响，是否对孕妇选择全身麻醉是否对胎儿有影响，是否对孕妇心功效有抑制作用心功效有抑制作用心功效有抑制作用心功效有抑制作用 3.3.有没有硬膜外麻醉禁忌症，若选择硬膜外麻醉，有没有硬膜外麻醉禁忌症，若选择硬膜外麻醉，有没有硬膜外麻醉禁忌症，若选择硬膜外麻醉，有没有硬膜外麻醉禁忌症，若选择硬膜外麻醉，能否减轻病人心衰症状能否减轻病人心衰症状能否减轻病人心衰症状能否减轻病人心衰症状妊娠合并心衰患者的麻醉管理第14页1515uu对于合并重度心脏病、拟行单纯剖宫产孕妇，绝大多数可选择椎管内麻醉中硬硬膜膜外外麻麻醉醉完成手术。uu因为蛛网膜下腔麻醉(腰麻)轻易造成血流动力学波动，不提议常规首选。麻醉方法与选择妊娠合并心衰患者的麻醉管理第15页1616麻醉方法选择uu首推连续硬膜外麻醉首推连续硬膜外麻醉uu优点：优点：(1)对循环干扰轻，麻醉阻滞后造成下半身对循环干扰轻，麻醉阻滞后造成下半身 容量血管扩张，回心血量降低，使心脏心容量血管扩张，回心血量降低，使心脏心脏前负荷降低，加之头高斜坡体位，更有脏前负荷降低，加之头高斜坡体位，更有利于降低心脏前负荷，改进心功效利于降低心脏前负荷，改进心功效(2)降低左心室后负荷增加降低左心室后负荷增加CO，降低，降低 LAP,减轻肺淤血，改进氧合减轻肺淤血，改进氧合(3)防止全身麻醉对心肌抑制防止全身麻醉对心肌抑制(4)用于术后镇痛用于术后镇痛,降低术后心衰危险降低术后心衰危险妊娠合并心衰患者的麻醉管理第16页1717首推连续硬膜外麻醉首推连续硬膜外麻醉缺点缺点：端坐呼吸体位端坐呼吸体位 全身水肿超体重穿刺成功率低全身水肿超体重穿刺成功率低 妊娠特点致麻醉平面难以控制妊娠特点致麻醉平面难以控制 血压与氧合掌控血压与氧合掌控 操作过程病情改变操作过程病情改变 妊娠合并心衰患者的麻醉管理第17页 硬膜外麻醉实施u严格控制液体入量(除非有严重出血)。u在全部需要监测完成建立后，再进行硬膜外置管。u试验量(2利多卡因3 m1)需要在平卧后确认患者各项监测指标平稳后再给药u迟缓分次硬膜外给药，防止麻醉平面高于T6。u尽可能不用缩宫素，假如必须使用，剂量小于5 u，禁止静脉快速滴入，重度肺动脉高压患者使用缩宫素可造成术中肺动脉高压危象。u使用稳定血流动力学辅助办法，包含：腹部加压、双下肢止血带(通常在胎儿取出前加压，在胎儿取出后放松)、经过控制手术床调整体位和适量心血管药品。硬膜外用药与常规麻醉用药无标准性区分。妊娠合并心衰患者的麻醉管理第18页1919麻醉方法与选择全身麻醉全身麻醉指征包含：全身麻醉指征包含：uu同期进行心脏手术；同期进行心脏手术；uu术前已经存在或术中预计发生心力衰竭失代偿；术前已经存在或术中预计发生心力衰竭失代偿；uu术前存在凝血功效异常；术前存在凝血功效异常；uu脊柱结构异常；脊柱结构异常；uu患者依从性差；患者依从性差；uu存在其它椎管内麻醉禁忌证。存在其它椎管内麻醉禁忌证。妊娠合并心衰患者的麻醉管理第19页2020全身麻醉实施 严格控制液体入量严格控制液体入量严格控制液体入量严格控制液体入量(除非有严重出血除非有严重出血除非有严重出血除非有严重出血)。在全身麻醉诱导前全方面了解各项血流动力学和在全身麻醉诱导前全方面了解各项血流动力学和在全身麻醉诱导前全方面了解各项血流动力学和在全身麻醉诱导前全方面了解各项血流动力学和内环境监测指标。内环境监测指标。内环境监测指标。内环境监测指标。选择对心血管抑制轻诱导药和维持药。选择对心血管抑制轻诱导药和维持药。选择对心血管抑制轻诱导药和维持药。选择对心血管抑制轻诱导药和维持药。严格防止在气管插管和拔管过程中应激反应。严格防止在气管插管和拔管过程中应激反应。严格防止在气管插管和拔管过程中应激反应。严格防止在气管插管和拔管过程中应激反应。对于缩官素使用标准同于硬膜外麻醉。稳定血流对于缩官素使用标准同于硬膜外麻醉。稳定血流对于缩官素使用标准同于硬膜外麻醉。稳定血流对于缩官素使用标准同于硬膜外麻醉。稳定血流动力学辅助办法依据麻醉深度对产妇影响决定。动力学辅助办法依据麻醉深度对产妇影响决定。动力学辅助办法依据麻醉深度对产妇影响决定。动力学辅助办法依据麻醉深度对产妇影响决定。提议在亲密监测、轻度镇静配合下完成气管插提议在亲密监测、轻度镇静配合下完成气管插提议在亲密监测、轻度镇静配合下完成气管插提议在亲密监测、轻度镇静配合下完成气管插 管拔出过程。管拔出过程。管拔出过程。管拔出过程。重症心脏病孕产妇全身麻醉恢复期是诱发肺动脉重症心脏病孕产妇全身麻醉恢复期是诱发肺动脉重症心脏病孕产妇全身麻醉恢复期是诱发肺动脉重症心脏病孕产妇全身麻醉恢复期是诱发肺动脉高压危象高危时段，需要尤其注意。高压危象高危时段，需要尤其注意。高压危象高危时段，需要尤其注意。高压危象高危时段，需要尤其注意。妊娠合并心衰患者的麻醉管理第20页2121术中管理妊娠合并心衰患者的麻醉管理第21页2222心衰患者低血氧处理uu术术术术中高流量吸氧对改进严重心脏病孕妇循环中高流量吸氧对改进严重心脏病孕妇循环状态是有利。状态是有利。uu对于有动静脉血液混合和重度特发性肺动对于有动静脉血液混合和重度特发性肺动脉高压患者，常规经皮血氧饱和度监测除脉高压患者，常规经皮血氧饱和度监测除了反应机体氧和状态外，也可一定程度反了反应机体氧和状态外，也可一定程度反应体循环和肺循环血管阻力改变，对术中应体循环和肺循环血管阻力改变，对术中使用循环用药使用循环用药(正性肌力药品、调整外周阻正性肌力药品、调整外周阻力药品和抗肺动脉高压药品力药品和抗肺动脉高压药品)有参考价值。有参考价值。妊娠合并心衰患者的麻醉管理第22页2323术中管理稳定血液动力学术中管理稳定血液动力学uu防止应用以下作用药品防止应用以下作用药品防止应用以下作用药品防止应用以下作用药品引发心动过速引发心动过速引发心动过速引发心动过速增加肺血管阻力增加肺血管阻力增加肺血管阻力增加肺血管阻力降低前负荷降低前负荷降低前负荷降低前负荷抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力uu主动治疗心动过速，不论是窦性还是房颤主动治疗心动过速，不论是窦性还是房颤主动治疗心动过速，不论是窦性还是房颤主动治疗心动过速，不论是窦性还是房颤尽可能维持窦性心律尽可能维持窦性心律尽可能维持窦性心律尽可能维持窦性心律uu术中做好新生儿抢救准备术中做好新生儿抢救准备术中做好新生儿抢救准备术中做好新生儿抢救准备 妊娠合并心衰患者的麻醉管理第23页2424心衰患者低血压处理uu如术前容量控制造成麻醉后出现低血压，可据如术前容量控制造成麻醉后出现低血压，可据如术前容量控制造成麻醉后出现低血压，可据如术前容量控制造成麻醉后出现低血压，可据CVPCVP及及及及PAWPPAWP适当补液适当补液适当补液适当补液uu如硬膜外麻醉：如硬膜外麻醉：如硬膜外麻醉：如硬膜外麻醉：uu术中应连续面罩吸氧，并准备插管术中应连续面罩吸氧，并准备插管术中应连续面罩吸氧，并准备插管术中应连续面罩吸氧，并准备插管uu静脉连续小剂量输注血管活性药，增强心肌收缩静脉连续小剂量输注血管活性药，增强心肌收缩静脉连续小剂量输注血管活性药，增强心肌收缩静脉连续小剂量输注血管活性药，增强心肌收缩力；应用苯肾上腺素、麻黄碱直至血压到达理想力；应用苯肾上腺素、麻黄碱直至血压到达理想力；应用苯肾上腺素、麻黄碱直至血压到达理想力；应用苯肾上腺素、麻黄碱直至血压到达理想水平水平水平水平uu腹部沙袋、下肢止血带腹部沙袋、下肢止血带腹部沙袋、下肢止血带腹部沙袋、下肢止血带妊娠合并心衰患者的麻醉管理第24页2525uu全方面血流动力学监测、完善麻醉镇痛、防止使用缩官素、围术期应激反应控制、特异性强抗肺动脉高压药品使用等。uu肺动脉高压危象一旦发生，情况非常危急，必要时，可使用体外膜肺氧合装置(ECM0)救治患者。防止肺动脉高压危象妊娠合并心衰患者的麻醉管理第25页2626术后管理妊娠合并心衰患者的麻醉管理第26页2727术后治疗心脏方面uu主主主主动动动动纠纠纠纠正正正正预预预预防防防防心心心心衰衰衰衰，改改改改进进进进心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力，常常常常需需需需用用用用正正正正性性性性肌力药品肌力药品肌力药品肌力药品uu降降降降低低低低重重重重症症症症肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉高高高高压压压压用用用用肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉扩扩扩扩张张张张药药药药以以以以减减减减轻轻轻轻右右右右心心心心后后后后负荷负荷负荷负荷硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 妊娠合并心衰患者的麻醉管理第27页2828术后心衰、电解质、低蛋白血症等管理关键uu强心药强心药uu血管活性药血管活性药uu抗心律失常药抗心律失常药uu利尿药利尿药uu钾剂钾剂uu输血输血uu白蛋白白蛋白妊娠合并心衰患者的麻醉管理第28页2929uu心脏病人孕妇分娩，终究选择何种方式？心脏病人孕妇分娩，终究选择何种方式？取决取决于于心功效状态及产科情况剖宫产心功效状态及产科情况剖宫产uu心脏疾病孕妇本身生理性改变与心脏功效关系？心脏疾病孕妇本身生理性改变与心脏功效关系？uu这类病人剖宫产术围术期风险评定？这类病人剖宫产术围术期风险评定？当前本身当前本身耐受综合情况耐受综合情况uu这类病人最严重或致死原因及步骤？这类病人最严重或致死原因及步骤？急性心衰急性心衰及低血压及低血压uu麻醉管理在这类病人中要求及关键步骤麻醉管理在这类病人中要求及关键步骤维持有维持有效稳定循环与氧合效稳定循环与氧合uu心功效状态心功效状态决定麻醉方法与处理决定麻醉方法与处理围术期麻醉医生应该掌握妊娠合并心衰患者的麻醉管理第29页3030谢谢 谢谢心若在，命就在，妊娠合并心衰患者的麻醉管理第30页