强脊炎,关节积液.doc

中 国 人 民 解 放 军 总 医 院
病 案 纸

门诊号：890163
姓名：杜鹏飞 第 9 页 住院号：516431
入 院 记 录
杜鹏飞，男性，17岁，汉族，未婚，内蒙古籍，学生。 2005-03-01日入院， 2005-03-01日采集病史，患者本人陈述病史。
主 诉：右髋疼痛、右膝肿胀半年。
现病史：患者于2004年9月份无明显诱因出现右髋部疼痛，下蹲不能，行走活动时疼痛明显，此后一周出现右膝部肿胀，无明显疼痛及膝关节伸屈活动障碍。来我院门诊就诊，行HLA-B27化验及X线检查，诊断为“强直性脊柱炎”，予消炎镇痛药物及中药治疗后右髋部疼痛缓解，活动无障碍，但右膝关节肿胀仍存在，为明确原因及治疗，于近日来我院专家门诊就诊，为行关节镜检查治疗而收住入院。病程中，患者一般情况好，精神好，睡眠正常，饮食正常,大小便正常。
既往史：无高血压、冠心病、糖尿病史；无肝炎，肺结核等传染病史；无手术、外伤史；无药物及食物过敏史，无输血史。
个人史：出生于原籍，无长期外地生活史，无疫水疫地接触史，无烟酒不良嗜好，未婚。
家族史：父母体健，否认家族有遗传性疾病和类似病史。
体 格 检 查
体温：37.0℃、脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：15.0/10.0 kpa（105/75mmHg）。发育正常，营养中等，偏瘦体型，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，全身及局部浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻腔通畅，无脓涕，副鼻窦区无压痛；口唇无发绀，牙列整齐，伸舌居中，咽不红，扁桃腺无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，触觉语颤等强，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，肝、脾肋缘下未触及，肝区及双肾区无叩痛，无移动性浊音，听诊肠鸣音正常。肛门及外生殖器无畸形。脊柱及四肢详见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。
骨科情况：脊柱无畸形，无压痛及纵向扣击痛；四肢感觉、肌力正常；双上肢及左下肢各关节活动范围正常。右膝肿胀，以髌上囊及膝内侧明显，无压痛，浮髌试验阳性。膝关节前后及侧方稳定性正常。膝关节活动：屈/伸：0/110°；内收/外展、0/0°，屈膝90°内旋/外旋、30/35°。 化验及特殊检查
X线片（2005-3-1，301医院）：右膝关节间隙稍增宽，骨质未见异常。
最后诊断 初步诊断
强直性脊柱炎，右膝关节积液
记录者：张国强
2005年3月1日

2005-3-1 病程记录
杜鹏飞，男性，17岁，汉族，未婚，内蒙古籍，学生。主因右髋疼痛、右膝肿胀半年于2005-03-01日入院。
一、病例特点。
1、青少年男性，17岁。
2．主要症状: 右髋疼痛、右膝肿胀半年。
3．查体：一般情况好，心、肺、腹无异常。脊柱无畸形，无压痛及纵向扣击痛；四肢感觉、肌力正常；双上肢及左下肢各关节活动范围正常。右膝肿胀，以髌上囊及膝内侧明显，无压痛，浮髌试验阳性。膝关节前后及侧方稳定性正常。膝关节活动：屈/伸：0/110°；内收/外展、0/0°，屈膝90°内旋/外旋、30/35°。
4. X线片（2005-3-1，301医院）：右膝关节间隙稍增宽，骨质未见异常。
二、拟诊讨论：
1.强直性脊柱炎，右膝关节积液：患者主要表现为右髋疼痛、右膝肿胀半年。曾来我院门诊就诊，行HLA-B27化验及X线检查，明确诊断为“强直性脊柱炎”，查体示右膝肿胀，以髌上囊及膝内侧明显，无压痛，浮髌试验阳性。膝关节前后及侧方稳定性正常。膝关节活动正常，可明确右膝关节积液的诊断。
2.右膝关节炎：患者为青少年，无创伤史，X线片显示右膝关节间隙稍增宽，骨质未见异常，故可排除右膝退变性关节炎及创伤性关节炎之诊断。
患者目前诊断明确，现就治疗讨论如下：
1．保守治疗：患者右膝关节积液已经半年，肿胀仍不见好转，说明通过自行吸收很难消肿。
1. 右膝关节镜手术：通过关节镜即可明确引起积液的原因，同时也可将积液引出。
2. 对于强直性脊柱炎，患者目前已无不适主诉，不予特殊治疗。
三、初步诊断：强直性脊柱炎，右膝关节积液
四、诊疗计划：
1.拟查项目 完成日期
⑴血、尿、便常规 2005-03-01
⑵血生化、 2005-03-01
⑶血清三项 2005-03-01
⑷血型鉴定 2005-03-01
(5)ESR、C-反应蛋白 2005-03-01
(6)血栓三项 2005-03-01
(7)X-线片 2005-03-01
(8)心电图 2005-03-01
2、治疗：二级护理、普食，待各项检查完善后行关节镜治疗。
今日魏民主治医师看过病人，同意上述诊断及治疗意见。
记录：张国强
2005-03-02 蔡胥副主任医师查房记录
患者入院第二天，一般情况好，查体同前，目前行各项术前检查，未予特殊治疗。蔡胥副主任医师查房，根据病史、体征、阅X线片后认为患者诊断明确，保守治疗效果不佳，具备手术指征，指示完善术前准备，待各项检查完成后择期手术。
记录：张国强
2005-03-03 张文涛副主任医师查房记录
入院第三天，一般情况好，未诉不适主诉，常规各项检查已完成，无异常指标，张文涛副主任医师查过病人后指出，患者右膝关节积液诊断明确，各项检查结果回报无异常，可于明日手术，今日行术前准备，明日手术。
记录：张国强
2005-03-03 术前小结
杜鹏飞，男性，17岁，汉族，未婚，内蒙古籍，学生。主因右膝肿胀半年于2005-03-01日入院。
术前诊断：强直性脊柱炎，右膝关节积液。
诊断依据：1、青少年男性，17岁。2、临床主要症状：右膝肿胀半年。查体示右膝肿胀，以髌上囊及膝内侧明显，无压痛，浮髌试验阳性。膝关节前后及侧方稳定性正常。膝关节活动：屈/伸：0/110°；内收/外展、0/0°，屈膝90°内旋/外旋、30/35°。
术前准备：1、常规术前检查已完成。2．已反复向患者家属交代术中、术后可能出现之并发症危险, 向患者说明：膝关节积液行关节镜手术可将积液引出，但有可能伤及关节软骨，及再次出现关节水肿，患者及家属表示理解,同意手术并已签字。3．术前备皮。
手术计划：定于2005年3月4日在硬膜外麻醉下行右膝关节镜检查、关节冲洗、滑膜切除术。术者张文涛副主任医师。
手术注意事项：1、严格无菌操作。2、操作轻柔、仔细，彻底止血。防止术中损伤关节软骨。3、避免损伤血管神经等。
术后处理：1、一级护理。2、补液、预防感染。4、患肢抬高以利消肿。
术后可能出现的并发症及防治办法：1、各种感染：包括肺部感染,切口感染：术后应用抗生素。2、邻近血管、神经损伤：仔细操作,防止误伤血管及神经。
记录：张国强
2005-03-03 术前讨论
时 间：2005年3月3日下午。
地 点：骨三科学习室。
参加人员：张文涛副主任医师，魏民主治医师及全体进修医师。
首先由经治医师汇报病情及术前准备情况(略)。
魏民主治医师：患者是强直性脊柱炎患者，出现右膝关节肿胀半年余，目前强直性脊柱炎病情控制好，但右膝关节积液始终无好转，具备行右膝关节镜检查的指征。目前全身情况好,心、肺、肝、肾功能检查均在正常范围,无手术绝对禁忌证。手术注意事项：1、严格无菌操作。2、操作轻柔,仔细,彻底止血。3、避免损伤血管神经等。
张文涛副主任医师：魏民主治医师分析得较好，强直性脊柱炎致右膝关节积液无吸收的迹象，可行关节镜检查、关节冲洗并切除炎症充血的滑膜，使右膝肿胀症状缓解。手术应仔细操作，注意避免损伤关节软骨，防止关节镜折断。手术情况要向患者及家属交代清楚。
其他人无异议，按讨论方案进行。
记录：张国强
手术记录
手术日期：2005年3月4日
术前诊断：强直性脊柱炎、右膝关节积液
术后诊断：强直性脊柱炎、右膝关节积液
手术方式：右膝关节镜检查、关节冲洗、滑膜切除术
术 者：张文涛、张国强
麻 醉：连续硬膜外
麻 醉 者：张艺泷
手术经过：麻醉成功后，患者两小腿自然下垂于手术床沿。术区常规消毒铺无菌巾单。膝关节镜系统准备就绪后，在髌骨内、外侧缘至胫骨结节连线与关节线的交点各切开一5mm小孔，用血管钳顿性分离皮下组织，用尖锥建立进入关节腔的通道。将关节镜头套上套管插入关节腔至髁间窝处。伸膝关节，继续推进关节镜至髌上囊处，依次探察髌上囊、髌股关节、内侧沟、内侧间室、髁间窝、外侧间室及外侧沟。见整个关节腔滑膜广泛增生，充血，关节软骨光滑完整，前后交叉韧带完整，于内侧半月板后角缘及股骨内侧髁软骨可见片状小血管长入，用刨削刀及等离子刀清除增生充血的滑膜，软骨表面片状小血管也予以清除。生理盐水冲洗关节腔。术毕，尽量挤出关节内积水，伤口缝合，弹力绷带加压包扎。手术顺利，麻醉满意，出血约50ml，术毕护送患者安返病房，予以患膝冰袋冷敷。
签名：张文涛
术后病程记录
2005-03-04
2003今日在连续硬膜外麻醉下行右膝关节镜检查、关节冲洗、滑膜切除术。术中在髌骨内、外侧缘至胫骨结节连线与关节线的交点各切开一5mm小孔，用血管钳顿性分离皮下组织，用尖锥建立进入关节腔的通道。将关节镜头套上套管插入关节腔至髁间窝处。伸膝关节，继续推进关节镜至髌上囊处，依次探察髌上囊、髌股关节、内侧沟、内侧间室、髁间窝、外侧间室及外侧沟。见整个关节腔滑膜广泛增生，充血，关节软骨光滑完整，前后交叉韧带完整，于内侧半月板后角缘及股骨内侧髁软骨可见片状小血管长入，用刨削刀及等离子刀清除增生充血的滑膜，软骨表面片状小血管也予以清除。生理盐水冲洗关节腔。术毕，尽量挤出关节内积水，伤口缝合，弹力绷带加压包扎。手术顺利，麻醉满意，出血约50ml，术毕护送患者安返病房，予以患膝冰袋冷敷，抗炎、止血治疗。
记录：张国强
2005-03-05 魏民主治医师查房记录
患者今日术后第一天，神志清，精神状态良好，无发热，尚未排气，未诉伤口明显疼痛。右下肢伤口敷料清洁完整，右膝周围软组织肿胀，右踝活动好，足背动脉搏动有力。魏民主治医师查房后指出，患者右膝关节内滑膜充血、增生明显，且范围波及整个膝关节，符合强直性脊柱炎在关节内的表现，手术清理滑膜较彻底，术后患肢要肿胀几天，必要时可穿刺抽液。由于清理充血的滑膜引起出血较多，术后可应用几天止血药。
记录：张国强
2003-03-06 张文涛副主任医师查房
今日术后第二天，患者不发热，已排气，未诉伤口明显疼痛。右下肢伤口敷料清洁完整，右膝周围软组织肿胀，右踝活动好，足背动脉搏动有力。张文涛副主任医师查房后指出继续目前治疗，停禁饮食，改为半流食。
记录：张国强
2003-10-2 李静东主任医师查房
今日术后第三天，不发热，无腹胀。伤口引流液约100ml。检查：患者呼吸血压平稳，脉搏82次/分，心肺听诊无异常，腹部无压痛反跳痛，双下肢末梢血液循环良好，足踝关节活动自如。检创见：双髋部手术切口对合良好，局部无红肿及渗出,拔出引流管。继续静点抗菌素，其他治疗同前。
记录：
2003-10-5 周勇刚副主任医师查房
今日术后第6天，患者一般状态好，无不适，伤口包扎敷料无渗出，切口无红肿，双下肢感觉良好，无肿胀，予以换药，周勇刚副主任医师看过病人，指示复查X线片，停能量合剂，继续静点抗菌素，已执行。
记录：
22003-10-8 郝立波主治医师查房
患者一般情况尚好，诉切口不痛，晚间睡眠好。检查：患者无发热，双下肢末梢血液循环良好，足踝关节活动自如。郝立波主治医师查房：指示停倍司特克静滴，改希刻劳口服。嘱患者进行双下肢肌力练习，并进行双髋关节轻微活动练习。
记录：
2005-03-10 周勇刚副主任医师查房
今日术后第11天，无发热，尿便无异常，睡眠及饮食正常。各项化验检查回报：C反应蛋白1.01mg/dl，血沉34mm/h，血红蛋白111g/L，白细胞计数8.01×109/L，总蛋白70.6g/L,白蛋白39.5g/L，双髋部手术切口愈合良好，双下肢无肿胀，末梢感觉、血运正常。今复片，假体位置安放好。周勇刚副主任医师查房后指示：患者一般情况尚可，假体位置安放好，及早行双髋关节功能锻炼，加强营养。切口拆线，（已执行，切口愈好）。明天可出院。
记录：
2003-10-11 出院记录
冯小海，男性，24岁，汉族，已婚，河南省籍，河南省平舆县万家乡农民。双髋关节疼痛，活动受限6年，双髋强直一年。于2003年9月22日入院， 2003年10月11日出院，共住院19天。
入院时情况: 1、青年男性，24岁。2、临床主要症状：双髋关节疼痛活动受限6年，双髋强直一年。3．查体：一般情况好，心、肺、腹无异常。双髋关节呈强直状；右下肢大腿肌肉萎缩，左下肢大腿肌肉萎缩不明显，小腿正常；双髋关节活动度：屈/伸、0/0度，内收/外展、0/0度，内旋/外旋、0/0度；双髋Trendelenburg征阳性，Thomas征阳性，“4”字试验阳性，Allis征阳性。双下肢感觉，血运正常。双上肢及双小腿活动正常。 4、X线片（2005-03-22，301医院）示：颈椎、腰椎、骨盆强直性脊柱炎改变。
入院诊断: 1、强直性脊柱炎2、双髋关节僵直
诊疗经过: 入院后完成各项术前检查,进行各项术前准备，进行术前全身情况评估。于2003年9月22日在全麻下行双侧人工全髋关节置换术。术后输血补液，静点抗菌素预防感染,切口按时换药,协助患者进行双髋关节功能练习。
出院诊断: 1、强直性脊柱炎2、双髋关节僵直
出院时情况: 生命体征平稳，全身情况良好，心、肺、腹部未见异常，伤口愈合良好，已拆线，双侧髋关节均能屈曲90度。复查X线片可见假体安放位置及匹配良好，颈闭孔线连续。
出院后注意事项:1、卧床休息及加强营养。2、循序渐进功能锻炼，但双下肢不能负重。3六周后门诊复查拍片，再定下一步治疗计划。4、发现意外情况随时门诊复查。
记录：

2003-10-11 门诊出院记录
冯小海，男性，24岁，汉族，已婚，河南省籍，河南省平舆县万家乡农民。双髋关节疼痛，活动受限6年，双髋强直一年。于2003年9月22日入院， 2003年10月11日出院，共住院19天。
入院时情况: 1、青年男性，24岁。2、临床主要症状：双髋关节疼痛活动受限6年，双髋强直一年。3．查体：一般情况好，心、肺、腹无异常。双髋关节呈强直状；右下肢大腿肌肉萎缩，左下肢大腿肌肉萎缩不明显，小腿正常；双髋关节活动度：屈/伸、0/0度，内收/外展、0/0度，内旋/外旋、0/0度；双髋Trendelenburg征阳性，Thomas征阳性，“4”字试验阳性，Allis征阳性。双下肢感觉，血运正常。双上肢及双小腿活动正常。 4、X线片（2005-03-22，301医院）示：颈椎、腰椎、骨盆强直性脊柱炎改变。
入院诊断: 1、强直性脊柱炎2、双髋关节僵直
诊疗经过: 入院后完成各项术前检查,进行各项术前准备，进行术前全身情况评估。于2003年9月22日在全麻下行双侧人工全髋关节置换术。术后输血补液，静点抗菌素预防感染,切口按时换药,协助患者进行双髋关节功能练习。
出院诊断: 1、强直性脊柱炎2、双髋关节僵直
出院时情况: 生命体征平稳，全身情况良好，心、肺、腹部未见异常，伤口愈合良好，已拆线，双侧髋关节均能屈曲90度。复查X线片可见假体安放位置及匹配良好，颈闭孔线连续。
出院后注意事项:1、卧床休息及加强营养。2、循序渐进功能锻炼，但双下肢不能负重。3六周后门诊复查拍片，再定下一步治疗计划。4、发现意外情况随时门诊复查。
记录：