燃气经营许可证年检申报表.doc

燃气经营许可证

年检申报表

申请单位： （公章）
申请日期：
填 报 人：
联系电话：

潮州市住房和城乡建设局制

填表说明

一、企业名称要填全称，各项情况、数字要如实填写，用钢笔或毛笔，字迹要清楚。
二、有关栏目的解释
1、“储气场所”是指燃气储存的地址，如企业工商注册地址与燃气站地址一样的，“储气场所”可与企业地址内容一致。
2、“投保类型”、“保额”、“保险公司名称”，是指燃气企业为提高本单位的抗风险能力，所投保的安全责任相关保险情况。
3、“经营方式”，燃气企业根据本单位原许可的经营方式，在相应的栏目内打“√”。
4、“主干管长度”，此栏目只要求管道供气企业填写，“主干管”是指市政中压以上的燃气管道。
5、“上年度落实隐患整改情况”，此栏目要求燃气企业按照上年度已落实整改的情况如实填写，表述为“整改时间，整改内容或更改设备，整改资金”。
6、“燃气储存设施设备情况”，此栏目要求燃气企业填写贮罐、残液罐、烃泵、压缩机等设施设备情况。设备规格或型号不同的，应分别填写。
7、“消防应急设施设备情况”，此栏目要求燃气企业填写消防水池、消防水泵、紧急切断装置等设施设备情况。设备规格或型号不同的，应分别填写。
8、“应急抢险人员情况”、“应急抢险设备情况”，此栏目要求燃气企业按照本单位应急队伍情况如实填写。设备规格或型号不同的，应分别填写。
三、随表须附上以下材料
1、《燃气经营许可证》或《燃气使用许可证》副本（原件）；
2、《营业执照》副本（复印件）；
3、《充装许可证》副本（复印件）；
4、《压力容器使用许可证》（复印件）；
5、场地使用证或租赁合同（复印件）；
6、技术、安全等主要负责人职称证书及任职文件，各类操作人员的资格证书、劳动合同（复印件）；
7、上年度燃气经营（使用）和安全生产总结（原件）；
8、《燃气经营许可证》、《燃气使用许可证》期满需要换证的，企业应提交书面申请，内容包括近三年企业经营（使用）、管理情况等（原件）。
以上资料按次序装订成册，复印件一律加盖单位公章。

一、企业基本情况

企业名称

企业性质

详细地址

联系电话

营业执照号

注册资本金

储气场所

占地面积
M3
储气规模
M3（ × M3， × M3）
主干管长度
Km
投保类别

保 额

保险公司名称

法人代表

职 称

手机号码

安全负责人

职 称

手机号码

技术负责人

职 称

手机号码

经营方式
□ 批发 □瓶装气充装
□ 管道供应 □自用
气源类型:
上年度燃气销售或
使 用 量
吨
上年度
落 实
隐 患
整 改
情 况
共投入整改资金 万元;完成隐患整改 处;
主要整改部位:
二、企业人员情况

主要负责人
姓 名
性别
年龄
专 业
职 称
持证上岗情况
发证单位
证书编号
企业负责人

安全负责人

技术负责人

财务负责人

经营负责人

各
班
组
负
责
人
员
情
况
姓 名
性别
年龄
职 务
学 历
持证上岗情况
发证单位
证书编号

企业在岗职工人数

具有专业技术职称人数

职工持证上岗人数

三、企业主要设施

燃
气
储
配
设
施设备
情
况
设施或设备名称
型号或规格
数量
使 用 证
有效期限

消防
应急设施
设备
情
况
设施或设备名称
型号或规格
数量
配置场所

四、应急抢险队伍情况

企业应急抢险队伍情
况
姓 名
性别
年龄
职 称
技术工种
持证上岗情况
发证单位
证书编号

企业应急抢险设备情况
设施或设备名称
型号或规格
数 量
配置场所

企 业 法 定
代表人声明

本人 （身份证号码） 郑重声明，此次填报的《燃气经营许可证年检申报表》及附件材料、数据、内容是真实的，如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。

企业法定代表人（签名）： (盖章)
年 月 日

企业所在地主管部门
初审意见

（盖章）

年 月 日
市 级
主管部门
审批意见

（盖章）

年 月 日
备 注