人工肝应用的指征与适应症.pptx

人工肝应用人工肝应用指征与时机指征与时机 人工肝应用的指征与适应症第1页肝病病因分类肝病病因分类1 1、病毒性肝炎、病毒性肝炎 2 2、本身免疫性肝病、本身免疫性肝病3 3、酒精性肝病、酒精性肝病 4 4、药品或毒物中毒、药品或毒物中毒5 5、创伤、外科手术、创伤、外科手术 6 6、肿瘤及其它原因、肿瘤及其它原因人工肝应用的指征与适应症第2页药品及中毒性肝炎常见原因药品及中毒性肝炎常见原因nNSAIDS：醋氨酚等：醋氨酚等n抗结核药抗结核药n首乌中毒首乌中毒n毒蕈中毒毒蕈中毒n蛇胆中毒蛇胆中毒n毒蜂蜇伤毒蜂蜇伤n百草枯中毒百草枯中毒人工肝应用的指征与适应症第3页1 1、人体最大消化器官及、人体最大消化器官及“化学加工厂化学加工厂”2 2、肝衰竭时包括解毒、生物合成及生、肝衰竭时包括解毒、生物合成及生物转换三大功效改变物转换三大功效改变3 3、病因众多、病情复杂、危害严重、病因众多、病情复杂、危害严重4 4、与其它器官及组织关系亲密、与其它器官及组织关系亲密重症肝病（肝衰竭）特点重症肝病（肝衰竭）特点人工肝应用的指征与适应症第4页重症肝炎（肝衰竭）毒素重症肝炎（肝衰竭）毒素 肝衰竭是体内蓄积毒素主要有两类肝衰竭是体内蓄积毒素主要有两类1 1、致肝昏迷和脑水肿物质：如胆红素、胆汁酸、致肝昏迷和脑水肿物质：如胆红素、胆汁酸氨、酚、硫醇、芳香族氨基酸、短链脂肪酸、氨、酚、硫醇、芳香族氨基酸、短链脂肪酸、氨基丁酸、含有神经毒中分子等氨基丁酸、含有神经毒中分子等2 2、引发全身系统性损害毒性物质：如内毒、引发全身系统性损害毒性物质：如内毒 素、细胞因子（素、细胞因子（TNFTNF、ILIL）、自由基等）、自由基等人工肝应用的指征与适应症第5页肝损伤二次打击学说肝损伤二次打击学说病毒、药品、病毒、药品、酒精、免疫酒精、免疫等等肝细胞变性、肝细胞变性、坏死坏死各种毒性物各种毒性物质聚集或进质聚集或进入肝脏入肝脏肝细胞深入坏肝细胞深入坏死，并呈瀑布死，并呈瀑布效应效应人工肝应用的指征与适应症第6页 肝炎、肝衰竭发病机理非常复杂，迄肝炎、肝衰竭发病机理非常复杂，迄今还远末说明。今还远末说明。1 1、首次损伤、首次损伤（1 1）各种原因引发细胞炎症、坏死，胞）各种原因引发细胞炎症、坏死，胞内物质暴露于免疫因子；内物质暴露于免疫因子；（2 2）宿主免疫反应异常宿主免疫反应异常：抗原抗体复合：抗原抗体复合物物机体超敏反应所致，造成肝细胞大片机体超敏反应所致，造成肝细胞大片坏死；坏死；肝病病理生理过程肝病病理生理过程人工肝应用的指征与适应症第7页 2 2、二次损伤：、二次损伤：（1 1）肝内物质作为抗原激活机体免疫反应；）肝内物质作为抗原激活机体免疫反应；（2 2）枯否氏细胞解毒功效低下，不能有效去除来自）枯否氏细胞解毒功效低下，不能有效去除来自肠道内毒素形成肠源性内毒素血症引发细胞大片坏死；肠道内毒素形成肠源性内毒素血症引发细胞大片坏死；（3 3）肝脏解毒能力下降，胆红素胆汁酸等造成肝细）肝脏解毒能力下降，胆红素胆汁酸等造成肝细胞凋亡；胞凋亡；各种原因共同作用造成肝细胞首次及再次损伤，各种原因共同作用造成肝细胞首次及再次损伤，从而使肝细胞不停坏死，肝功效不能恢复。从而使肝细胞不停坏死，肝功效不能恢复。肝病病理生理肝病病理生理人工肝应用的指征与适应症第8页 内毒素血症刺激以内毒素血症刺激以TNF-TNF-为关键各种为关键各种细胞因子是诱导细胞凋亡细胞因子是诱导细胞凋亡,促使炎症促使炎症级联级联反应反应,是重型肝炎肝细胞损伤主要原因，是重型肝炎肝细胞损伤主要原因，越来越引发人们高度重视。越来越引发人们高度重视。肝病病理肝病病理人工肝应用的指征与适应症第9页肝病治疗肝病治疗-内科治疗机制内科治疗机制n病因治疗：去除原因、抗病毒病因治疗：去除原因、抗病毒n控制炎症发展控制炎症发展n修复肝细胞膜修复肝细胞膜n改进肝细胞代谢改进肝细胞代谢n促进肝细胞再生促进肝细胞再生n防治并发症防治并发症n支持治疗支持治疗人工肝应用的指征与适应症第10页见效迟缓、作用有限；见效迟缓、作用有限；无法有效调整水、酸碱电解质平衡；无法有效调整水、酸碱电解质平衡；主要脏器替换和维持作用不足主要脏器替换和维持作用不足不能在短时间不能在短时间内处理肝细胞功效代偿问题；内处理肝细胞功效代偿问题；因而病死率极高，其救治是临床上亟待处理因而病死率极高，其救治是临床上亟待处理问题。问题。内科治疗不足内科治疗不足人工肝应用的指征与适应症第11页人工肝支持系统人工肝支持系统（ALSS)ALSS)又称又称又称又称体外肝脏支持装置体外肝脏支持装置体外肝脏支持装置体外肝脏支持装置（Extracorporeal Extracorporeal Extracorporeal Extracorporeal liver assist deviceliver assist deviceliver assist deviceliver assist device，ELADELADELADELAD）：借助体外机械、）：借助体外机械、）：借助体外机械、）：借助体外机械、化学或生物性装置，暂时部分替换肝脏功效，从化学或生物性装置，暂时部分替换肝脏功效，从化学或生物性装置，暂时部分替换肝脏功效，从化学或生物性装置，暂时部分替换肝脏功效，从而帮助治疗肝脏功效不全或相关疾病方法而帮助治疗肝脏功效不全或相关疾病方法而帮助治疗肝脏功效不全或相关疾病方法而帮助治疗肝脏功效不全或相关疾病方法 分为三类：物理型、生物型和混合型分为三类：物理型、生物型和混合型分为三类：物理型、生物型和混合型分为三类：物理型、生物型和混合型人工肝应用的指征与适应症第12页人工肝支持系统人工肝支持系统人工肝在缩短重症肝病病程、降低并发人工肝在缩短重症肝病病程、降低并发症发生、阻断重肝恶化等方面，可起症发生、阻断重肝恶化等方面，可起到主动作用；到主动作用；为患者等候肝移植或经过肝再生而自然为患者等候肝移植或经过肝再生而自然恢复争取时间、创造条件，为重症肝恢复争取时间、创造条件，为重症肝病救治这一临床难题处理开辟新路径病救治这一临床难题处理开辟新路径人工肝应用的指征与适应症第13页人工肝治疗是否成功条件人工肝治疗是否成功条件n取决于肝细胞再生能力；取决于肝细胞再生能力；n只有当人工肝支持治疗后患者肝脏有再只有当人工肝支持治疗后患者肝脏有再生功效，患者才能存活。生功效，患者才能存活。人工肝应用的指征与适应症第14页人工肝治疗指征人工肝治疗指征n最正确适应症最正确适应症n各种原因引发急性重症肝炎（暴发性肝衰竭）各种原因引发急性重症肝炎（暴发性肝衰竭）n病毒性慢性重症肝炎早中期（病毒性慢性重症肝炎早中期（20%PTA40%n免疫性肝病肝衰竭（包含免疫性肝病肝衰竭（包含SLE）n次级适应症次级适应症n慢性肝炎重度慢性肝炎重度n有肝硬化基础慢性重症肝炎有肝硬化基础慢性重症肝炎n重症肝炎晚期（重症肝炎晚期（PTA 20%）人工肝应用的指征与适应症第15页人工肝治疗目标人工肝治疗目标n治疗好转，不需要行肝移植治疗好转，不需要行肝移植n早中期重症肝炎早中期重症肝炎n年轻人各种重症肝炎（年轻人各种重症肝炎（25岁以内）岁以内）n治疗缓解，等候肝移植治疗缓解，等候肝移植n晚期重症肝炎晚期重症肝炎n有肝硬化重症肝炎有肝硬化重症肝炎人工肝应用的指征与适应症第16页 19501950年年 血液透析治疗血液透析治疗 19561956年年 首次提出了首次提出了“人工肝脏人工肝脏”概念概念 19801980年年 膜式血浆分离器血浆置换膜式血浆分离器血浆置换 19871987年年 生物型人工肝开始应用于临床生物型人工肝开始应用于临床 年年 树脂吸附与人工肝支持系统树脂吸附与人工肝支持系统 年年 分子吸附再循环分子吸附再循环 年年 DPMASDPMAS系统系统人工肝发展简史人工肝应用的指征与适应症第17页 绝大多数肝脏损伤可逆性绝大多数肝脏损伤可逆性 肝细胞强大再生能力肝细胞强大再生能力 替换和维持主要脏器功效替换和维持主要脏器功效 经过人工肝辅助治疗，可望在内环境改经过人工肝辅助治疗，可望在内环境改进情况下肝功效得以恢复，或为肝脏移进情况下肝功效得以恢复，或为肝脏移植和其它治疗进行准备植和其它治疗进行准备人工肝治疗基础人工肝治疗基础人工肝应用的指征与适应症第18页1 1、调整内环境，去除体内蓄积各种毒素，、调整内环境，去除体内蓄积各种毒素，如内毒素、如内毒素、TNF-TNF-、白介素等，阻断炎症、白介素等，阻断炎症 级联反应级联反应,为肝细胞再生提供良好环境为肝细胞再生提供良好环境2 2、辅助或代替严重病变肝脏功效、辅助或代替严重病变肝脏功效3 3、使部分患者能够坚持过渡到肝移植、使部分患者能够坚持过渡到肝移植人工肝治疗作用人工肝治疗作用人工肝应用的指征与适应症第19页 4 4、有利于行肝极量切除术，或作为有利于行肝极量切除术，或作为特殊或应激情况下辅助伎俩特殊或应激情况下辅助伎俩 5 5、治疗性诊疗作用，判断患者恢复、治疗性诊疗作用，判断患者恢复及愈后及愈后 6 6、保护其它主要脏器，预防、保护其它主要脏器，预防MODSMODS等等 人工肝治疗作用人工肝治疗作用人工肝应用的指征与适应症第20页 1 1、肝衰竭肝移植可靠、肝衰竭肝移植可靠“桥梁桥梁”；2 2、去除体内各种毒素方面有必定作用；、去除体内各种毒素方面有必定作用；3 3、联合应用，可发挥更大作用；、联合应用，可发挥更大作用；4 4、人工肝支持治疗仍是国内外研究热、人工肝支持治疗仍是国内外研究热点。点。人工肝治疗评价人工肝治疗评价人工肝应用的指征与适应症第21页重型肝炎重型肝炎重型肝炎重型肝炎综合对症支持效果欠佳综合对症支持效果欠佳综合对症支持效果欠佳综合对症支持效果欠佳 ALFALFALFALF病死率达病死率达病死率达病死率达90%90%90%90%肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝移植最有效伎俩肝移植最有效伎俩肝移植最有效伎俩肝移植最有效伎俩供体起源受限供体起源受限供体起源受限供体起源受限20%20%20%20%患者有望等到肝移植患者有望等到肝移植患者有望等到肝移植患者有望等到肝移植人人 工工 肝肝肝移植肝移植肝移植肝移植肝再生肝再生肝再生肝再生人工肝治疗评价人工肝治疗评价人工肝应用的指征与适应症第22页人工肝适应证人工肝适应证 1 1、急慢性肝衰竭、急慢性肝衰竭 以早中期介入为好以早中期介入为好 不可逆性不可逆性-使患者存活、纠正代谢使患者存活、纠正代谢 紊乱、提升肝移植成功率紊乱、提升肝移植成功率 可逆性可逆性-使肝细胞得以再生，从而使肝细胞得以再生，从而 防止肝移植防止肝移植人工肝应用的指征与适应症第23页 2 2、肝移植前后应用、肝移植前后应用 为肝移植创造条件：移植桥梁；为肝移植创造条件：移植桥梁；帮助治疗肝移植后早期无功效期；帮助治疗肝移植后早期无功效期；减轻移植脏器负担，去除毒素，减轻移植脏器负担，去除毒素，调整内环境，利于脏器存活调整内环境，利于脏器存活人工肝适应证人工肝适应证人工肝应用的指征与适应症第24页 3 3、肝性脑病、肝性脑病 去除氨、假性神经递质、酚、硫醇、去除氨、假性神经递质、酚、硫醇、平衡支链与芳香族氨基酸百分比，改进平衡支链与芳香族氨基酸百分比，改进脑脑 内能量代谢，促使肝昏迷患者清醒内能量代谢，促使肝昏迷患者清醒 与透析联用可深入调整水电解质平衡，与透析联用可深入调整水电解质平衡，改进脑水肿改进脑水肿人工肝适应证人工肝适应证人工肝应用的指征与适应症第25页 4 4、重症肝病伴、重症肝病伴SIRSSIRS 内毒素及内毒素内毒素及内毒素肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子白介素激发炎性介质级联反应对肝白介素激发炎性介质级联反应对肝细胞毒害非常严重，可快速引发细细胞毒害非常严重，可快速引发细胞变性、坏死、凋亡及功效衰竭胞变性、坏死、凋亡及功效衰竭 人工肝可有效去除炎性介质，人工肝可有效去除炎性介质，“削峰削峰平谷平谷”、“隧道理论隧道理论”人工肝适应证人工肝适应证人工肝应用的指征与适应症第26页 5 5、肝功效衰竭引发、肝功效衰竭引发MODSMODS 联合各种血液净化技术可有效去除各种炎联合各种血液净化技术可有效去除各种炎性介质及其它各种毒素，调整内环境、保性介质及其它各种毒素，调整内环境、保护主要脏器护主要脏器 6 6、高胆红素血症、顽固性胆汁酸淤积、高胆红素血症、顽固性胆汁酸淤积 7 7、其它、其它人工肝适应证人工肝适应证人工肝应用的指征与适应症第27页惯用人工肝惯用人工肝治疗模式治疗模式人工肝应用的指征与适应症第28页 血浆置换（血浆置换（PEPE）新鲜血浆新鲜血浆人工肝应用的指征与适应症第29页血浆置换优点血浆置换优点n置换出置换出n大量炎症介质大量炎症介质n抗原抗体复合物抗原抗体复合物n体内代谢废物体内代谢废物n补充：补充：n凝血因子凝血因子n免疫球蛋白免疫球蛋白n血清杀菌因子血清杀菌因子人工肝应用的指征与适应症第30页需要大量新鲜冷冻血浆，而血制品不足需要大量新鲜冷冻血浆，而血制品不足可能带来新病毒及其它潜在感染可能带来新病毒及其它潜在感染少数出现过敏反应少数出现过敏反应对血液胶体渗透压及物质平衡影响对血液胶体渗透压及物质平衡影响加重脑水肿作用加重脑水肿作用 血浆置换不足血浆置换不足人工肝应用的指征与适应症第31页 全血吸附（全血吸附（HPHP）人工肝应用的指征与适应症第32页 血浆吸附（血浆吸附（PAPA）人工肝应用的指征与适应症第33页全血血液全血血液/血浆吸附血浆吸附基于新材料新技术非生物型人工肝最近发基于新材料新技术非生物型人工肝最近发展比较快速是血液吸附联合其它血液净展比较快速是血液吸附联合其它血液净化方式组合，使血液净化效率显著提升化方式组合，使血液净化效率显著提升 血液血液/血浆灌流（血浆灌流（HPHP）成为人工肝中最基）成为人工肝中最基本血液净化组合方式基础本血液净化组合方式基础人工肝应用的指征与适应症第34页HAHA型血液灌流器体外试验型血液灌流器体外试验吸附前吸附后ALT(IU/L)74.1749.6847.8322.33AST(IU/L)88.8345.5858.3344.64TP(g/L)57.406.2953.881.89ALB(g/L)32.451.8731.024.16GLOB(g/L)24.955.7522.874.08A/G1.350.321.390.37TB(mol/L)518.8180.27356.13162.87*DB(mol/L)345.62105.45235.9591.05*IB(mol/L)171.5286.41120.1859.86*TBA(mol/L)157.1753.53131.6734.95人工肝应用的指征与适应症第35页 吸附前吸附后NH3(mol/L)98.1720.60 91.5018.84 LPS(ng/L)60.358.5832.7510.14*TNF-(ng/L)1491.411062.01038.85915.68*IL-1(ng/L)2614.941417.6 1679.73918.55*IL-6(ng/L)100.0710.9987.6412.27 （注：与吸附前比较，（注：与吸附前比较，*P0.05P0.05，*P0.01P0.01）HAHA型血液灌流器体外试验型血液灌流器体外试验人工肝应用的指征与适应症第36页 吸附前后内毒素、细胞因子改变 HAHA型血液灌流器临床研究型血液灌流器临床研究人工肝应用的指征与适应症第37页联合血浆滤过吸附联合血浆滤过吸附人工肝应用的指征与适应症第38页MARS（分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统）人工肝应用的指征与适应症第39页分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统人工肝应用的指征与适应症第40页MARS特点特点n优点优点n对炎症介质及内毒素吸附能力强对炎症介质及内毒素吸附能力强n对于改进肝肾综合征及脑病作用强对于改进肝肾综合征及脑病作用强n缺点缺点n出血风险大出血风险大n价格昂贵价格昂贵人工肝应用的指征与适应症第41页连续白蛋白净化系统连续白蛋白净化系统人工肝应用的指征与适应症第42页生物反应器生物反应器肝细胞贮备池肝细胞贮备池滤菌器滤菌器血浆分离器血浆分离器血浆灌流器血浆灌流器血浆置换血浆置换VA混合型人工肝混合型人工肝人工肝应用的指征与适应症第43页 120120例慢性重型乙型病毒性肝炎早期患例慢性重型乙型病毒性肝炎早期患者，总胆红素水平者，总胆红素水平250-500250-500mol/Lmol/L 随机分治疗随机分治疗1 1、2 2、3 3、4 4组。组。1 1组为血浆组为血浆置换组；置换组；2 2组为减量血浆置换联合中性大孔组为减量血浆置换联合中性大孔树脂血浆吸附组；树脂血浆吸附组；3 3组为中性大孔树脂血浆组为中性大孔树脂血浆吸附组；吸附组；4 4组采取组采取MARSMARS治疗治疗 病例资料病例资料人工肝应用的指征与适应症第44页组别第一次治疗第二次治疗第三次治疗第四次治疗前后前后前后前后1组35791231503397025567291651855624169172442组37497256643297427973287742016522972141563组37892319713416829277301662636226658234694组3518824453303622295124769178701985114039 表表2 42 4组病人经过组病人经过4 4次治疗总胆红素下降情况次治疗总胆红素下降情况下降率分别为：下降率分别为：51.8 51.8；62.262.2；38.838.8；60.160.1 结结 果果人工肝应用的指征与适应症第45页组别TNF-IL-6前后前后1组1199.27678.0838.85588.6112.0719.9977.3516.272组1219.54725.7633.91601.5120.7816.1563.6413.443组1097.13522.9745.5510.7101.8113.3570.2312.714组1303.45813.4796.11671.6129.9917.2367.2515.55表表3 43 4组病人组病人4 4次治疗次治疗TNF-TNF-、IL-6IL-6下降情况下降情况TNF-下降率分别为下降率分别为30.1；48.0；32.0；38.9IL-6下降率分别为：下降率分别为：30.9；47.3；31.0；48.2 结结 果果人工肝应用的指征与适应症第46页胡肖兵等，不一样类型人工肝支持治疗重型肝炎临床观察胡肖兵等，不一样类型人工肝支持治疗重型肝炎临床观察实用医学杂志实用医学杂志年第年第2121卷卷1717期期临床应用临床应用4 4人工肝应用的指征与适应症第47页谢谢谢谢人工肝应用的指征与适应症第48页