预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理.pptx

预防性镇痛围手术期疼痛全程管理预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理第1页主要内容2.NSAIDs是预防性镇痛主要步骤1.围手术期镇痛新方向预防性镇痛3.凯纷用于预防性镇痛带来很多临床获益预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理第2页围术期镇痛不足情况普遍存在Apfelbaum JL,et al.Anesth Analg.Aug;97(2):534-40一项评定患者术后疼痛控制现实状况调查研究，纳入美国250例近期接收手术治疗患者123450204060801007719492388213472118Warfield CA,et al.1995(n=500)Apfelbaum JL,et al.2003(n=250)全部疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极度疼痛术后疼痛发生率(%)预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理第3页造成急性术后疼痛原因每个原因都会促进外周和中枢敏化，都可成为镇痛办法靶点Katz J,et al.Curr Opin Anaesthesiol.Aug;15(4)435-41.术前损伤和疼痛术中损伤术后损伤起源于切开皮肤、肌肉、神经和骨骼包含术后神经损伤造成炎性反应和异位神经活动预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理第4页预防性镇痛定义指从术前一直延续到术后一段时期镇痛治疗，采取连续、多模式镇痛方式，实现消除手术应激创伤引发疼痛，并预防和抑制中枢及外周敏化2围手术期镇痛新方向：预防性镇痛1.唐帅,等.协和医学杂志.;5(1):106-109 2.佘守章,等.临床麻醉学杂志.;24(6):545-547年，Dionne等对超前镇痛相关研究进行综述，提出了预防性镇痛(Preventive Analgesia)概念主张镇痛药不应仅限于术前，而是贯通于围手术期全程1预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理第5页预防性镇痛覆盖围手术期全程，关键为多模式镇痛，是降低术后疼痛最有效方法Vadivelu N,et al.Local Reg Anesth.May 29;7 17-22预防镇痛=术前镇痛术中镇痛+减轻术后疼痛降低镇痛药用量增加镇痛连续时间降低外周和中枢疼痛敏化降低不良反应促进患者快速康复和早期出院术后镇痛+多模式镇痛预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理第6页消除阿片类并发症唯一正确办法是采取多模式预防性镇痛，以降低阿片类用量预防性镇痛可产生超越其预期连续时间镇痛效果，因为降低了中枢敏化，最有可能降低手术和外伤后慢性疼痛与用于术后早期和出院后管理预防性多模式镇痛相比，超前镇痛并无任何优势非阿片类镇痛药在预防性镇痛中发挥更大作用年波兰疼痛指南1 NHMRC急性疼痛管理：科学文件(第3版)2土耳其疼痛指南3NHMRC，澳大利亚国家卫生和医学研究院1.Misioek H,et al.Anaesthesiol Intensive Ther.Sep-Oct;46(4):221-44.2.Pamela E Macintyre,et al.Acute pain management:scientific evidence.Third Edition.3.G.Ulufer Sivrikaya().Multimodal Analgesia for Postoperative Pain Management,Pain Management-Current Issues and Opinions,Dr.Gabor Racz(Ed.),ISBN:978-953-307-813-7众多权威指南均推荐预防性镇痛用于围手术期疼痛管理预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理第7页预防性镇痛三大作用机制临床获益根源预防性镇痛010203采取连续、多模式镇痛方式消除手术应激创伤引发疼痛预防和抑制中枢及外周敏化佘守章,等.临床麻醉学杂志.;24(6):545-547预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理第8页NSAIDs使用是预防性镇痛主要步骤局部麻醉药切口浸润、区域阻滞或神经干阻滞与全身性镇痛药(NSAIDs、曲马多或阿片类药品)联合镇痛方法联合阿片类/曲马多+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+NSAIDs阿片类/曲马多+NSAIDs阿片类+局麻药(用于PCEA)氯胺酮/曲马多/加巴喷丁/普瑞巴林+阿片类联合使用三种作用机制不一样药品(实施多靶点镇痛)镇痛药品联合中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理教授共识().版中国麻醉学指南与教授共识.人民卫生出版社.;294-304+多模式镇痛预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理第9页荟萃分析显示，使用NSAIDs进行预防镇痛可显著改进术后疼痛Doleman B,et al.Reg Anesth Pain Med.Nov-Dec;40(6):706-12.纳入7项使用对乙酰氨基酚进行预防性镇痛RCT(共554例患者)进行荟萃分析预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理第10页荟萃分析显示，使用NSAIDs进行预防镇痛可显著降低术后呕吐发生率Doleman B,et al.Reg Anesth Pain Med.Nov-Dec;40(6):706-12.纳入7项使用对乙酰氨基酚进行预防性镇痛RCT(共554例患者)进行荟萃分析预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理第11页术前和术后预防性使用凯纷显著增强镇痛疗效王戡,等.临床麻醉学杂志.;27(10):941-943纳入112例行腰椎间盘减压融合术、胸腔镜肺叶切除术患者，随机分为F1组(n=30)、F2组(n=31)、F3组(n=25)和对照组(C组，n=26)。术后镇痛泵均采取双泵设置，泵1：F1、F2、F3组分别为舒芬太尼100g+氟比洛芬酯1、2、3 mgkg-1d-1+生理盐水至100ml，恒速泵注2 ml/h；C组舒芬太尼100g+生理盐水至100ml，恒速泵注2 ml/h；泵2(补救镇痛，PCA输注)：四组均为舒芬太尼100g+生理盐水至100ml，2ml/15min。F1、F2、F3组患者手术开始前5min均给予氟比洛芬酯1 mg/kg24h48h54.543.532.521.510.503.23.03.02.72.52.42.22.1C组组(n=26)F1组组(n=30)F2组组(n=31)F3组组(n=25)术后VAS评分*P0.05 vs.C组；#P0.05 vs.F1组#预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理第12页术后预防性使用凯纷联合芬太尼显著降低患者炎症反应，优于芬太尼单药治疗T0:麻醉前;T1:术毕;T2:术后48hWen Y,et al.Pain Pract.;15(6):530-7.研究纳入40例择期行改良式根治性乳房切除术患者，随机分为氟比洛芬酯组(FA组，n=20)和对照组(F组，n=20)，切皮前两组均给予芬太尼7 mcg/kg用于术中镇痛，两组术后镇痛用药分别为：FA组静注氟比洛芬酯3 mg/kg+芬太尼5 cmg/kg+氯化钠注射液至100ml，F组静注芬太尼15 mcg/kg+氯化钠注射液至100ml，两组输注速率均为2 ml/h对照组(n=20)氟比洛芬酯组(n=20)05101520253023.0728.2327.0715.84T1T2血浆TNF-水平(pg/ml)*对照组氟比洛芬酯组010020030040050060068.7969.6161.2593.98497.65197.03T0T1T2血浆IL-I水平(pg/ml)*P=0.005 vs.对照组*P=0.001 vs.对照组预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理第13页术前预防性使用凯纷显著降低术后躁动发生率柴小青,等.临床麻醉学杂志.;22(11):845-846纳入180例下段食管癌及贲门癌胸科手术患者，随机双盲分为凯纷组(F组，n=90)和对照组(C组，n=90)，分别于气管插管后静注凯纷100mg或抚慰剂(脂肪乳剂)10ml；术毕两组均使用芬太尼10 g/kg于输液泵中行静脉镇痛120102030405036.705.60术后躁动发生率(%)对照组(n=90)凯纷组(n=90)P0.01预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理第14页术前和术后预防性使用凯纷显著加紧患者胃肠功效恢复1264666870727476788069.0511.2078.0512.94术后肛门恢复排气时间(h)吗啡组(n=19)氟比洛芬酯组(n=20)P0.05纳入40例择期全麻下行胃癌根治术患者，随机分为氟比洛芬酯组(n=20)和吗啡组(n=19)，氟比洛芬酯组于术前0.5h静注氟比洛芬酯1mg/kg，术后距第一次给药6h再次静注氟比洛芬酯1mg/kg；吗啡组于术前0.5h静注抚慰剂英脱利匹特0.1ml/kg，术后距第一次给药6h再次静注英脱利匹特0.1ml/kg。两组患者术后均以吗啡2mg/kg行PCIA，统计两组患者术后第一次肛门排气时间沈锦春,等.临床麻醉学杂志.;25(5):383-386.预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理第15页凯纷静脉注射后5min可经过血脑屏障，注射后20min脑脊液浓度到达峰值纳入72例拟行下腹部或下肢手术患者，静脉注射氟比洛芬酯1 mg/kg，于静脉注射后45min内每5min(T1-9)随机取8例患者，留取脑脊液2ml，同时抽取静脉血3ml，采取反向高压液相色谱法测定脑脊液和外周血氟比洛芬浓度，并计算脑脊液和外周血氟比洛芬浓度 比值(脑脊液/外周血比值)张红,等.中华麻醉学杂志.;31(4):432-434与T2时比较，*P0.05；与T3时比较，#P0.05T1T2T3T4T5T6T7T8T921.81.61.41.210.80.60.40.200.400.120.230.580.900.800.700.971.51脑脊液/外周血比值(10-3)静脉注射后时间点*#*#*#*#*#T1T2T3T4T5T6T7T8T91210864207.8010.109.209.006.609.608.408.006.003.331.462.134.556.116.846.368.228.13外周血外周血脑脑脊液脊液脑脊液氟比洛芬浓度(ng/ml)静脉注射后时间点*#*#*#*#*#*#*预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理第16页研究显示，凯纷在脑脊液中浓度较其血浆浓度高7倍，相对优于其它NSAIDs总体患者氟比洛芬血浆浓度(mg/L)时间(h)总体患者氟比洛芬脑脊液浓度(mg/L)时间(h)纳入芬兰64例择期行外科手术、年纪3个月至13岁婴幼儿童，随机分为2组，分别于术前口服1mg/kg氟比洛芬糖浆(n=37)或静脉注射0.9mg/kg氟比洛芬酯(n=27)，并在给药后15min至18h采集患者脑脊液和血液样本，评定氟比洛芬在脑脊液和血浆中药品浓度Kumpulainen E,et al.Br J Clin Pharmacol.Oct;70(4):557-66.氟比洛芬可渗透进入脑脊液，其脑脊液浓度比其无蛋白血浆浓度高7倍，相对优于其它NSAIDs(双氯芬酸、布洛芬和吲哚美辛该数值均为2-5倍，酮咯酸和酪洛芬为小于或等于1倍)预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理第17页术前和术毕使用凯纷均可产生中枢镇痛作用周少丽,等.临床麻醉学杂志.;23(9):740-741纳入45例择期全麻下行妇科腹腔镜手术患者，随机分为3组：A组于麻醉诱导前10min静脉注射氟比洛芬酯50mg；B组于缝皮停用麻醉药时静脉注射氟比洛芬酯50mg，C组于缝皮停用麻醉药时静脉注射曲马多100mg。在围拔管期，观察患者警觉/镇静评分(OAA/S)和VAS评分改变与C组相比，*P0.0512300.511.522.533.544.554.380.523.270.45麻醉30min内OAA/S评分最高分C组(n=15)A组(n=15)4.450.36B组(n=15)*12300.20.40.60.811.21.41.61.821.180.191.150.24离开复苏室前VAS评分最高分C组(n=15)A组(n=15)1.480.30B组(n=15)预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理第18页研究显示，凯纷有效抑制痛觉超敏Elif Ezgi Grel,et al.Physiology&Behavior 128()155158.一项动物研究纳入40只雌性大鼠，经过浅睡眠期处理诱导痛觉超敏，96h后随机接收抚慰剂、氟比洛芬酯5mg/kg、15mg/kg、40mg/kg治疗，评定氟比洛芬酯用药后1小时(即97h)对疼痛阈值影响注射氟比洛芬酯后1h，15mg/kg组疼痛阈值由7.01上升至8.34，40mg/kg组疼痛阈值由5.06上升至7.04组(P0.05)1201234567895.067.017.048.3496h97h疼痛阈值(sec)*P0.05 vs.96h氟比洛芬酯40mg/kg组(n=10)氟比洛芬酯15mg/kg组(n=10)*预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理第19页指南/共识推荐凯纷用于术后镇痛治疗模式用于多模式镇痛：在大手术后使用常规剂量凯纷联合阿片类药品(常规剂量减20%-50%)4镇痛泵中加入凯纷 100-200mg/天3术前或1.张红,等.中华麻醉学杂志.;31(4):432-4342.冯艺主编.临床麻醉系列丛书:疼痛分册.北京:北京大学医学出版社.;343.日本麻醉科学会.麻醉药以及麻醉相关药品使用指南(第3版).;38-814.中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理教授共识().版中国麻醉学指南与教授共识.人民卫生出版社.;294-304iv 凯纷 1mg/kg1iv 凯纷 1mg/kg2iv 凯纷 50mg BID2术毕术后围手术期预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理第20页小结围术期镇痛不足情况普遍存在，预防性镇痛成为围手术期镇痛新方向，受到众多权威指南推荐预防性镇痛覆盖围手术期全程，关键为多模式镇痛，是降低术后疼痛最有效方法NSAIDs使用是预防性镇痛主要步骤，荟萃分析显示可显著改进术后疼痛，且降低不良反应发生率研究显示，凯纷能够经过血脑屏障，抑制痛觉超敏，预防性使用可带来很多临床获益预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理第21页凯纷简明处方信息【成 分】氟比洛芬酯【适 应 症】术后及癌症镇痛【使用方法用量】成人每次静脉给予氟比洛芬酯50mg，尽可能迟缓给药(1分钟以上)，可依据需要重复应用和适当增减用量。依据需要使用镇痛泵【适用禁忌】洛美沙星、诺氟沙星、依诺沙星、普卢利沙星【规 格】5ml:50mg【同意文号】国药准字H1508预防性镇痛围手术期疼痛的全程管理第22页