心肺复苏术ABCD.doc

心肺复苏术心搏呼吸骤停1.心搏呼吸骤停的原因2.心搏呼吸骤停的诊断3.心肺复苏的时间紧迫性4.心肺复苏的三阶段ABCD四步法一、心搏呼吸骤停的原因（1）冠心病：其中70%死于院外。（2）突发的意外事件：电击伤、溺水、自缢、严重创伤等。（3）严重的酸中毒、高血钾、低血钾。（4）各种原因引起的休克和中毒。（5）手术及其他临床诊疗技术操作中的意外事件：心包或胸腔穿刺、小脑延髓池穿刺、心导管检查、心血管造影、脑血管造影、气管切开、气管插管等，尤较常见于胸内手术中。（6）麻醉：如麻醉过深，可影响到呼吸和（或）血管运动中枢，结果引起继发性心力衰竭；患者对麻醉剂的过敏等。二、心搏骤停的诊断心搏骤停的临床征象：患者意识丧失，股动脉和颈动脉的搏动消失，依据这两点可肯定诊断。此外还可能有面色苍白或转为紫绀、瞳孔散大、喘息、或短暂而缓慢叹气样抽气样呼吸亦或呼吸停止等征象。在诊断和急救时注意避免下列几点：a.等待静听心音；b.等待心电图检查；c.等待静脉或静脉输血。三、心肺复苏的时间紧迫性心搏呼吸突然停止后，血液循环终止。脑细胞由于对缺氧十分敏感，一般在循环终止46分钟即发生严重损害，甚至不能恢复。在常温情况下，心搏停止3s时患者感头晕，10-20s即可发生昏厥或抽搐，60s后瞳孔散大，呼吸可同时停止，亦可在3060s后停止，46min后大脑细胞有可能发生不可逆损害。大量实践表明， 4min内进行复苏者可能有50%患者被救活；4-6min开始复苏者，10%可以救活；超过6min者存活率仅4%；10min以上开始复苏者，存活可能性更少。冠心病患者猝死在院外概率高的原因有以下几方面：a.最初目击者（包括家属）不懂急救方法；b.在呼叫救护车；c.错误的紧急处理。冠心病导致猝死大多是一时性严重心律失常，并非病变已发展到致命程度，故普及复苏知识很重要。四、心肺复苏的三阶段ABCD四步法1.最初处置-第一个ABCD（1）A( airway )-开放气道。（2）B( breathing ) -正压通气。（3）C( circulation ) -胸外按压。（4）D( defibrillation )-除颤（对室颤和无脉性室速）。由于已有自动体外除颤仪（ACD）,故已将除颤作为BLS的一个治疗手段。2.第二阶段处置-第二个ABCD（1）A( airway )-进一步的气道控制，气管内插管。（2）B( breathing ) -评估气道内插管通气是否充分，正压通气。（3）C( circulation ) -建立静脉通道以输注液体和药物，继续心肺复苏，给抗心律失常药。（4）D( differential diagnosis )-识别心搏骤停的可能原因，并作鉴别诊断，以确定有特殊治疗的、可逆转的病因。3. 刚复苏后患者的处置-第三个ABCD（1）A( airway )-保证气道通畅：证实气管内导管的位置是否正确应用物理检查（听诊两侧胸部和上腹部）、呼气末CO2监测、气管内导管吸引等。（2）B( breathing ) -给氧：经气囊活瓣面罩或适当的机械通气提供正压通气；检查脉氧仪，做动脉血气分析；除非患者立即恢复自主呼吸，均需做机械通气；检查因复苏引起的潜在的呼吸并发症，诸如气胸、胸骨骨折、气管内导管位置不当。（3） C( circulation )开放静脉通道，一般用生理盐水；b.安置心电监护仪、脉氧仪；c.测量血压、尿量；d.如停搏心律为室颤或室速，应一次iv利多卡因1.01.5mg/kg,除非有禁忌者，如室性逸搏；e.若在治疗过程中应用抗心律失常药成功，则应继续输注；f.在复苏后心电图上有心肌梗死征象者，应考虑溶栓或介入治疗。（4）D(differential diagnosis):a.进一步诊断引起心搏骤停的主要原因（心肌梗死、原发性心律失常、电解质失衡）；b.诊断并发症（肋骨骨折、血胸、心脏压塞、腹内损伤、气管内导管放置位置不当）；c.做床边X线摄片；d.复习病史，特别是近期用药；e.做全身物理检查；f.做心导联心电图；g.做血清电解质检查，包括镁、钙及心肌酶；h.更换未经恰当无菌技术放置的或不能有效维持的静脉通道；i.插鼻胃管；j.插Foley导尿管；h.将患者护送入监护病房，维持机械通气和给氧，监测心电图和血压。现场心肺复苏术一、A(Assessment+Airway)-判断是否心搏呼吸骤停和呼吸道畅通 （一）判断患者有无意识 1.方法：轻轻摇动患者双肩，高声呼唤，若无反应，立即用手指甲掐压人中、合谷穴约5s。 2.注意点：掐压时间应在10s以内，患者出现眼球活动、四肢活动或疼痛感后，立即停止；摇动肩部不可用力过重，以防加重骨折等损伤。 （二）呼救 （三）将患者放置适当体位 正确的抢救体位是仰卧位。患者头、颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。移动时注意保护颈部。（四）畅通呼吸道 1）仰头举颏（颌）法：一手置于前额使头部后仰，另一手的食指于中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颌（颏）。 2）注意点：手指不要压迫患者颈前部、颏下软组织，以防压迫气道。不要使颈部过度伸展。疑有颈椎损伤者，复苏时不能使头部后仰。（五）判断呼吸 在畅通呼吸道后，可以判断呼吸是否存在。 1）方法：维持开放气道位置，用耳贴近患者口鼻，头部侧向患者胸部。眼睛观察患者胸部有无起伏；面部感觉患者呼吸道有无气体排出；耳听患者呼吸道有无气流通过的声音。 2）注意点：a.气道开放位置；b.观察5s左右；c. 有呼吸者呼吸道是否通畅；d.无呼吸者立即做人工吸； e.部分呼吸道不畅致窒息，通畅呼吸道后呼吸心搏恢复。二、 B( breathing ) -人工呼吸1. 口对口人工呼吸 1.方法：a.在保持呼吸道通畅和患者口部张开的位置进行；b.用按于前额一手的食指和拇指，捏紧患者的鼻孔；c.首先缓慢吹起两口，以扩张萎陷的肺脏，并检查开放气道的效果；d.深吸气后紧贴患者的嘴（要把患者的口部完全包住）；e.用力向患者口内吹气（快而深，直至患者胸部上抬）；f.一次吹气完毕后，应与患者口部脱离，抬头看患者胸部；g.吹气量约7001000ml。 2.注意点：口对口时可先垫上一层薄织物或专用面罩；吹气量过大可造成胃大量充气；吹气时暂停按压；儿童吹气量视年龄不同而异，以胸部上抬为准；按压：吹气=30：2；有脉搏无呼吸者，每5s吹气一口（1012次/分）；亦可用口对口呼吸专用面罩，或用简易呼吸机代替口对口；人工呼吸前，先检查口腔内有无血液、呕吐物或其他分泌物。2.口对鼻人工呼吸在某些患者口对鼻更有效。如患者口不能张开（牙关紧闭）、口部严重损伤，或抢救者不能将患者的口部完全紧紧地包住。 方法：一手置于前额使头部后仰，另一手提起下颌（颏），使口闭住。有时患者在被动呼气时鼻腔闭塞，余同前。三、C(circulation)-人工循环人工循环是指用人工的方法促使血液在血管内流动，并使人工呼吸后带有氧的血液从肺部血管流向心脏，再流经动脉，供给全身主要脏器，以维持重要脏器的功能。1.判断患者有无脉搏颈动脉位置靠近心脏，容易反应心搏的情况。此外，颈部暴露便于迅速触摸。（1）方法：在开放气道的位置下进行（首先进行两次人工呼吸后）；一手置于患者前额，使头部保持后仰另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉；可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，男性可先触及喉结，然后向旁滑移23cm。（2）注意点：触摸颈动脉不能用力过大，以免颈动脉受压，妨碍头部供血；检查时间不要超过10s；注意避免触摸感觉错误（将自己手指的搏动感觉为患者脉搏）；判断应综合审定，如无意识、皮肤粘膜发绀、双侧瞳孔散大，再加上触不到脉搏，即可判定；触摸确定有无颈动脉搏动费时且不可靠，尤其对非医护人员而言。2.闭式胸外按压术（1）方法： 1）按压胸骨中下1/3交界处（相当于两乳头间连线与胸骨正中交汇处）。 2）患者应仰卧于硬板床或地上。 3）快速确定按压部位：首先以食指、中指沿患者肋弓处向中间滑移；肋弓和剑突交点处寻找肋骨下切迹，以此为定位标志，不要以剑突下定位；然后将食指及中指横放在胸骨下切迹上方，食指上方的胸骨正中部即为按压区，以另一手的掌根部紧贴食指上方，放在按压区；再将定位手取下，将掌根重叠放于另一手背上，使手指脱离胸壁，可采用两手手指交叉抬起法。 4）抢救者双臂应绷直，双肩在患者胸骨上方正中，垂直向下用力按压，按压时利用髋关节为支点，以肩臂部力量向下按压。 5）按压用力方式：按压应平稳、有规律地进行，不能间断；按压必须有力和快速；垂直用力，不能左右摆动；放松时手掌根部不要离开胸壁，但应尽量放松（胸骨不受压）。 6）按压频率100次/分。7）对成人患者按压深度为4-5cm。8）按压时应随时注意有无肋骨或胸骨骨折。 9）常见错误：按压时除掌根部贴在胸骨外，手指也压在胸壁上，这容易引起肋骨或肋骨肋软骨交界处骨折；按压定位不正确，向下错位易使剑突折断而致肝破裂；向两侧错位易致肋骨或肋骨肋软骨交界处骨折，导致气胸、血胸；抢救者按压时肘部弯曲，故用力不垂直，按压力量减弱，深度达不到45cm；冲击式按压、猛压，其效果差，且易导致骨折；放松时手离开定位点，造成下次按压错误；放松时未能使胸部充分松弛；按压速度不自主加快或减慢，影响按压效果；两手不是重叠放置，而是交叉放置。注意：如多人救护，则交换进行，另一人人工呼吸；按压：吹气=30：2。四、心肺复苏术的简单原理患者心搏呼吸停止后，全身肌肉松弛，口腔内的舌肌和会厌也松弛后坠。采取头后仰抬举下颌，可使舌根部向上提起，使呼吸道通畅。患者呼吸停止后，首先应设法给患者肺部吹入新鲜空气。正常人吸入的空气含氧量21 %，二氧化碳为0.04%。肺脏吸收氧气的20%，其余80%的氧气呼出，故人工呼吸，只要吹气量较多（700ml），则进入患者的氧气量可达18%，基本上是够用的。另外,心搏呼吸停止后，患者呼吸停止后，患者的肺处于半萎陷状态，因此，首先给患者缓慢吹气两口，以扩张肺组织，有利于气体交换。胸外按压产生血液循环的机制：1.“胸泵机制”： 胸外按压时胸内压增高，主动脉、左心室、大静脉及食管所受压力基本相同，主动脉收缩压明显升高，血液向胸腔外动脉流去。在胸腔入口处的大静脉被压陷（由于静脉壁比动脉壁薄），颈静脉瓣阻止血液返流。动脉对抗血管萎陷的抗力大于静脉，且动脉管腔相对较小，等量血液在动脉中可产生较大抗力，因而动脉管腔在胸外按压时保持开放。放松时，胸内压可降至0，静脉壁不受压，管腔开放，血液可从静脉返回心脏。当动脉血返回心脏时，受主动脉瓣阻挡，不能流入心脏，部分流入冠状动脉。2.“心泵机制”：胸外按压施加的压力将心脏向后压于较硬的脊柱上，使心内血液被排出，流向动脉。按压松弛时，心脏恢复原状，静脉血被动吸回心脏。这些已被动物模型及临床观察中为B超及血流动力学监测所证实。在胸外按压时，二尖瓣和三尖瓣闭合，主动脉瓣开放。放松时则二尖瓣和三尖瓣开放，主动脉瓣闭合。另外还有开胸心肺复苏术。心肺复苏的并发症 在经心肺复苏恢复资质循环的患者，应注意检查和发现其可能出现的各种并发症，并及时给予相应的治疗。常见的并发症有肋骨骨折、血胸、心脏压塞、腹腔内损伤、气管内导管位置不当、肺误吸等。除颤早期除颤在心搏呼吸骤停患者的复苏中占有很重要的地位。这类患者能存活的要素包括：有医护人员及早到达现场；及早心肺复苏；及早除颤；及早加强治疗。除颤必须及早进行的原因：1）大部分（80%90%）成人突然非创伤心搏骤停的最初心律失常为室颤；2）除颤是对室颤最有效的治疗；3）随着时间的推移，除颤成功的机会迅速下降，每过1min约下降7%8%；4）室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。除颤器的应用1.电极的大小：成人最常用而有效的电极的直径为8.512cm；婴儿和儿童需用较小的电极，但小电极经胸阻抗高，一般1岁以上或体重大于10kg者用成人电极。2.电极的位置：一般用前侧位，前电极放在胸骨上部、右锁骨下方，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心适在腋中线上。3.除颤步骤：1）患者仰平卧位；2）手控电极涂以专用导电胶；3）开启除颤器；4）选择能量，目前双向波者用150200J除颤一次；5）立即继续做心肺复苏（以胸外按压开始），替代以往的连续三次除颤。这是由于新的第一次成功率较高，假如第一次失败，接着施以胸外按压，可以改善心肌氧和底物的供应，而使再次除颤更易成功。6）除颤器充电；7）确定两电极正确放在胸部；确定无周围人员直接或间接和患者接触；8）同时按压两个放电按钮进行电击；9）医护人员对非目击的心搏骤停患者，在除颤前，应先做5个轮回的按压和通气（约2min），尤其是自呼救至现场救护之间超过5min者。另外还有埋藏式心脏复律除颤器、自动体外除颤器。心肺复苏时的药物治疗一、给药途径 1）静脉内给药：初期复苏期间一般多用上腔静脉系统静脉内给药。 2）经气管支气管树给药：亦可快速有效吸收。因气管插管比开放静脉快，故早期插管十分有利。可将必要的药物适当稀释10ml左右，注入气管支气管树。 3）骨髓内给药：最适用于1岁以内的婴儿，可经胫骨粗隆下内1 ml穿刺骨髓内注入，药物可很快到达心脏。 4）关于心内注射：因穿刺注射时可损伤心肌、冠状血管或肺脏而致气胸等并发症，且其起效慢于气管内或静脉内给药法，尤其是心内注射操作会影响到胸外按压的持续进行，故不宜应用。二、药物1.肾上腺素：目前建议的剂量仍为肾上腺素1mg静脉内推注，每35min一次；另外肾上腺素的应用愈早愈好。2.利多卡因：为首选药物，因其显效快，时效短（一次静脉给药保持1520min），临床剂量对心肌和血压影响很小。标准给药法为1mg/kg静脉注射，继而静脉滴注14mg/min。一旦发生室颤，应利多卡因除颤和防止室颤的复发无效，利多卡因并不降低除颤域。3.碳酸氢钠：用量不宜过大，以免引起高碳酸血症、高钠血症、血浆渗透压过高与代谢性碱中毒，最好根据动脉血气分析结果决定用量，否则可按心脏停搏时间长短给药，开始1mmol/kg，继而按心脏停搏每延长10min给0.5mmol/kg。4.纳洛酮：心搏骤停往往继发于各种应激情况，伴有-内啡肽的释放增加，纳洛酮可明显降低心室肌细胞早期凋亡的发生。静脉通路建立后，应尽早静酮2 mg ，以后每半小时注射2 mg ，儿童酌减。5.血管加压素：血管加压素（Vasopressin）直接刺激平滑肌V1受体而使血管收缩。在心肺复苏经ACLS无效而呈顽固性室颤时，应用血管加压素40U静脉注射，可改善冠状循环灌注压，以致恢复自主循环。6.胺碘酮（Amiodarone，可达龙）属抗心律失常药物。2005指南更加突出了胺碘酮作为治疗各种心律失常的主流地位，更适宜于严重心功能不全患者的治疗，如射血分数40%或有充血性心衰征象时，胺碘酮应作为首选的抗心律失常药物。实验证明胺碘酮可提高入院存活率。用法：心脏骤停患者如为VF/无脉性VT，初始剂量为300mg溶入2030ml生理盐水或葡萄糖内快速推注，35min后再推注150mg，维持剂量1mg/min持续6h。非心脏骤停患者，先推注150mg（35mg/kg）10min注入，后按11.5mg/min持续6h。对反复或顽固性VF/VT，必要时应增加剂量再快速推注150mg。一般建议每日最大剂量不超过2g。7.阿托品（Atropine）：作用于副交感神经，加强窦房结自主性和房室传导，可逆转胆碱能介导的心动过缓，血管阻力降低和血压下降。 2005指南推荐：对将要停搏的缓慢心率，阿托品1mg静推，每35min1次，总量不超过3mg对心脏静止和PEA，亦可考虑加用阿托品静推，不超过3mg。心肺复苏有效指标目前认为影响复苏后果有五个方面原因：发生停搏的地点 机制 时间 初始的动脉血气分析 必要的气管内插管。决定预后的因素是其原来的主要疾病。决定是否终止复苏，应以患者对复苏有无心血管效应为依据。复苏时间长短则不能作为依据。心肺复苏有效指标： 1.瞳孔：复苏有效时，可见瞳孔由大变小。如瞳孔由小变大、固定、角膜混浊，则无效； 2.面色（口唇）：复苏有效时，发绀转为红润。如变为灰白，则无效； 3.颈动脉搏动：按压有效时，每一次按压可触及一次搏动；如停止按压，搏动亦消失，应继续按压。若停止按压，搏动存在，则说明心搏恢复。有条件时，按压时可测到血压在60/40mmHg左右。 4.神志：复苏有效，可见患者眼球活动，睫毛反射和对光反射出现，甚至手脚开始抽动，肌张力增加。自主呼吸出现，并不意味着可以停止人工呼吸，如自主呼吸微弱，仍需继续进行。