广播电视节目制作经营许可证.docx

播送电视节目制作经营许可证
申 领 表

制作单位名称

申 领 编 号

许可证编号

填 表 日 期

国家播送电影电视总局社会管理司制
制作单位
名称

经济性质

单位地址

上级主管部门

法人代表

联系

注册
资金
总计(万元)
流动资金
固定资金

开户银行
及帐号

核算
形式

经营方式
经营范围

主

要

从

业

人

员

姓名
职称
现任职务
从事本专业工作年限
与本单位
的关系
备注
管理

人员

专业

人员

设

备

情

况
名称
型号
数量
来源
备注

申请
单位
负责人
意见

负责人(签章)
年 月 日
许可证
管理部门
意见

签 章
年 月 日
上级主管
部门情况
地 址
负责人
联系

领证人
姓 名
工作单位
联系

发证日期

年 月 日
有效期限

年 月 日
备注

填表注意
事项
1.本表须用钢笔如实填写，如填写不下，可另加附页。
2.本表一式二份，一份发证机关留存，一份报总局备案。