员工健康情况登记表.docx

员工健康情况登记表
企业名称：所属镇（街道、区）：编号：
姓名

籍贯

身份证号码

永康居住地

离开XX时间

返回XX时间

联系

是否带家属

家属人员名单

返X行程情况
时间
出发地
经停地
交通工具及班次

本人健康状况
是否发热

直系亲属情况

是否有咳嗽病症

同住人员情况

返回前14天内有流行病学史 （内蒙旅行史、生活史、接触史）

与内蒙地区人员接触情况

与XX等地区人员 接触情况

是否与疑似或确诊病例等 有密切接触

其他需说明情况

我已阅知并保证以上圜员内容属实 我知晓并愿意承当提供虚假信息所造成的后果。

填表人（签名）：企业法人签名（盖章）：
2022年 月 日2022年 月 日
（备注）：本表一式三份，员工返xx前填写，“一人一档\其中二份在申请员工 返X时提交镇街道、区审核，经信局备案，未成年家属由其监护人代填，一份待 员工返永签字后并入一人。