儿科学呼吸系统疾病.pptx

临临 床床 医医 学学 专专 业业 课课 程程儿儿 科科 学学儿科学呼吸系统疾病第1页临床病例临床病例患儿，男，6岁3个月，因“咳嗽4天，加重伴喘息2天”就诊。4天前出现阵发性单声咳嗽，晨起及入睡前显著，活动后加剧，咳出少许白色黏稠痰液，于当地医院就诊，检验发觉“咽喉红肿”，诊疗不详，给予口服头孢类抗生素及止咳糖浆，无显著好转。2天前咳嗽加重，并出现喘息、气促，来院就诊。患儿病后睡眠、精神、食欲可，无大汗淋漓及端坐呼吸，大小便无异常。病前否定异物吸入史；病后无刺激性呛咳，无潮热、盗汗表现。已接种卡介苗；1个月时曾患“外耳道湿疹”，6个月及18个月时均因喘息、气促以“肺炎”住院；今后感冒时即有喘息，口服抗生素和丙卡特罗（美喘清）可缓解。体检：T37，P104次/分，R35次/分，神清，反应可，面色红润，无鼻翼煽动，唇周微绀，咽充血，扁桃体肿大，双肺呼吸音粗，呼气延长，可闻及较多哮鸣音，未闻及湿啰音，心音有力，律齐，腹软，肝脾未扪及，肢端循环好。辅助检验：血常规提醒，WBC10.15109/L，N19%，L79%，E2%；胸片示双肺纹理增多；血清总IgE500IU/L；呼吸道病毒抗原检测（）。儿科学呼吸系统疾病第2页病史特点病史特点男性儿童，此次起病急、病程短。以咳嗽、喘息和气促为主要临床表现，既往有屡次喘息史，有湿疹史。无潮热、盗汗，否定异物吸入史，体检呼吸增快，唇周微绀，咽充血，双肺呼吸音粗，呼气延长，可闻及较多哮鸣音，心腹无异常发觉。辅助检验：胸片示双肺纹理增多；血清总IgE增高；肺功效检测呼吸流速环呈中度阻塞。儿科学呼吸系统疾病第3页临床问题临床问题那些疾病可引发儿童喘息？该患儿诊疗和诊疗依据是什么？怎样确诊？怎样进行规范治疗？儿科学呼吸系统疾病第4页小儿呼吸系统疾病 儿科学PEDIATRICS (概论、上感、急性喉炎、支气管炎、概论、上感、急性喉炎、支气管炎、急性毛细支气管炎急性毛细支气管炎)儿科学呼吸系统疾病第5页概述概述研究范围小儿呼吸系统解剖特点呼吸系统生理特点呼吸系统检验儿科学呼吸系统疾病第6页上、下呼吸道急慢性感染上、下呼吸道急慢性感染呼吸道变态反应性疾病呼吸道变态反应性疾病异物、肿瘤、畸形、胸膜疾病异物、肿瘤、畸形、胸膜疾病儿科学呼吸系统疾病第7页概述概述研究范围小儿呼吸系统解剖特点呼吸系统生理特点呼吸系统检验儿科学呼吸系统疾病第8页分界限分界限喉环状软骨下缘喉环状软骨下缘上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、喉上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、喉下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡呼吸性毛细支气管、肺泡儿科学呼吸系统疾病第9页上呼吸道解剖特点上呼吸道解剖特点 鼻腔易阻塞：婴幼儿易患鼻窦炎：2岁后易患中耳炎和结膜炎：婴幼儿易患腭扁桃体炎：1岁后喉部易水肿：婴幼儿儿科学呼吸系统疾病第10页下呼吸道解剖特点下呼吸道解剖特点 气管气管:狭窄、粘膜富血、软骨弹性差狭窄、粘膜富血、软骨弹性差易阻塞易阻塞纤毛运动差、不易去除微生物纤毛运动差、不易去除微生物易感染易感染右支气管粗、短、直右支气管粗、短、直异物易坠入异物易坠入 肺组织肺组织:肺泡量少、间质旺盛肺泡量少、间质旺盛血多气少、易缺氧血多气少、易缺氧弹性差、无kohn氏孔肺不张儿科学呼吸系统疾病第11页图图8 8 肺小叶模式肺小叶模式 静脉软骨平滑肌动脉毛细血管细支气管终末细支气管呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡儿科学呼吸系统疾病第12页儿科学呼吸系统疾病第13页胸廓解剖特点胸廓解剖特点 膈肌位置高、易疲劳、胸廓易塌陷 肺扩张不充分纵隔周围支撑组织松软 纵隔易移位儿科学呼吸系统疾病第14页概述概述研究范围小儿呼吸系统解剖特点呼吸系统生理特点呼吸系统检验儿科学呼吸系统疾病第15页 呼吸频率逐步减慢从腹式呼吸转成胸腹式呼吸呼吸道阻力随之降低呼吸贮备能力增强随年纪增大随年纪增大儿科学呼吸系统疾病第16页呼吸功效呼吸功效潮气量：平静呼吸每次吸入或呼出气量潮气量：平静呼吸每次吸入或呼出气量肺活量：一次深吸气后最大呼气量。小儿肺活量：一次深吸气后最大呼气量。小儿50-50-70ml/kg70ml/kg年龄年龄肺活量值肺活量值(ml)(ml)潮气量值潮气量值(ml)(ml)新生儿新生儿14015-2014015-201 1岁岁50030-7050030-706 6岁岁1000-18001501000-1800150成人成人2700-63004002700-6300400儿科学呼吸系统疾病第17页时间肺活量时间肺活量一定时间内最大呼气容量一定时间内最大呼气容量1秒呼气容量（FEV1）:时间肺活量第1秒呼气容量。呼气峰流速（PEF）:最大肺活量时呼气流速儿科学呼吸系统疾病第18页概述概述研究范围小儿呼吸系统解剖特点呼吸系统生理特点呼吸系统检验儿科学呼吸系统疾病第19页体格检验血气分析影像学检验儿童支气管镜检验肺功效检验儿科学呼吸系统疾病第20页体格检验体格检验呼吸频率与节律发绀三凹征吸气喘鸣与呼气喘鸣罗音儿科学呼吸系统疾病第21页发绀儿科学呼吸系统疾病第22页血气分析血气分析反应肺通、换气功效及酸碱状态客观指标反应肺通、换气功效及酸碱状态客观指标主要指标主要指标：PHPH值：值：7.35-7.457.35-7.45PaOPaO2 2：10.6kpa(80mmHg)10.6kpa(80mmHg)PaCOPaCO2 2：4.67-6.00kpa(35-45mmHg)4.67-6.00kpa(35-45mmHg)HCOHCO3 3-:20-22mmol/L:20-22mmol/L儿科学呼吸系统疾病第23页急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI)，是小儿最常见疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由各种病原引发上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发症试验室检验与判别诊疗治疗与预防儿科学呼吸系统疾病第24页病毒所致病毒所致AURIAURI者占者占90%90%以上以上 亦可继发细菌感染亦可继发细菌感染肺炎支原体不少见肺炎支原体不少见儿科学呼吸系统疾病第25页常见病毒呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒副流感病毒腺病毒腺病毒腺病毒腺病毒儿科学呼吸系统疾病第26页常见致病菌常见致病菌儿科学呼吸系统疾病第27页急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI)，是小儿最常见疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由各种病原引发上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发症试验室检验与判别诊疗治疗与预防儿科学呼吸系统疾病第28页局部症状：鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽、咽痛等全身症状：发烧、头痛、乏力、呕吐、腹泻、腹痛等婴幼儿：全身症状重，局部症状轻年长儿：全身症状轻，局部症状重体征：咽充血、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大儿科学呼吸系统疾病第29页体征体征扁桃体肿大淋巴结肿大儿科学呼吸系统疾病第30页急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI)，是小儿最常见疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由各种病原引发上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发症试验室检验与判别诊疗治疗与预防儿科学呼吸系统疾病第31页咽结合膜热咽结合膜热腺病毒(adenovirus)3、7型致病春夏季流行高热、咽痛、眼结合膜炎，可伴颈及耳后淋巴结肿大病程1-2周。儿科学呼吸系统疾病第32页疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎柯萨奇(coxsackie)A组病毒引发夏秋季多见高热、咽痛、流涎、拒食咽充血、咽峡部有2-4mm大小疱疹病程1周左右儿科学呼吸系统疾病第33页手足口病手足口病发烧口腔粘膜出现散在疱疹或疱疹性咽峡炎手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有红晕儿科学呼吸系统疾病第34页急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI)，是小儿最常见疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由各种病原引发上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发症试验室检验与判别诊疗治疗与预防儿科学呼吸系统疾病第35页涉及邻近器官：中耳炎、鼻窦炎、结膜炎咽后壁脓肿等向下蔓延：支气管炎、肺炎变态反应：链球菌感染可引发急性肾炎、风湿热发烧：热性惊厥(高热惊厥)儿科学呼吸系统疾病第36页急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI)，是小儿最常见疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由各种病原引发上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发症试验室检验与判别诊疗治疗与预防儿科学呼吸系统疾病第37页试验室检验试验室检验 病毒感染者WBC正常或者偏低，淋巴升高，可作病毒分离或者血清学检验细菌感染者WBC升高、N升高，可作咽拭子培养了解病原菌儿科学呼吸系统疾病第38页判别诊疗判别诊疗 流行性感冒流行性感冒(Epidemicinfluenza)(Epidemicinfluenza)急性传染病急性传染病(Acuteinfectionsdisease)(Acuteinfectionsdisease)早期早期：麻：麻疹、流脑、百日咳等前驱症状疹、流脑、百日咳等前驱症状急性阑尾炎：腹痛先于发烧急性阑尾炎：腹痛先于发烧儿科学呼吸系统疾病第39页急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI)，是小儿最常见疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由各种病原引发上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发症试验室检验与判别诊疗治疗与预防儿科学呼吸系统疾病第40页治疗治疗目标：预防交叉感染，预防并发症普通治疗：休息、多饮水、保持良好周围环境病因治疗：抗病毒三氮唑核苷1015mg/kg/d;中成制剂：双黄莲，清开灵等抗细菌PNC5-10万u/kg/d;SMZco2550mg/kg/d对症治疗：高热、咽痛 儿科学呼吸系统疾病第41页预防预防 增强抵抗力母乳喂养防止被动吸烟防止去公共场所防治佝偻病及营养不良儿科学呼吸系统疾病第42页急性感染性喉炎急性感染性喉炎概述临床表现治疗儿科学呼吸系统疾病第43页冬春季较多,婴幼儿常见。喉部粘膜弥漫性炎症。临床特征：犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和呼吸困难。可为麻疹、流行性感冒、百日咳症状。儿科学呼吸系统疾病第44页急性感染性喉炎急性感染性喉炎概述临床表现治疗儿科学呼吸系统疾病第45页白天症状较轻，夜间入睡后症状加重。临床分度按吸气性喉鸣和呼吸困难程度分4度：活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难；：平静时吸气性喉鸣和呼吸困难，心率快；：有缺氧症状，呼吸音低；：衰竭状态。儿科学呼吸系统疾病第46页急性感染性喉炎急性感染性喉炎概述临床表现治疗儿科学呼吸系统疾病第47页对症处理：吸氧、冷空气、镇静、化（吸）痰激素吸入，保持呼吸道通畅全身使用激素控制感染与补液气管切开。儿科学呼吸系统疾病第48页急性支气管炎急性支气管炎 先有上感症状咳嗽为主(干咳带痰)普通无气促、发绀。听诊双肺呼吸音粗糙，可有不固定干湿罗音。儿科学呼吸系统疾病第49页毛细支气管炎毛细支气管炎病因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主病理：毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以及坏死脱落上皮细胞造成小气道阻塞，为免疫损伤。临床特点：喘憋、三凹征、肺部哮鸣音、全身中毒症状轻病程；1周左右治疗:保持呼吸道通畅,肾上腺皮质激素包含：吸痰、氧疗，雾化、平喘，病毒唑、干扰素，补液、纠酸。儿科学呼吸系统疾病第50页儿科学 PEDIATRICS支支 气气 管管 哮哮 喘喘Bronchial Asthma儿科学呼吸系统疾病第51页内容内容哮喘本质与特征哮喘加重诱因哮喘临床表现哮喘诊疗与判别诊疗哮喘治疗儿科学呼吸系统疾病第52页定义定义各种细胞参加各种细胞参加嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞肥大细胞肥大细胞T T淋巴细胞等淋巴细胞等慢性气道炎症造成造成气道高反应性气道高反应性和可逆性气道阻塞（病理生理和可逆性气道阻塞（病理生理关键）关键）重复发作重复发作喘息、咳嗽喘息、咳嗽胸闷、气促胸闷、气促儿科学呼吸系统疾病第53页Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5哮喘免疫学改变TH2促进B细胞产生大量IgE和粘附分子，刺激嗜酸性细胞等产生一系列炎性介质，造成气道慢性炎症与高反应性儿科学呼吸系统疾病第54页肥大细胞IgE各种炎症因子组胺、5-羟色胺、白三烯、前列腺素D2致敏原哮喘发作平滑肌收缩,黏膜水肿,粘液腺分泌亢进IgE介导I型变态反应儿科学呼吸系统疾病第55页遗传倾向遗传倾向环境原因环境原因气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性气道狭窄气道狭窄临床症状临床症状水肿水肿支气管痉挛支气管痉挛粘液分泌粘液分泌免疫原因免疫原因神经、精神和内神经、精神和内分泌原因分泌原因呼吸道感染呼吸道感染过敏原过敏原运动运动发病机理发病机理儿科学呼吸系统疾病第56页病理生理病理生理气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性气流受阻气流受阻临床症状临床症状支气管痉挛支气管痉挛管壁炎症性肿胀管壁炎症性肿胀粘液栓形成粘液栓形成气道重塑气道重塑儿科学呼吸系统疾病第57页内容内容哮喘本质与特征哮喘加重诱因哮喘临床表现哮喘诊疗与判别诊疗哮喘治疗儿科学呼吸系统疾病第58页吸入变应原：尘螨、皮毛化学剂、花粉食入变应原：牛奶、鱼虾、蛋、花生呼吸道感染（病毒及支原体）运动和过分通气药品（如阿斯匹林）强烈情绪改变冷空气职业粉尘及气体儿科学呼吸系统疾病第59页内容内容哮喘本质与特征哮喘加重诱因哮喘临床表现哮喘诊疗与判别诊疗哮喘治疗儿科学呼吸系统疾病第60页症状症状咳嗽、喘息呼吸困难严重者表现为进行性呼吸困难、大汗淋漓、发绀或苍白、言语不连贯、意识障碍（哮喘连续状态）儿科学呼吸系统疾病第61页体征体征烦躁气促、三凹征胸廓饱满，呼气相哮鸣音重复发作可有胸廓畸形、发育落后儿科学呼吸系统疾病第62页哮喘连续状态哮喘连续状态 哮喘发作在合理应用常规缓解药品治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者。表现：咳嗽、喘息、呼吸困难，大汗淋漓，端坐呼吸、语言不连贯，严重发绀，意识障碍等。儿科学呼吸系统疾病第63页内容内容哮喘本质与特征哮喘加重诱因哮喘临床表现哮喘诊疗与判别诊疗哮喘治疗儿科学呼吸系统疾病第64页肺功效检验肺功效检验诊疗哮喘诊疗哮喘气流受阻造成气流受阻造成症状体征症状体征病史病史除外其它喘息性疾病除外其它喘息性疾病儿科学呼吸系统疾病第65页辅助检验辅助检验肺功效：FEV1/FVC,PEF,FRC,小气道阻力增加胸片：肺充气过分，继发感染可有斑片影外周血：EOS、IgE过敏原皮试血气：PaO2、后期PaCO2、PH儿科学呼吸系统疾病第66页n喘息重复发作n发作时肺部可闻及哮鸣音n支气管舒张剂有效n除外其它疾病致喘息、胸闷或咳嗽n支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上腺素皮下注射FEV1上升率15%儿童哮喘诊疗标准儿童哮喘诊疗标准儿科学呼吸系统疾病第67页5 5岁以下儿童喘息分类岁以下儿童喘息分类早期一过性喘息早期一过性喘息多见于早产和父母吸烟者主要原因是环境原因造成肺发育延迟大多数患儿在3岁之内喘息逐步消失早期起病连续性喘息早期起病连续性喘息3岁前起病主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关重复喘息喘息症状普通连续至学龄期，部分患儿在12岁时依然有症状无特应症表现，也无家族过敏史迟发性喘息迟发性喘息/哮喘哮喘有经典特应症，往往伴有湿疹哮喘症状常迁延连续至成人期气道有经典哮喘病理特征儿科学呼吸系统疾病第68页5 5岁以下儿童喘息分类岁以下儿童喘息分类儿科学呼吸系统疾病第69页哮喘预测指数：识别连续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：识别连续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，而且1项主要危险原因或2项次要危险原因假如哮喘预测指数阳性，则提议开始哮喘规范治疗次要危险原因：次要危险原因：(1)有食物变应原致敏依据有食物变应原致敏依据(2)外周血嗜酸性粒细胞外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关喘息。与感冒无关喘息。主要危险原因：主要危险原因：(1)父母有哮喘病史父母有哮喘病史(2)经医生诊疗为特应性皮炎经医生诊疗为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏依据有吸入变应原致敏依据儿科学呼吸系统疾病第70页n咳嗽连续或重复发作1月；n无感染征象或长久抗生素无效；n支气管舒张剂诊疗性治疗咳嗽缓解（基本诊疗条件）；n辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（+）；n除外其它原因引发慢性咳嗽。CVACVA诊疗标准诊疗标准儿科学呼吸系统疾病第71页临床分期临床分期急性发作期（exacerbation)：以喘息为主各种症状，依据程度不一样分为轻、中、重和急性呼吸暂停。慢性连续期(persistent)：就诊时无发作，但在相当长时间内总有不一样频度和程度咳喘闷，依据日夜症状和肺功效分4级。临床缓解期(remission)：症状和体征消失,肺功效恢复（FEV1或PEF）80预计值，维持周以上。儿科学呼吸系统疾病第72页判别诊疗判别诊疗n毛细支气管炎毛细支气管炎n喘息性支气管炎喘息性支气管炎n心源性哮喘心源性哮喘n先天性喉鸣先天性喉鸣n异物吸入异物吸入n血管环压迫血管环压迫n支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核n气道周围肿瘤气道周围肿瘤n胃食管反流胃食管反流n寄生虫感染寄生虫感染儿科学呼吸系统疾病第73页内容内容哮喘本质与特征哮喘加重诱因哮喘临床表现哮喘诊疗与判别诊疗哮喘治疗儿科学呼吸系统疾病第74页哮喘治疗目标哮喘治疗目标没有症状最少发作肺功效靠近正常体力不受限防止药品不良反应预防死亡儿科学呼吸系统疾病第75页治疗标准治疗标准原则：坚持长久、规范、个体化发作期：快速缓解症状-抗炎、平喘连续期：长久控制症状-抗炎、降低气体高反应性、防止触发原因儿科学呼吸系统疾病第76页治疗儿童哮喘惯用药品治疗儿童哮喘惯用药品吸入吸入糖皮质激素糖皮质激素白三烯调整剂白三烯调整剂长期有效长期有效2受体激动剂受体激动剂（LABA）缓释茶碱缓释茶碱抗抗IgE抗体抗体有效治疗哮喘有效治疗哮喘控制药品：控制药品：经过抗炎控制哮喘经过抗炎控制哮喘缓解药品：缓解药品：解除支气管痉挛，缓解症状解除支气管痉挛，缓解症状速速效吸入或口服效吸入或口服2受体受体激动剂激动剂全身使用全身使用糖皮质激素糖皮质激素吸入性抗胆碱能药品吸入性抗胆碱能药品短效茶碱短效茶碱+儿科学呼吸系统疾病第77页急性发作期治疗急性发作期治疗 112受体激动剂(2-AG)2全身性糖皮质激素3抗胆碱能药品4短效茶碱儿科学呼吸系统疾病第78页慢性连续期治疗慢性连续期治疗 吸入型糖皮质激素白三烯调整剂缓释茶碱长期有效2受体激动剂肥大细胞膜稳定剂全身性糖皮质激素联合治疗儿科学呼吸系统疾病第79页联合治疗联合治疗n适应证：重度连续单用病情控制不佳中度连续n惯用联合ICS联合吸入型长期有效2-AGICS联合白三烯调整剂ICS联合缓释茶碱儿科学呼吸系统疾病第80页哮喘连续状态处理哮喘连续状态处理给氧：给氧：40%，PaO2达7090mmHg纠酸补液：纠酸补液：GCSGCS静滴：静滴：支气管扩张剂使用：吸入型速效 22受体激动剂受体激动剂氨茶碱静脉滴注氨茶碱静脉滴注抗胆碱能药品抗胆碱能药品肾上腺素皮下注射肾上腺素皮下注射镇静：镇静：10%CH，慎用鲁米那、复冬，禁用吗啡。抗生素酌情使用抗生素酌情使用机械通气机械通气儿科学呼吸系统疾病第81页