脑小血管病.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑小血管病,脑小血管病,（,cerebral small vessel disease,CSVD,),解剖学定义：是指所有累及颅内小血管的疾病，包括小动脉、微动脉（直径,40-400,m,）、毛细血管和小静脉疾病。,但目前临床广泛使用的狭义定义认为,CSVD,是指,脑小动脉及微动脉血管病。,英国一项以一般人群为基础的前瞻性研究显示，,65,岁以上老年人中约,2/3,存在,CSVD,。,脑小血管分布示意图,脑小血管病,（,cerebral small vessel disease,CSVD,),概述：,脑小血管功能：,1,、血液运输：管壁的病变、血管的迂曲以及数量的变化会导致血供障碍,2,、脑血流量调节：小动脉舒缩,脑血供储备能力的基础,3,、血脑屏障：脑小血管内皮细胞与小血管紧密连接构成了血脑屏障的核心部位,4,、细胞间液生成及回流,：,细胞间液及可溶性物质的增加最终导致脑组织损伤，白质疏松及血管周围间隙扩大。,脑小血管病,（,cerebral small vessel disease,CSVD,),概述：,随着我国人口老龄化的加速和脑血管疾病危险因素的高发，,CSVD,日益增多。,同时，神经影像学技术广泛被应用，使得大量的,CSVD,被识别和发现。,流行病学显示：腔隙性梗死占缺血性卒中的,42.5%,；小动脉闭塞型脑梗占,17.2%,；白质病变及微出血非常多见。,规范化的诊断标准缺乏,脑小血管病,（,cerebral small vessel disease,CSVD),CSVD,很多表现为,亚临床病变,，其引起的卒中在急性期的临床症状较其他类型表现轻，所以容易被患者及医务工作者忽视。,但是越来越多的国内外研究表明，,CSVD,是导致,头晕、血管性认知障碍和痴呆、老年抑郁症、步态异常、帕金森样症状、排尿障碍等,的重要因素，可以严重影响患者的生活质量，因此并不能完全将其视为良性过程。,影像学检查手段的发展为诊断,CSVD,提供了重要依据，主要包括腔隙性脑梗死、脑白质病变、血管周围间隙扩大和微出血。,这些表现可同时存在亦可单独存在，它们虽然不是,CSVD,唯一特有表现，但高度提示,CSVD,。,腔隙性脑梗死,脑白质病变,微出血,扩大的血管周围间隙,脑小血管病的病理,血管的病理改变：,小动脉硬化：微粥样硬化斑、玻璃样变性、纤维素样坏死、微动脉瘤、节段性结构紊乱等病理改变常见。同时可见脑深部白质出血、微血管迂曲、毛细血管密度减少等。,脑淀粉样血管病（,CAA,）：,遗传性小血管病：如,CADASIL,、,CARASIL,、,MELAS,、,Fabry,等；,炎症或免疫介导的小血管病表现为,Wegener,、多种风湿病、血管炎；,静脉胶原病，表现为小静脉增厚、闭塞；,其他小血管病，如放射后血管病。,脑小血管病的病理,脑组织的病理改变：,腔隙：常为多个病灶，多发生于基底节区、脑桥、额叶等,脑白质病变,微出血,血管周围腔隙扩大,脑淀粉样血管病,（,cerebral amyloid angiopathy,CAA,）,CAA,是指一组大脑皮质和软脑膜小血管壁出现淀粉样沉积物的疾病，一般不累及皮质下区域和脑外的血管。老年人一种独立的脑血管病。,是老年人常见的脑小血管病，病理特征为进展性淀粉样蛋白,-p(Ap),沉积在脑微小血管及毛细血管的血管壁上。,脑淀粉样血管病的成因在分类上有,散发型,和少见的,家族型,。,脑淀粉样血管病的临床表现,CAA,可以完全无症状，特别是,80,岁以上的老年人。,目前认识的,CAA,特征临床表现至少有：,脑叶出血,:,随着患者年龄递增，,CAA,在自发性脑叶出血病因中的比例递增。,认知功能障碍和痴呆：,CAA,与认知功能障碍显著相关，且与特定的认知领域功能低下相关，尤其是感知速度和情景记忆。,CSVD,的神经影像学表现,1,、,腔隙性脑梗死（,LI,）,小的穿支动脉闭塞引起的一种脑梗死临床亚型。,影像学表现为直径,1.5 cm,的腔隙灶。,临床表现为各种腔隙综合征：,21,型,（,OSCP,）分类统计，,LI,占整个脑卒中的,1/4,以上。,2,脑白质病变,(white matter lesion,WML),：,WML,在,CSVD,中是很常见的，双侧脑室旁和半卵圆中心白质内对称性,CT,低密度影或,T2WI/FLAIR,高信号表现。,WML,随着时间的推移而加重，故对整体疾病的影响很重要，是造成进行性认知功能障碍的主要原因。,WML,的发生主要有两种机制：,1,、慢性低灌注：,PET,、,SPECT,，白质病变区域较正常表现的白质区域,CBF,减少；,2,、脑血管自动调节能力障碍：血脑屏障通透性增高，血浆蛋白成分渗漏进入血管壁和周围脑实质。,3,、脑微出血,(cerebralmicrobleeds,，,CMB),CMB,是由,脑内微小血管病变所致、以微量出血为主要特征的一种脑实质损害。,影像学多为在梯度回波序列（,GRE-T2*WI,）或磁敏感加权成像（,SWI,）序列上直径,2,5 mm,的均匀一致的圆形低信号灶，周围无水肿。,CMB,是由于年龄增长、高血压和血管淀粉样变性等所致的血管壁病变的结果。数目越多，说明,CSVD,病变越严重。,CMB,主要发生于皮质、皮质下白质、基底节及丘脑、脑干、小脑。,CMB,为慢性高血压患者脑内靶器官损伤的一种类型。,慢性高血压造成脑内小动脉玻璃样变，易发生血管破裂导致,CMB,。,CMB,的发生率及数目与腔隙性脑梗塞有一定相关性。,局限在脑叶的微出血与,CAA,相关。,4,、血管周围间隙,(perivascular space,，,PVS),也称,Virchow-Robin,腔（,VRS,），是神经系统内的正常解剖结构，具有一定的生理和免疫功能,VRS,与软脑膜下腔接续，但与蛛网膜下腔不直接相通。,VRS,充满组织间液，而不是脑脊液,MRI,能够显示这一结构，研究发现,VRS,的增多和扩大与多种神经疾病有着密切的关系。,血管周围间隙,只有当,VRS,扩大到一定程度（直径,0.66mm,）后，,MRI,才能显示。,一般认为，直径,2mm),，提示,VRS,扩大可能是脑老化的表现。,VRS,常见于,前穿质：,扩大的血管周围间隙常分布于三个特征性的部位,:,型见于豆纹动脉经前穿支进入基底节处,型分布于脑的穿通动脉进入大脑凸面并延伸至皮质下白质处,型见于脑干,其他较少见部位：丘脑、小脑、岛叶、最外囊及海马,边界光滑锐利，圆形、线形，与穿通动脉的行径相一致，在,T1WI,、,T2WI,和,FLAIR,与脑脊液信号是相同。,巨大的血管周围间隙,脑小血管病的临床表现,CSVD,临床表现相对均一，,60%,为隐匿起病，,80%,呈进展病程。,CSVD,造成的皮质下型血管性认知障碍（,s-VCI,），是最常见且具同质性的,VCI,亚型。除认知受损外，还表现有上运动单位受累、步态不稳或易跌、尿失禁、假性延髓麻痹及帕金森病样等躯体症状，也较易伴发抑郁等情感障碍。,CSVD,是,VCI,的主要运营和干预对象。,脑小血管病的临床表现,急性表现：临床腔隙综合征是腔梗最常见的临床表现，也,会导致认知障碍及痴呆的发生，病灶多位于丘脑或多发性腔梗。,CAA,导致的症状性脑叶出血。,研究发现，所谓的静息性腔梗与认知障碍密切相关,脑白质损害与卒中、认知及情感障碍、痴呆、步态及小便困难等疾病密切相关，值得注意的是，脑白质损害不会导致各认知领域的全面损害，而是具有一定的选择性，主要表现为精神运动性迟缓、注意力不集中、执行功能障碍等。其机制可能与额叶皮层下联络纤维受损有关。,CMB,以及,VRS,也与认知功能障碍相关。,认知障碍随小血管病的进展而逐步加重。,脑小血管病发病机制,脑小血管病的诊断,应将临床表现与影像学相结合，,MRI,是影像检查首选。,CSVD,导致的认知功能障碍，应遵循,VCI,标准，推荐使用蒙特利尔认知评估量表。,应注意与其他疾病引起的认知功能障碍鉴别，同时,头胀、昏沉不清、失眠、疲乏等症状并非,CSVD,的特征表现；,4,种影像学表现并非,CSVD,特有，但多种同时存在可提高诊断特异性。,神经影像（,T2*/SWI,）：可显示脑叶,CMB,、皮质表浅铁质沉着、管周间隙扩大。,眼底检查（眼底镜、眼底照相、眼底荧光血管造影）：眼底点状、斑块状出血、微动脉瘤。,治 疗,脑小血管病的病理机制与大血管或心源性脑梗死不同，因此治疗干预手段可能有所不同。但迄今为止，没有一项已完成的临床试验是针对脑小血管病的，临床实践中，还是遵循指南的基本治疗原则进行干预,虽然研究发现，严重的,WML,CMB,及多发性,LI,是溶栓后出血的独立危险因素，但不是溶栓禁忌。,CSVD,二级预防中，降压、抗栓和他汀类药物依然是主要干预措施,有研究证实，,CMB,及其数量与抗血小板相关的,ICH,的相关，尤其是,CAA,所致,CMB,患者，不宜使用抗凝和抗血小板药物。,在小血管病性认知障碍患者的治疗中，胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸拮抗剂及钙离子拮抗剂等药物的疗效尚未肯定，有待临床试验进一步证实。,小 结,脑小血管病，很常见，后果也很严重。,重视小血管病，及早干预，让患者远离认知功能障碍或痴呆。,谢 谢 ！,