重病人翻身操作流程.doc

重病人翻身
目的：防止局部长期受压，预防压疮的形成。
用物：翻身卡、两个枕头、床刷及刷套、治疗盘、手速消。
核对医嘱，转抄执行单——评估（核对床号姓名，你好，请问你叫什么名字？李红是吧，多少岁呢？50岁是啊。你好，李阿姨，我是你今天的责任护士某某某，由于您的病情不方便自己翻身，现遵医嘱要每2小时给你翻身一次，目的是防止局部长期受压，预防压疮的形成。所以我等下要给你翻下身，需要你配合一下好吗？好的，那你先休息一下，我去准备一下用物就过来。患者神志清楚，能配合操作，管道固定稳妥，病床固定稳妥，环境舒适整洁，适宜操作。）——洗手、戴口罩——携用物至床旁，再次核对床头卡——李红，你好，刚刚我们见过了。准备好了么，我们现在开始翻身了啊——移开床旁桌、凳——移枕头至近侧——双手抱病人头部移向近侧——将病人双手交叉于胸前——协助患者屈膝，一手放于患者双膝下，一手扶住患者对侧臀部，移向近侧——把对侧被子移向近侧，扫对侧床——床扫放于椅上——一手放于患者肩下，一手放于患者膝下，将病人翻向对侧，移正头部枕头——将一枕头放于病人胸前，双手抱住，另一枕头放于病人双膝之间，上腿弯曲，下腿伸直——床刷另一面扫近侧床——询问感受（李红，你这样躺着舒服么？那好，你先好好休息，床头铃就在旁边，有什么事就随时按铃叫我，我也会经常过来看你的）——床旁桌、椅归位——整理垃圾——洗手、记录翻身时间、体位及签名（完成时间：4min）
注意事项：翻身时，应将患者的身体抬起，再挪动位置，避免在床上拖、拉、推、拽等动作。

密闭式输血技术
目的：1.为患者补充血容量，改善血液循环。2.为患者补充红细胞，纠正贫血。3.为患者补充各种凝血因子、血小板，改善凝血功能。4.为患者输入新鲜血液，补充抗体及白细胞，增加机体抵抗力。
用物：治疗盘、碘伏、棉签、弯盘、输液贴、止血带、一次性治疗巾、输液卡、一次性输血器、生理盐水、血袋、抗过敏药物、备用头皮针、洗手液、医嘱单、执行单
核对医嘱，转抄执行单——评估（核对床号姓名，你好，请问你叫什么名字？李红是吧，多少岁呢？50岁是吧。我看下你的手腕带好吧。你好，我是你今天的责任护士彭娟文，你昨天抽血化验的结果出来了，有点贫血，遵医嘱要给你输2单位的红细胞，你之前有输过血么？有是吧，那好，我先看下你的血管情况好吗？检查血管皮肤，血管弹性良好，周围皮肤无破损硬节。你先休息下，我去准备下用物就过来）——拿输液架至床旁，环境安静整洁舒适，适宜操作——洗手、戴口罩——检查用物，无菌用品在有效期内，符合要求，盐水对光检查，贴输液贴，插输血管——找老师核对，三查八对（三查：查血液的有效期、血液的质量、血液的包装是否完好无损。八对：对姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液的种类、血量。）——携用物至床旁，再次核对床号、姓名——挂盐水，排气——扎止血带、嘱握拳、消毒皮肤（2遍）——待干，撕输液贴——再次排气、穿刺——松止血带、松拳、松调节器——遵医嘱给予抗过敏药（口述）——再次双人核对血（三查八对的内容）——将血袋放于手上，用手腕旋转数次，使血液均匀，挂于输液架上，接血袋——速度调慢，观察15min无不良反应后根据患者情况及输入血液成分调节滴速，一般40~60滴/分——记录输血速度、时间，挂于输液架上——再次核对血型（拿医嘱单对血袋）——解释（李红，现在血已经帮你输上去了，输血的这只手不要剧烈活动，以免穿破血管，你不要随便去调这个滴速，输血过程中有什么不舒服的随时按这个铃叫我）——你好，李红，现在血差不多输好了，我现在接上盐水把这管子里的血冲进去——消毒盐水瓶口，取下血袋，拔出针插入盐水瓶内（血袋低温保存24小时送输血科）——关调节器、拔针——整理用物、垃圾分类——解释（李红，现在血已经输完了，你好好休息，床头铃就在旁边，有什么不舒服的就随时按铃叫我，我也会经常过来看你的）——洗手、记录（完成时间：10min）

常见的输血反应：1.发热反应 2.过敏反应 3.溶血反应 4.与大量输血有关的反应：循环负荷过重、出血倾向、枸橼酸钠中毒

注意事项：1.输血前必须经过两人核对无误方可输入。
2.血液取回后勿震荡、加温，从血库取回的血制品30min内输入，避免引起不良反应。
3.输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入0.9%氯化钠溶液，防止发生反应。
4.开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将滴速调至要求速度。
5.输血袋用后需低温保存24小时。
口腔护理
目的：1.保持口腔清洁，预防感染等并发症。2.观察口腔内变化，提供病情变化的信息。3.保证患者舒适。
用物：小治疗盘内：压舌板、手电筒、弯盘、执行单、PH试纸。
大治疗盘内：口护包、棉签、生理盐水、石蜡油、开水杯、毛巾、手消毒液
核对医嘱、转抄执行单——洗手（上前一步，不能在车上方洗手，在车旁边洗手）——双手端小治疗盘到床旁评估——核对床号、姓名——你好，请问你叫什么名字？李红是吧，我先看下你的手腕带，2床李红，32岁。你好李红，我是你今天的责任护士彭娟文，由于你这几天不能自己刷牙，遵医嘱要给你做个口腔护理，目的是清洁你的口腔，预防感染，等下需要你配合下好吗，好的，那我先检查下你的口腔——检查压舌板包装完好，在有效期内——左手拿压舌板，右手握手电筒，检查口腔（颊部、硬腭、舌面等处），再呡一下这个试纸，好的，你口腔PH值是中性的，用盐水清洗就可以了，你先休息下，我去准备下用物就过来——患者口唇干裂、口腔粘膜无破损、无义齿、口腔无异味，患者神志清楚，能配合操作。环境安静整洁舒适，适宜操作——端治疗盘回车旁，执行单、手电筒放回大治疗盘，其余放治疗车下层——洗手、戴口罩——检查用物（检查盐水（端起瓶身）有效期、瓶口有无松动、瓶身有无裂缝、对光检查，口护包外包装干燥、消毒符合要求）——携用物至床旁，再次核对床头卡、手腕带——端大治疗盘放于床旁桌上——把患者头偏向一侧，垫毛巾——再次查包，在治疗车上打开口护包（注意无菌原则）——端起碗放于大治疗盘内，端治疗盘放于患者耳旁——打开小碗，盐水冲瓶口，倒适量盐水浸湿棉球——清点棉球（16~17个）——用棉签蘸开水湿润口唇——再次检查口腔——漱口（来，李红，吸一点水漱下口（用血管钳夹住吸管送至口边，不要把水吞下去了，好，现在把水吐出来）——洗（压舌板夹于左手无名指与中指之间，左手持镊子在上，右手持血管钳在下，镊子不动，血管钳拧掉多余的盐水，镊子放于棉签碗内）（1.推开颊部，纵向洗对侧牙外侧面至门牙（洗过的棉球放于耳旁的弯盘内），2.纵向洗近侧牙外侧，3.纵向洗对侧上内侧面，4.上咬合面，5.下内侧面，6.下咬合面，7.对侧颊部，（同法洗另一侧）8.横向由里到外洗上颚，9.横向由里到外洗舌面，10.舌下）——再次漱口——撤弯盘至大治疗盘，用毛巾擦拭面部后，毛巾放于治疗车下层——清点棉球——再次检查口腔（黏膜无破损）——把患者头部摆正——用石蜡油涂嘴唇——解释（李红，现在口腔已经帮你清洁好了，你有感觉更舒服些么，有是吧，那好，你好好休息，床头铃就在旁边，有什么事就按铃叫我，我也会经常过来看你的。谢谢你的配合）——整理床单位，垃圾分类——洗手、记录（完成时间：8min）
注意事项：1、操作动作应轻柔，避免血管钳端碰到牙齿，损伤黏膜及牙龈，对凝血功能差的患者特别观察出血情况。2、对昏迷患者应当注意棉球干湿度，禁止漱口。3、使用开口器时，应从磨牙处放入。4、擦洗时须用血管钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内。5、如患者有活动义齿，应先去下再进行操作。6、操作前后应当清点棉球数量。

床上洗头
目的：1、促进头皮血液循环。2、除去污垢和头屑，使患者头发清洁、舒适，预防头皮感染。
用物：治疗盘、洗发水、梳子、治疗碗内纱块棉球、胶布、弯盘、电吹风、橡胶中单、大毛巾、毛巾、执行单、洗手液、便盆、洗头车
核对医嘱，转抄执行单——评估床号、姓名（你好，请问你叫什么名字？李红是吧，我看下你的手腕带，3床李红32岁，你好李红，我是你今天的责任护士彭娟文，由于你这几天没有洗头，头发有点脏，遵医嘱要给你洗下头，目的是清洁你的头发，增加你的舒适度，预防头皮感染。等下洗头要用棉球塞住你的耳朵和用纱布遮盖住你的眼睛，防止水进入你的耳朵和眼睛希望你不要紧张，到时候还需要你的配合，你有需要的话就去下厕所，我去准备下用物就过来。环境安静整洁舒适，适宜操作，酌情关门窗。洗头车插电源，开开关，调节水温至40~45摄氏度。机器性能完好。）——洗手、戴口罩——携用物至床旁，再次核对床头卡、手腕带（李红，准备好了吗，现在开始洗头了）——移枕头至近侧，双手在胸前交叉，双腿屈曲——一手在患者膝下，一手放于患者肩下并抓紧枕头，将病人向床尾移动（枕头平齐床旁桌）——反折衣领、被子——垫橡胶单、大毛巾、毛巾于患者肩下，将毛巾围于颈部——将洗头器具垫于床上，将病人上移，头部置于槽中——撕胶布，用棉球塞耳、纱布盖眼（李红，我现在用棉球塞一下你的耳朵，用纱布盖住你的眼睛，防止等下洗头的时候水进入眼睛和耳朵，你不用紧张哈）——按“喷淋”键，放水在手背试温，用温水洗湿病人头发，询问水温是否合适（李红，这个温度可以么？可以哦，那好，要是洗头过程中有什么不舒服的就及时告诉我哈）——洗发液均匀涂在头发上，反复揉搓并按摩头部（这个力度可以么，可以。观察面色、呼吸，如有异常时停止操作。你感觉头上哪里还有痒或没洗干净的地方，没有，那我就帮你冲洗干净了）——用温水冲洗至干净——取出耳内棉球及眼罩（李红，我现在把棉球和眼罩取下来哈）——解下毛巾，擦拭面部、耳朵及额部——用毛巾包住头发并擦干，毛巾丢至治疗车下层——取下洗头器具——卷2折床头的橡胶单，用手在橡胶单下将枕头移至床头——将病人上移至床头，垫枕（注意保持橡胶单及大毛巾平整）——用大毛巾擦干头发，用吹风机吹干头发，并用梳子梳理（李红，现在头发已经帮你吹干了，我现在把毛巾撤掉哈）——撤掉橡胶单及大毛巾（向内卷，从侧面抽出）——整理床单位（3步到位，不要有多余小动作）——解释（李红，你好，现在头发已经洗好了，你有感觉更舒服些么？有是吧，那你好好休息，床头铃就在旁边，有什么事就按铃叫我，我也会经常过来看你的。谢谢你的配合）——整理用物、垃圾分类，洗头车推至处置室，按“排水”键排掉污水，擦拭消毒，定点放置——洗手、记录（完成时间：10min）

注意事项：1、随时观察患者病情变化，如面色、脉搏、呼吸有异常时应及时停止操作。
2、注意室温和水温，冬季关好门窗，及时擦干头发，患者着凉。
3、防止水流入眼及耳内，避免沾湿衣服和床单。
4、衰弱患者和颅内出血患者不宜洗头。