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医学心理学与医患沟通技巧相关知识讲座第三讲 医学心理学的主要理论一、精神动力学理论（一）潜意识理论弗洛伊德将人的心理活动分出三个层次，即潜（无）意识、前意识和意识。1.潜意识（unconscious）指人的原始冲动、各种本能和出生后被压抑的欲望，这些东西具有强大的能量，是人活动的内驱力，决定或影响着人的全部有意识的活动。2.前意识(preconscious)指无意识中那些能被召回的部分或能被人回忆起来的经验。前意识介于潜意识同意识之间，担负着“检查官”的角色，严密防范以阻止潜意识的本能和欲望随便进入意识之中。3.意识指直接与感知有关的心理部分，它调节着进入意识的各种心理现象，压抑着心理中那些先天的兽性本能和欲望。（二）人格结构论人格(personality)是由本我、自我和超我三部分交互作用构成。1.本我(id)：又称伊底、原我，存在于潜意识深处，是人格中最原始的部分，代表人们生物性的本能冲动，主要是性本能和攻击本能，其中性本能的冲动被称为力比多，对人格发展尤为重要。本我遵循“快乐原则”。2.自我(ego)：是人格中最重要的部分，自我的一部分是意识的，也有一部分处于潜意识水平。从动力角度看本我的愿望和力比多能量充填到自我，自我成为本我或内驱力的执行者。在现实层面，自我是现实生活的承担者，其活动遵循现实原则，通过延迟满足的方式以现实原则替代本我的快乐原则。自我要协调本我和超我不合理的要求以及外部现实的要求。自我是否对环境有良好适应体现着心理健康的水平也是判断人格成熟水平的重要标志。3.超我(superego)：类似于良心与道德，具有良知、理性等含义，大部分属于意识的。超我是在长期的社会生活过程中，由社会规范、道德观念等内化而成的，对个人的动机行为进行监督管制，使人格达到社会要求的完善程度，按“至善原则”行事。（三）性心理发展理论精神分析理论认为，人的心理在性本能驱力和环境的影响下，经历了五个发展阶段，形成了一些与各阶段相关的心理特点。1、口唇期(0至1岁)：口和口腔黏膜构成了满足欲望以及进行交流的最重要的身体部位。母亲与婴儿建立起的安全的母子关系，形成幼儿最初的信赖感、安全感。2、肛门期(约24岁)：肛门和膀肌括约肌的使用是对权利和意愿的一种躯体表达方式。婴儿通过与父母关于定时、定点大小便的斗争，发展了灵活性、独立性和自主性，形成了一些心理特点。肛欲期留下问题的孩子，在成年时表现的人格特点是：洁癖、刻板、施虐和受虐、过分注意细节、嗜好收集和储藏、强迫、权利欲强等。3、生殖器期(性器期，性蕾期，约46岁)：此时躯体的性冲动为“婴儿的性”。男孩会幻想父亲要阉割他，产生阉割焦虑；女孩则潜意识地感觉到来自母亲的焦虑和威胁，害怕母亲约束她的乳房，嫉妒她的身材。为了解决这种冲突，男女儿童只好认同父亲和母亲，将父母形象内化发展出成熟的超我，并在心理上进入潜伏期阶段。4、潜伏期(约610岁)：儿童的性心理活动进入一段安静的时期，对动物、运动、自然界的好奇心和学校的学习、同伴的交往等活动日益增加。5、生殖期(l020岁)：此期躯体和性发育成熟，与原始家庭客体产生心理社会性分离，建立家庭外的亲密客体关系，个性己初步形成，认知功能继续得以发展，这些心理功能与文化和社会价值观进行同化和适应。（四）精神分析理论的贡献与局限性 精神分析是一个宏大的理论和实践体系，其中潜意识理论是最重要的发现，后来形成的许多心理学派都直接或间接地受到它的影响。目前精神分析取向的客体关系理论、自体心理学等也已经成为主要流派。弗洛伊德创立的精神分析疗法被认为是现代心理治疗的开端。但精神分析缺乏有力的实验验证和数据支持；过分强调了潜意识心理冲突的作用，忽略了意识的能动性作用；弗洛伊德的研究对象主要是病人，与正常人的心理状态有很大区别，因此结论的代表性也受到质疑。二、行为学习理论（一）主要的理论内容一般认为，“行为”是指个体活动中可以直接观察的部分。行为学习的理论来源主要有三个方面：经典条件反射理论、操作性条件反射理论和社会学习理论。这三种理论的一个共同点就是学习，它们都是关于有机体学习的发生机制和条件的理论，其中每种理论各说明一种学习形式。行为主义者对人类本性的观点是：人是被环境和遗传决定的反应或有机体，人既是环境的生产者，也是环境的产物，人的行为是有规律的，人的行为是学习来的。（二）经典条件反射理论俄国生理学家巴甫洛夫在20世纪初发现了经典条件反射，又称反应性条件反射，它是以无条件反射为基础而形成的。一个中性刺激通过与无条件刺激配对，最后能引起原来只有无条件刺激才能引起的反应，这就是初级条件反射。在初级条件反射的基础上又可以引起一个新的中性刺激从而建立次级条件反射。（三）操作性条件反射理论美国心理学家斯金纳通过一系列实验证明操作性条件反射理论。在斯金纳箱中，安放有一个食物盘，把一只饥饿的鸽子放入箱中，它在寻找食物时可能啄红灯的窗户而获得了食物。如果这种操作偶然重复若千次，鸽子就会主动啄红灯的窗户。也就是说它学会了获得食物的行为，食物是对啄红灯的窗户的奖励，因此也称为“奖励性的学习”。操作性条件反射的实验有力地说明：行为的后果直接影响该行为的增多或减少。在操作性条件反射中，行为强化是一个十分重要的理论。强化是指一个具体的行为的发生，有一个直接结果紧随着这个行为，导致了这个具体行为在将来被加强的过程。行为强化分为正性强化与负性强化。所谓正性强化是指具体行为之后，出现了刺激结果的增加，导致其体行为的增强；所谓负性强化是指具体行为之后，出现了刺激结果的移除，导致具体行为的增强。（四）社会学习理论美国心理学家班杜拉是社会学习理论的创建者。社会学习理论提出了另一种学习形式，称作观察学习或模仿学习。社会学习理论家认为，人类的大量行为的获得不是通过条件作用的途径进行的。按社会学习理论的说法，构成人的模仿对象的范围极其多样，不仅有别人的行为，而且像书籍、电影等均是被模仿行为的来源。班杜拉认为观察学习包括四个具体过程：首先是注意过程，其次是保持过程，第三是运动再现过程，第四是动机确立过程。三、认知理论（一）认知理论的主要内容1.认知就是接受、编码、操作、提取和利用知识的过程，它包括知觉、语言、智力、推理、问题解决、概念形成和创造性。2.认知心理学认知心理学借助通信工程、信息论、计算机科学以及语言学的概念来解释人的认知过程。它把人的高级心理过程作为研究的对象，把人脑视为一个信息加工器，心理过程就像机那样将输入的感觉信息加工成神经和心理事件。3.认知与情绪的关系情绪的产生直接受认知和思维活动调节。情绪越强烈，输入的信息越褊狭，认知就越可能走向极端，因为强烈的情绪很可能使我们扭曲、低估或不理会与情绪相冲突的信息，情绪反应并不是孤立存在的，它们不仅与认知过程密不可分，而且还影响着所有其他认知-情感元素。4.与心理治疗有关的认知理论(1) Ellis的ABC理论：Albert Ellis认为人生来就具有理性与非理性两种潜在性质。因此，任何人都可能或多或少地有一些非理性信念。不合理信念主要有三大类，即人们对自己、他人及事物的非理性信念，绝对性思考和错误评价。在Ellis的ABC理论中，A是指刺激性事件，B是指个体的信念系统，C是继事件之后个体的情绪和行为反应的结果。导致情绪和行为反应C的直接原因不是事件A而是B，即对事件的看法。当人们坚持某些不合理的信念，长期处于不良绪状态中时，心理障碍就可能产生。(2) Beck的认知行为治疗假说：Beck早年经验形成的“功能失调性认知假设”决定着人们对事物的评价，成为支配人们行为的规则，在不知不觉中影响人们的行为。由于形成在童年时代，很少受到质疑和检验，因此一直到成年仍保持它们的绝对性.这些假设是自动思维的根源。负性自动想法和功能失调假设源自六种错误的逻辑推理。当大量负性自动思维被生活事件激活时，个体不加分析地接受了它所提示的评价信息，就会导致情绪抑郁、焦虑和行为障碍。情绪和行为障碍反过来又加强了负性自动思维，形成恶性循环。(3) Kelly的个人构念理论：是对人们如何建构其世界的假说。所谓个人构念就是个人对事物理解与解释的方式。Kelly认为每个人都像科学家那样试图主动预测和解释这个世界。心理健康的人依据现实经验来确认他们的个人构念，而心理不健康的人的构念可能太坚固，新经验不能渗入或者过于松散或灵活，使人感觉混乱。（二）认知理论的评述认知心理学采用信息加工的观点来解释人们的认知过程，为心理学研究和应用开辟了新的途径，启迪了临床心理学家从认知的角度来考虑心理障碍的成因、干预与治疗，提出了认知疗法假说及方法和技术；认知理论是把人看成是计算机式的信息加工系统，用计算机的信息加工原则解释的认知很难体现人的自然属性和社会属性。四、人本主义理论（一）马斯洛的理论人类行为的心理驱力不是性本能，而是人的需要。他把人的需要称为“似本能”，需要有先天的遗传基础，但人的需要的满足与表现主要取决于后天的环境。（二）马斯洛需要层次的分类人的需要分为两大类、五个层次。人在满足高一层次的需要之前，至少必须先部分满足低一层次的需要。1.第一类需要(匮乏性需要)：包括生理需要、安全需要、归属与爱的需要和尊重的需要，是人的基本生存需要，必须从外界获取，可激发匮乏性动机并推动人的行为。2.第二类需要(自我实现等成长性需要)：包括认识需要、审美需要、自我实现需要，是一种超越了生存满足之后，发自内心的渴求发展和实现自身潜能的需要，可激发成长性动机，为人类所特有。 3.五个层次：由低级到高级分别是：生理的需要、安全的需要、归属和爱的需要、尊重的需要和自我实现的需要。（三）罗杰斯的人的主观性和人生观1.现象域、经验域是个人内部的主观意识状态、体验。每个人都存在于以他自己为中心的不断改变的体验世界中。知觉域对个体来说就是“现实”，每个人都有对“现实”的独特主观认识。2.人性观人基本上是诚实的、善良的、可以信赖的。某些“恶”的特性则是由于防御的结果而并非出自本性，每个人都有着自我实现的倾向。（四）自我与自我实现倾向自我有两个子系统，即自我概念和理想自我。 自我概念包括个体意识中知觉到的所有关于他的存在和他的经验方面的东西，是一个人对他自己的知觉和认识。实现倾向指的是整体的人，包括意识与无意识、生理与认知，自我实现是实现倾向的子系统，是指意识知觉到的自我实现倾向。（五）人本主义理论的评述该理论形成了具有相同内涵的人格发展观，从而领导了以人的发展为中心的人本主义心理学运动；构建了一个新的心理学理论体系，在方法论上主张实现实验和经验（或主观）两种研究方式的统一；促进了以人为本的心理治疗观的发展，将治疗的着眼点放在人的成长和自我实现上。但是，人本主义理论过分强调人性自然因素的作用，忽略宏观社会环境和社会实践在形成和发展人性中的决定性意义，具有个人本位主义倾向；过分强调主观经验的重要性，缺乏有力的实验研究与佐证。五、心理生物学理论（一）心理生物学理论的主要研究领城1.中枢神经递质的研究 目前的研究证明，多巴胺、去甲肾上腺素、 5-羟色胺、乙酰胆碱、r-氨基丁酸、谷氨酸等经典的神经递质在正常和异常的心理活动中发挥了作用。2.神经内分泌的研究 下丘脑、垂体在下丘脑-垂体-肾上腺轴，下丘脑-垂体-甲状腺轴，下丘脑-垂体-性腺轴起着重要的作用。催乳素、生长激素、胆囊收缩素、血管紧张素等也具有重要的神经内分泌功能，影响着正常与异常心理的发生发展过程。3.神经免疫学的研究 几乎所有的免疫细胞都发现神经递质和激素的受体。同样，大多数神经递质和激素的受体都已在免疫细胞上发展。心理因素和神经-内分泌-免疫系统有着很密切的关系。4.遗传学的研究 精神疾病属于多基因遗传病。目前常用的遗传学研究技术和方法包括：分子杂交、聚合酶链反应、基因组扫描、关联分析和连锁分析、基因芯片及动物模型等，可用于对阿尔茨海默病、精神分裂症、情感障碍和注意缺陷障碍等多种精神障碍的遗传基础的研究。5.脑影像技术用于进行脑定位、脑功能、脑代谢及某些精神异常机制研究的脑影像技术主要包括磁共振成像(MRI)、功能性磁共振成像(fMRI)、磁共振弥散张量成像(DTI)、磁共振波谱成像(MRS)、正电子发射断层摄影(PET)和单光子发射电子计算机断层扫描(SPECT)等。6.神经电生理及其他研究 神经电生理研究方法主要包括脑电图及相应的睡眠脑电图、脑地形图、诱发电位等，主要用于探索各种复杂的心理活动(如准备、期待、注意、动机及觉醒等)的神经电生理的基础。心理生物学研究的特点是采用严格的实验设计、客观的测量手段和可靠地数据统计，能准确地揭示心身之间的某些本质联系。另外由于技术的先进性，心理生物学的研究也更加具有前沿性。参考文献：1姜乾金.医学心理学M.人民卫生出版社，2012.2刘昌.生理心理学M.高等教育出版社，2012.3陈力.医学心理学M.北京大学医学出版社，2009.4李心天.医学心理学M.人民军医出版社，2009.10