稳定型心绞痛PPT优质课件.ppt

稳定型心稳定型心绞痛绞痛题题录录一、概述一、概述二、动脉粥样硬化二、动脉粥样硬化三、稳定型心绞痛三、稳定型心绞痛四、不稳定型心绞痛和非四、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死五、急性五、急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死六、冠状动脉疾病的其他表现形式六、冠状动脉疾病的其他表现形式 因因心心脏脏负负荷荷增增加加导导致致的的心心肌肌急急剧剧、短短暂暂的的缺缺血血与与缺缺氧氧，引引起起胸胸部部及及附附近近部部位位不不适适症症状，伴有心肌功能障碍的临床综合征。状，伴有心肌功能障碍的临床综合征。稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris定义定义 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 Stableanginapectoris心绞痛心绞痛1.疼痛：压榨性的疼痛：压榨性的2.部位：在胸骨后部位：在胸骨后3.持续数分钟不等持续数分钟不等4.4.缓解：休息、硝缓解：休息、硝酸甘油酸甘油5.5.诱发因素：劳累诱发因素：劳累 稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris发作特点发作特点1.在在1-3个月内疼痛性质个月内疼痛性质无变化无变化2.部位：无变化部位：无变化3.持续时间相近持续时间相近4.缓解：休息或用药缓解：休息或用药后在相同时间内缓解后在相同时间内缓解5.诱因及程度基本相同诱因及程度基本相同心绞痛发生的关键问题：心绞痛发生的关键问题：冠状动脉的供氧与心肌需氧不平衡冠状动脉的供氧与心肌需氧不平衡供氧供氧需氧需氧稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris发病机制发病机制影影响响心心肌肌供供氧氧量量和和需需氧氧量量的的各各种种因因素素冠状动脉的供氧不足冠状动脉的供氧不足1.冠状动脉狭窄或部分血管闭塞冠状动脉狭窄或部分血管闭塞稳定型心绞痛稳定型心绞痛 Stableanginapectoris发病机制发病机制冠状动脉的供氧不足冠状动脉的供氧不足2.冠状动脉痉挛：冠状动脉痉挛：吸烟吸烟神经调节异常神经调节异常交感神经兴奋交感神经兴奋体液调节异常体液调节异常Endothelin、TXA2稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris发病机制发病机制冠状动脉的供氧不足冠状动脉的供氧不足3.冠状动脉血流量下降：冠状动脉血流量下降：失血失血休克休克心动过速（舒张期缩短）心动过速（舒张期缩短）稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris发病机制发病机制冠状动脉的供氧不足冠状动脉的供氧不足4.血红蛋白携氧量下降：血红蛋白携氧量下降：严重贫血严重贫血CO中毒中毒等等稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris发病机制发病机制心肌氧耗量增加心肌氧耗量增加1.1.心肌氧储备量极其有限心肌氧储备量极其有限 静息状态下：心肌细胞摄取氧静息状态下：心肌细胞摄取氧65%-75%65%-75%氧耗量增加氧耗量增加:只能依靠冠脉血流量的提高只能依靠冠脉血流量的提高 2.2.冠脉循环储备能力很大冠脉循环储备能力很大 劳累或缺氧时冠脉血流量可增加劳累或缺氧时冠脉血流量可增加4-74-7倍倍稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris发病机制发病机制心肌氧耗量增加心肌氧耗量增加氧耗量增加的决定因素氧耗量增加的决定因素心肌收缩力心肌收缩力：收缩压增高：收缩压增高心肌张力心肌张力：心脏扩大、心室：心脏扩大、心室舒末压增高舒末压增高心率心率稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris发病机制发病机制为何心肌缺血缺氧为何心肌缺血缺氧胸痛？胸痛？心心肌肌缺缺血血缺缺氧氧局局部部代代谢谢产产物物(乳乳酸酸、丙丙酮酮酸酸、磷磷酸酸或或多多肽肽类类物物质质)心心脏脏神神经经传传入入纤纤维维1515胸胸交交感感神神经经节节大大脑脑产产生生疼疼痛痛疼疼痛痛反反映映在在与与自自主主神神经经进进入入水水平平相相同同脊脊髓髓段段的的脊脊神神经所分布的区域经所分布的区域胸骨后或其他部位疼痛胸骨后或其他部位疼痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris发病机制发病机制（一）冠状动脉病变：（一）冠状动脉病变：1 1支病变支病变 25%25%2 2支病变支病变 25%25%3 3支病变支病变 25%25%左主干病变左主干病变 5%-10%5%-10%无明显狭窄无明显狭窄 15%15%稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris病理与病理生理病理与病理生理增厚的内膜狭窄的管腔脂质沉积（二）缺血缺氧对能量代谢的影响（二）缺血缺氧对能量代谢的影响 有氧代谢有氧代谢 无氧代谢无氧代谢 酸性物质酸性物质 稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris病理与病理生理病理与病理生理（三）缺血缺氧对心肌舒缩功能的影响（三）缺血缺氧对心肌舒缩功能的影响 细胞钠离子内流细胞钠离子内流 细胞内钙离子从肌浆网释放细胞内钙离子从肌浆网释放 结果：心肌收缩舒张功能结果：心肌收缩舒张功能 稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris病理与病理生理病理与病理生理（四）缺血缺氧对心电生理改变的影响（四）缺血缺氧对心电生理改变的影响缺血缺氧缺血缺氧细胞膜静止期低极化细胞膜静止期低极化 激动时不完全除极激动时不完全除极损伤电流心电 图ST段偏移 稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris病理与病理生理病理与病理生理（五五）缺缺血血缺缺氧氧对对左左室室功功能能、血血流流动动力力学学的的影响影响 缺血缺氧缺血缺氧节段性室壁运动异常节段性室壁运动异常左室收缩舒张功能下降左室收缩舒张功能下降肺淤血肺淤血血流动力学不稳定血流动力学不稳定稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris病理与病理生理病理与病理生理（六）心肌顿抑与心肌冬眠（六）心肌顿抑与心肌冬眠 心肌顿抑心肌顿抑(Myocardial stunning):(Myocardial stunning):短暂缺血缺氧后恢复血流，尽管无心肌短暂缺血缺氧后恢复血流，尽管无心肌坏死，但出现功能异常，坏死，但出现功能异常，1-21-2周后可复原周后可复原 心肌冬眠心肌冬眠(Myocardial hibernation):(Myocardial hibernation):心肌长期慢性缺血后恢复血流，心肌舒心肌长期慢性缺血后恢复血流，心肌舒缩功能减低，需数周内逐渐恢复。缩功能减低，需数周内逐渐恢复。稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris病理与病理生理病理与病理生理稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris临床表现临床表现症症状状部位部位部位部位性质性质性质性质诱因诱因诱因诱因持续时间持续时间持续时间持续时间缓解方式缓解方式缓解方式缓解方式胸骨中段或上段后或心前区，胸骨中段或上段后或心前区，手掌大小范围，放射痛手掌大小范围，放射痛胸痛常为压迫、闷痛或紧缩胸痛常为压迫、闷痛或紧缩感，偶伴恐惧或濒死感觉感，偶伴恐惧或濒死感觉体力劳动或情绪激动，体力劳动或情绪激动，吸烟、寒冷等吸烟、寒冷等3-5min休息或药物休息或药物 心绞痛分级心绞痛分级(加拿大心脏协会，加拿大心脏协会，CCS)CCS)级：日常体力活动不受限。通常步行或上楼梯不引级：日常体力活动不受限。通常步行或上楼梯不引起发作，但剧烈活动可诱发。起发作，但剧烈活动可诱发。级：日常体力活动轻度受限。级：日常体力活动轻度受限。级：日常体力活动明显受限。级：日常体力活动明显受限。级：任何体力活动均可诱发，休息时可发生心绞痛。级：任何体力活动均可诱发，休息时可发生心绞痛。稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris临床表现临床表现稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris临床表现临床表现体体征征平时一般无特殊体征平时一般无特殊体征发作时有交感神经兴奋的表现发作时有交感神经兴奋的表现稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris实验室实验室实验室实验室及相关检查及相关检查及相关检查及相关检查-心电图心电图1静息心电图：静息心电图：正常占正常占50%最常见的为最常见的为ST-T改变改变左束支传导障碍左束支传导障碍心律失常心律失常稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris实验室及相关检查实验室及相关检查心电图心电图2胸痛时心电图：胸痛时心电图：胸痛时胸痛时ST段改变占段改变占95%T波的动态变化波的动态变化假性正常化假性正常化静息时发作时稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris实验室及相关检查实验室及相关检查心电图心电图3负荷心电图：负荷心电图：目的：目的：对疑诊对疑诊CAD者检查有无潜在者检查有无潜在心肌缺血心肌缺血指征：指征：疑诊疑诊CAD，危险因素患者的筛，危险因素患者的筛查，非梗死部位心肌缺血的监查，非梗死部位心肌缺血的监测，血运重建术前后评价测，血运重建术前后评价禁忌证：禁忌证：AMI、UAP、心力衰竭等、心力衰竭等阳性标准：阳性标准：ST段压低段压低0.1mV持续持续2min.平板负荷试验稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris实验室及相关检查实验室及相关检查心电图心电图4动态心电图（动态心电图（Holter）：）：3导联动态心电图导联动态心电图12导联动态心电图导联动态心电图目的：目的：监测心律失常监测心律失常监测监测ST段动态变化段动态变化发现无症状性心肌缺血发现无症状性心肌缺血稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris实验室及相关检查实验室及相关检查超声心动超声心动图图1静息静息超声心动超声心动图图心脏大小心脏大小室壁厚度室壁厚度室壁运动情况室壁运动情况收缩功能收缩功能稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris实验室及相关检查实验室及相关检查超声心动超声心动图图2负荷负荷超声心动超声心动超声心动超声心动图图分类：分类：运动负荷运动负荷超声心动超声心动超声心动超声心动图图药物负荷药物负荷超声心动超声心动超声心动超声心动图图心房调搏负荷试验心房调搏负荷试验评价：评价：心肌缺血范围与程度心肌缺血范围与程度室壁运动异常：运动减弱、运动室壁运动异常：运动减弱、运动消失、矛盾运动、室壁瘤消失、矛盾运动、室壁瘤稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris实验室及相关检查实验室及相关检查放射性核素检查放射性核素检查201TI-心肌显像心肌显像静息时静息时201TI显像灌注缺损显像灌注缺损-心肌心肌梗死梗死运动后显像灌注缺损运动后显像灌注缺损-冠状动脉冠状动脉缺血缺血放射性核素心室造影放射性核素心室造影正电子发射断层心肌显（正电子发射断层心肌显（PET）判断心肌血流灌注判断心肌血流灌注了解心肌代谢情况了解心肌代谢情况稳定型心绞痛稳定型心绞痛ECT表现表现稳定型心绞痛稳定型心绞痛PTCA前后前后ECT比较比较稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris实验室及相关检查实验室及相关检查心导管检查心导管检查心导管检查的价值：心导管检查的价值：心导管检查的价值：心导管检查的价值：了解心室腔大小、左室功能、了解心室腔大小、左室功能、了解心室腔大小、左室功能、了解心室腔大小、左室功能、冠状动脉情况冠状动脉情况冠状动脉情况冠状动脉情况冠状动脉造影：确诊冠心病冠状动脉造影：确诊冠心病冠状动脉造影：确诊冠心病冠状动脉造影：确诊冠心病冠状动脉狭窄程度冠状动脉狭窄程度冠状动脉狭窄程度冠状动脉狭窄程度 级：级：级：级：25%-49%25%-49%级：级：级：级：50%-74%50%-74%级：级：级：级：75%-99%75%-99%级：级：级：级：100%100%冠脉造影过程冠脉造影过程稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris实验室及相关检查实验室及相关检查血管内超声血管内超声血管内超声血管内超声与血管内多普勒血流速度检测与血管内多普勒血流速度检测与血管内多普勒血流速度检测与血管内多普勒血流速度检测血管内超声：血管内超声：血管内超声：血管内超声：管壁的病变管壁的病变管壁的病变管壁的病变斑块的性质斑块的性质斑块的性质斑块的性质血管内多普勒血流速度检测：血管内多普勒血流速度检测：血管内多普勒血流速度检测：血管内多普勒血流速度检测：冠状动脉血流储备冠状动脉血流储备冠状动脉血流储备冠状动脉血流储备 CAD诊断：新方法诊断：新方法A AB BA A血管内超声血管内超声(IVUS)(IVUS)测量测量显示，冠脉造影发现显示，冠脉造影发现的严重狭窄不是活动的严重狭窄不是活动病变病变B B稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris诊断诊断诊断诊断与与与与鉴别鉴别鉴别鉴别诊断诊断诊断诊断诊断诊断典型病例典型病例不典型病例不典型病例鉴别诊断鉴别诊断1.急性心肌梗死急性心肌梗死 2.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛3.其他原因的心源性其他原因的心源性胸痛胸痛4.消化系统疾病消化系统疾病5.胸壁疾病胸壁疾病6.心脏神经症心脏神经症 稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris治疗治疗发作时治疗发作时治疗休息休息药物（硝酸酯类）药物（硝酸酯类）稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris治疗治疗缓解期治疗缓解期治疗药物：药物：硝酸酯类硝酸酯类-受体阻滞剂受体阻滞剂*钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物抗血小板药物*调脂药物调脂药物*稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris治疗治疗介入治疗介入治疗PCI改善生活治疗改善生活治疗降低心血管事件降低心血管事件指征：对疑似冠心病未能确诊或指征：对疑似冠心病未能确诊或心绞痛；药物治疗疗效不佳心绞痛；药物治疗疗效不佳或有高危因素的疑似冠心病者，或有高危因素的疑似冠心病者，建议冠脉造影或必要的建议冠脉造影或必要的PCI治疗治疗稳定型心绞痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris治疗治疗外科手术治疗外科手术治疗CABG手术治疗适应证：手术治疗适应证：多支病变合并糖尿病多支病变合并糖尿病高危左主干病变高危左主干病变合并有室壁瘤需手术合并有室壁瘤需手术切除者切除者不适合做介入干预者不适合做介入干预者思考题思考题一例男性患者，一例男性患者，62岁，发作性胸痛岁，发作性胸痛2个月，每周个月，每周发作发作1次，每次均在早晨上班快步行走中发作，次，每次均在早晨上班快步行走中发作，持续约持续约3-4分钟，服硝酸甘油可缓解。既往有高血压、分钟，服硝酸甘油可缓解。既往有高血压、吸烟史。入院查静息心电图正常。吸烟史。入院查静息心电图正常。考虑：考虑：初步诊断？初步诊断？下一步首先应做何种检查？下一步首先应做何种检查？医生建议在发作时应快速跑步到达医院医生建议在发作时应快速跑步到达医院做有关检查，你认为如何？做有关检查，你认为如何？若药物治疗仍有多次发作，你应如何决策若药物治疗仍有多次发作，你应如何决策下一步措施？下一步措施？